sanitario regionale della Toscana
La legge n.28 del Riordino dell'assetto istituzionale e organizzativo del
Servizio Sanitario Regionale della Toscana, la cui approvazione è
avvenuta il 16 Marzo 2015 da parte del Consiglio Regionale, si inserisce
nell'iter normativo che regola il profilo evolutivo dell'organizzazione
della Sanità nella nostra Regione.
In risposta alle mutate variabili epidemiologiche, dell'incremento dei
costi nei processi di diagnosi e cura e della riduzione delle risorse messe
a disposizione delle Regioni da parte dello Stato, la riforma prevede una
revisione e un rafforzamento della programmazione di area vasta e la
concomitante riduzione del numero delle unità sanitarie locali (dalle
dodici attuali a un numero di tre - una per area vasta). La legge di
riforma, la cui entrata in vigore nella sua stesura definitiva è prevista per
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carico del bilancio regionale derivata in primis dalla consistente
riduzione del numero degli organi di vertice, e in seconda misura
dall'esito di ulteriori misure di intervento introdotte al fine di
perfezionare la razionalizzazione e garantire la qualità e l'efficienza
dell'offerta del servizio sanitario.
Tra i "Principi del riordino"14 però, la valorizzazione delle risorse umane,
della professionalità e delle competenze in ambito di medicina generale
e dei pediatri di libera scelta, l'eticità e la sobrietà nell'uso delle risorse e
la promozione dell'integrazione con operatori privati accreditati nelle
strategie del sistema sanitario risultano affiancate da obiettivi di
salvaguardia e ottimizzazione delle eccellenze presenti sul territorio e di
promozione di ricerca e innovazione. A tal riguardo se ne puntualizza in
dettaglio un indirizzo specifico all'art. 19 15 indicando il termine
massimo di sessanta giorni dall'entrata in vigore della legge come
termine ultimo per adottare tali iniziative. Lungi dal voler rappresentare
un conciso programma di riallocazione di risorse infatti, il decreto
assume invero la forma di un progetto gestionale a tutto tondo.
14. LR. 28/15 - Capo I - Art.2
Viene dimostrata altresì fedeltà ai principi e agli obiettivi che per prima
la legge 833 del 1978 aveva scelto come Manifesto nella realizzazione
del moderno Sistema Sanitario Nazionale:
- la Salute resta diritto del singolo cittadino e dovere della collettività16;
- le cure devono essere disposte secondo un principio di uguaglianza e
universalità, appropriate e personalizzate per le esigenze del singolo;
- deve essere garantita equità di accesso ai servizi e uniformità nei
livelli di assistenza.
In merito proprio a tale principio di tutela dell'universalità del servizio
offerto, ponendo attenzione a quelle aree disagiate rispetto agli standard
qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi dell'assistenza
ospedaliera e territoriale, nella stesura della legge ci si è anche premurati
di dar voce ad esempio ad UNCEM17 la quale ha ribadito la necessità
che nell'ambito della nuova riforma non si dia alcuna chance di un
possibile arretramento, in osservanza anche a quanto affermato nei Patti
Territoriali. Nella valutazione dell'allora ancora proposta di legge 396
infatti, l'UNCEM si era così espressa nel Febbraio 2015, tenendo a
16. Art. 32 della Costituzione Italiana
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precisare l'importanza di dover rafforzare la centralità della zona-
distretto quale luogo in cui organizzare la programmazione e la gestione
indicandoli quali strumenti concreti e puntuali per sottolineare la
governance territoriale. La nota infatti centra l'argomentazione secondo
cui in un contesto di un accentramento quale quello profilato, debba
diventare essenziale rafforzare il ruolo di programmazione delle
conferenze dei sindaci, al fine di garantire una omogeneità a livello
regionale ma che sia basata sulla stabilità dell'unità gestionale periferica
nucleare. Le Società della Salute, o le conferenze zonali dei sindaci
fungerebbero infatti da anello di congiunzione tra direzioni aziendali e
amministratori locali evitando in tale maniera che il dimensionamento
sulle aziende tarate sull'area vasta possa dimostrarsi infine come un
allontanamento delle decisioni aziendali dai veri bisogni emergenti a
livello territoriale. Rispondendo a tali evidenze dunque si è conferito
alla Conferenza Regionale dei Sindaci un ruolo partecipativo e
decisionale all'interno dell'equipe coinvolta sia nella fase transizionale
(che vedrà protagoniste le figure dei Commissari e di cui parleremo più
avanti, nel corso della descrizione del decreto), sia nella concreta
sensibili nel dar voce e diritto di partecipazione attiva a quelle realtà più
piccole, marginali e distanti che vedranno poi nella pratica il riscontro
della riforma stessa.
Il modello organizzativo del riordino prevede che alla fine si esiti in una
integrazione completa tra aziende unità sanitarie locali e aziende
ospedaliero-universitarie in un'unica azienda a livello di area vasta
permettendo di migliorare ulteriormente la qualità dei servizi, potenziare
didattica e ricerca e il governo complessivo del sistema, restando tale
obiettivo comunque subordinato alla modifica del quadro normativo
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1 GENNAIO 2016 ASSESSORATO – GIUNTA REGIONALE
DIRETTORE DELLA PROGRAMMAZIONE
NUCLEO TECNICO
COOMITATO OPERATIVO ( DG USL + DG AOU+ESTAR)
Assemblea
di dipartimento di DipartimentoCoordinatore Dipartimenti gestionali
aziendali
DIPARTIMENTI INTERAZIENDALI
COMITATO DEI DIPARTIMENTI INTERAZIENDALI
unità operative
Dipartimenti gestionali aziendali
coordinatori AFT
Dipartimento della Medicina generale
direttori di zona distretto
DIRETTORE USLToscana NORD OVEST ( Lucca, Massa Carrara, Versilia, Pisa, Livorno)
unità operative
dipartimenti gestionali aziendali
DIRETTORE AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA
Al fine di favorire tale fusione di organi amministrativi è prevista
l'istituzione, a partire dal 1 Gennaio 2016, di un direttore per la
programmazione di area vasta evitando duplicazioni, sprechi di risorse,
volumi di attività inadeguati e insufficiente utilizzo delle tecnologie: a
tale figura spetterà l'elaborazione della proposta di programmazione di
area vasta, d'intesa con l'azienda ospedaliero-universitaria e l'azienda
vasta e del rettore dell'università. Si individua il dipartimento
interaziendale di area vasta come strumento di programmazione
coordinata per promuovere qualità e appropriatezza delle cure,
omogeneità sul territorio ed efficienza delle attività. Si prevede altresì il
consolidamento del modello zonale-distrettuale dei servizi sanitari e
socio-sanitari tramite attribuzione di competenze gestionali alla zona-
distretto o società della salute (come sopra riportato in relazione alle
esigenze espresse dall'UNCEM, ma come anche già disposto dalla legge
regionale n.4018 del 2005 e della legge n.4119 dello stesso 2005) e
vengono inoltre stabilite linee di indirizzo al fine di ridefinire la
composizione e le funzioni della conferenza dei sindaci e delle
conferenze zonali. E' prevista l'istituzione presso ciascuna azienda unità
sanitaria locale del dipartimento della medicina generale e la
partecipazione della medicina generale nei dipartimenti interaziendali;
lo sviluppo di reti e percorsi clinico-assistenziali tramite la cooperazione
tra ASL e aziende ospedaliero-universitarie; la definizione e il rispetto di
specifici standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi entro
il 31 Dicembre 2016; la valorizzazione e la partecipazione del ruolo
18. Disciplina del servizio sanitario regionale
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direzionale, della professione infermieristica e tecnico-sanitaria, della
medicina generale, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti
ambulatoriali; coordinamento e riorganizzazione delle attività regionali
in materia di epidemiologia, qualità e sicurezza dei servizi sanitari,
formazione sanitaria e consulenza inerente organizzazione e
programmazione sanitaria, anche tramite l'eventuale costituzione di un
organismo regionale, e un riallineamento delle retribuzioni delle figure
direzionali del sistema sanitario e socio-sanitario regionale.
Il capo II della legge 28 descrive dettagliatamente - all'articolo 4, 5, 6, 7
e 8 - le figure e gli enti che assumeranno il ruolo di protagonisti nel
nuovo scenario organizzativo.
Il dato più eclatante, al punto da aver meritato già un nostro rapido
accenno all'introduzione di questo capitolo, è senza dubbio il passaggio
dalle 12 ASL alle 3 ASAV (Azienda Sanitaria dell'Area Vasta). Queste
nuove aziende, come espresso nell'articolo 8, saranno enti del servizio
sanitario regionale, dotate di personalità giuridica pubblica e di
autonomia imprenditoriale e risulteranno ordinate in:
fusione delle ASL di Firenze (ASL 10), Prato (ASL 4), Pistoia (ASL 3)
ed Empoli (ASL 11);
– Azienda unità sanitaria locale Toscana nord-ovest (istituita mediante la fusione delle ASL di Lucca (ASL 2), di Massa e Carrara
(ASL 1), di Viareggio (ASL 12), di Pisa (ASL 5) e di Livorno (ASL 6);
– Azienda unità sanitaria locale Toscana sud-est (istituita mediante la fusione delle ASL di Siena (ASL 7), Arezzo (ASL 8) e Grosseto (ASL
9).
Le Aziende unità sanitarie locali sono organizzate in dipartimenti
tecnico-scientifici, istituiti in riferimento almeno ad ambito di territorio,
prevenzione, salute mentale e dipendenze, riabilitazione e medicina
generale. Questi dipartimenti forniscono elementi conoscitivi necessari
alla programmazione e al controllo delle attività e dei risultati ottenuti;
promuovono la formazione multidisciplinare dei professionisti ed
elaborano attività di ricerca e sviluppo anche in collaborazione con
università e altre istituzioni; svolgono funzioni attinenti alle cure
primarie e all'integrazione socio-sanitaria articolandosi a livello della
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territorio. I dipartimenti rappresentano i mezzi tramite i quali la zona
distretto assicura una organizzazione strutturata, ordinata e completa
delle attività residenziali, semiresidenziali e domiciliari, così da poter
fornire una continuità assistenziale tra ospedale e territorio e poter
erogare le prestazioni richieste.
La pianificazione territoriale prevede dunque la presenza di moduli
amministrativi macroscopici identificati nelle aree vaste i cui piani
operativi, di concerto con quelli delle aziende sanitarie che ne fanno
parte, saranno volti alla tutela della omogeneità.
Presso ciascuna di tali circoscrizioni, la gestione verrà affidata ad un
direttore per la programmazione di area vasta, nominato dal presidente
della Giunta regionale20 con varie funzioni: elaborare la proposta di
programmazione di area vasta (previo parere della conferenza dei
sindaci di area vasta e del rettore dell'università); verificare l'attuazione
della programmazione nei piani operativi dell'azienda ospedaliero-
universitaria e dell'ASL; monitorare le iniziative intraprese (nel rispetto
dell'autonomia gestionale aziendale) e predisporre per la Regione una
20. Tale nomina verrà assegnata scegliendo tra i soggetti in possesso di requisiti normati nel D.L.
proposta di attribuzione delle risorse necessarie. Ad adiuvare il direttore
nell’elaborazione della proposta di programmazione di area vasta verrà costituito un comitato operativo composto dai direttori generali delle
aziende sanitarie afferenti all'area vasta e dal direttore generale
dell'ESTAR21; per la gestione delle altre attività invece (supporto alla
programmazione, attività di verifica e monitoraggio e attività tecnica-
amministrativa) il direttore potrà avvalersi di un nucleo tecnico
costituito da personale derivato dalle aziende sanitarie e dal servizio
sanitario regionale.
Presso ogni azienda unità sanitaria locale vengono poi ad essere
costituiti dei dipartimenti a carattere gestionale e in particolare un
Dipartimento delle professioni infermieristiche e ostetriche e un
Dipartimento delle professioni tecnico-sanitarie, riabilitative e della
prevenzione.
Lo strumento organizzativo di riferimento per la programmazione di
area vasta è invece il dipartimento interaziendale di area vasta: tale
importante organo analizza e valuta i modelli organizzativi in corso, i
livelli di attività e il loro rendimento, formula e propone una
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programmazione attenta a tutti gli aspetti di qualità, efficacia ed
efficienza della rete della prevenzione, dell'assistenza territoriale e
ospedaliera dell'area vasta. La gerarchia di tale ente prevede:
- una assemblea, composta da uno o più direttori per ciascuna
professione sanitaria del dipartimento, uno o più rappresentanti della
medicina generale, da un responsabile per la didattica e dai responsabili
di ciascuna unità operativa;
- un coordinatore del dipartimento, nominato dal direttore per la
programmazione di area vasta, il quale coordina le attività
dell'assemblea e rimane in carica per un anno, con incarico rinnovabile
fino a un massimo di tre anni.
Sebbene resti in vigore l'operatività delle reti cliniche come quella
materno-infantile, delle reti tempo-dipendenti come la rete trauma, la
rete infarto e la rete ictus e dei coordinamenti tecnico-professionali nelle
aree vaste come neurologia e anestesia e rianimazione, verranno
individuati come livello minimo i seguenti dipartimenti interaziendali:
– dipartimento interaziendale di area vasta di chirurgia generale e d'urgenza
– dipartimento interaziendale di area vasta delle specialità chirurgiche
– dipartimento interaziendale di area vasta di medicina diagnostica per immagini
– dipartimento interaziendale di area vasta di medicina diagnostica di laboratorio
– dipartimento interaziendale di area vasta per la prevenzione, diagnosi e cura delle malattie cardiovascolari
– dipartimento interaziendale di area vasta delle specialità mediche – dipartimento interaziendale di area vasta per la prevenzione, diagnosi e cura delle malattie neurologiche
– dipartimento interaziendale di area vasta per intensità di cura ospedaliera;
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diagnosi e cura delle malattie oncologiche
– dipartimento interaziendale di area vasta materno infantile e della salute in età evolutiva.
Il direttore per la programmazione di area vasta costituisce poi il
comitato dei dipartimenti interaziendali che è composto dai direttori
generali dell'azienda unità sanitaria locale e dall'azienda ospedaliera-
universitaria, dai coordinatori dei dipartimenti interaziendali, dai
direttori di zona-distretto/ società della salute delle ASL, un
rappresentante per ogni dipartimento universitario medico, il direttore
del dipartimento aziendale della medicina generale e un direttore delle
professioni infermieristiche e delle professioni tecnico- sanitarie. Tale
comitato è predisposto alla formulazione di linee di indirizzo per la
programmazione annuale di area vasta con particolare riferimento alla
integrazione delle attività socio-sanitarie, ospedaliere, formative, di
didattica e di ricerca.
La riforma mantiene tuttavia invariato il ruolo della zona-distretto come
delle comunità oltre che di organizzazione ed erogazione effettiva dei
servizi inerenti le reti territoriali sanitarie, socio-sanitarie e sociali
integrate. L'integrazione socio-sanitaria a livello locale è realizzata
tramite le Società della Salute22. La zona-distretto o la società della
salute costituiscono il livello unitario dell'organizzazione delle funzioni
direzionali, interprofessionali e tecnico-amministrative riferite alle reti
territoriali sanitarie, socio-sanitarie e sociali integrate23. A questo livello
si realizza quindi la vera interfaccia con i bisogni di salute della
popolazione:
- l'allocazione delle risorse e il monitoraggio diretto dei risultati
operativi;
- l'organizzazione dei percorsi assistenziali delle cronicità;
- gestione della continuità assistenziale tra ospedale e territorio e dell'integrazione socio-sanitaria;
- gestione del sistema dei presidi sanitari, delle attività, dei servizi e degli interventi di sanità territoriale;
22. Ai sensi degli articoli 71 bis e seguenti della L.R. 40/2005, ovvero mediante la stipulazione
della convenzione socio-sanitaria di cui trattato all'art. 70Bis della L.R. 40/2005
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- definizione degli obiettivi di spesa a livello territoriale e ospedaliero nell'ambito della direzione aziendale in area vasta;
- partecipazione alla definizione delle relazioni tra i dipartimenti aziendali e le articolazioni zonali.
Anche a questo livello la coordinazione delle attività è affidata alla
figura di un direttore del distretto o responsabile di zona. Come sopra
riportato la zona distretto si serve degli enti dei dipartimenti per poter
garantire un servizio di continuità tra l'ospedale e il territorio e di
erogare prestazioni necessarie ai bisogni di cronicità, fragilità e
complessità. In particolare tramite il dipartimento relativo al territorio
vengono assicurati servizi assistenziali delle cure primarie organizzando
forme di aggregazione dei medici di medicina generale e dei pediatri di
libera scelta; la formazione di team multidisciplinari per le cure primarie;
il sistema dei presidi territoriali e delle case della salute.
Sull'impronta della precedente strutturazione di Governance
istituzionale la L.R. 28/2015 mantiene una linea multilivello i cui due
organi basilari risultano nella Conferenza regionale dei sindaci e nelle
La conferenza regionale dei sindaci è un organo attraverso il quale i
primi cittadini partecipano alla definizione delle politiche regionali in
materia sanitaria e sociale e al coordinamento di programmazione a
livello regionale e locale. A tale conferenza partecipano i presidenti delle
conferenze zonali, ovvero delle società della salute, il direttore generale
della azienda unità sanitaria locale e il direttore per la programmazione
di area vasta; il tutto è presieduto da un presidente scelto tra i presidenti
delle conferenze zonali. Le funzioni dell'assemblea sono disciplinate
negli art. 11 e 12 della L.R. 40/2005 e la proposta di legge 396 si
occuperà, secondo quanto puntualizzato nell'art.18, di definirne in
dettaglio i nuovi caratteri e le nuove attività pur mantenendone il
carattere di funzione di raccordo tra la dimensione aziendale e la
dimensione locale delle zone-distretto: nello specifico la conferenza si
occuperà di emanare indirizzi per l'elaborazione del piano attuativo
locale, di approvare il suddetto, di esprimere valutazioni sugli atti di
bilancio dell'azienda unità sanitaria locale e approvare il piano integrato
di salute, nonché di esprimere valutazioni in merito al direttore generale
e di eventualmente proporne la revoca al Presidente della Giunta24.
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La conferenza zonale integrata invece risulta composta da tutti i sindaci
dei comuni afferenti allo stesso ambito zonale, ovvero dai presidenti
delle unioni comunali e dal direttore generale dell'azienda unità sanitaria
locale. Tale ente si occupa di esercitare le funzioni di indirizzo degli
obiettivi sanitari, socio-sanitari e sociali integrati a livello locale in
accordo con la programmazione aziendale di area vasta: nel dettaglio si
occupa di elaborare atti di programmazione per la salute a livello locale
coordinando gli strumenti della programmazione operativa a livello
zonale; esprime l'intesa necessaria per la nomina del direttore di zona e
attiva strumenti per il governo amministrativo, professionale e
gestionale dell'integrazione socio-sanitaria.
Nell'enucleazione della strutturazione e delle funzioni di tali enti, si è
cercato sostegno nel lavoro svolto da ANCI25 Toscana, la quale nel
CdAL26 del 20 febbraio 2015 ha proposto uno dei possibili assetti di
governance utili a ricomporre per ciascuna area vasta le responsabilità di
governo relative all'azienda USL e all'azienda ospedaliera-universitaria.
dell'art. 37, comma 2, lettera a) della L.R. 40/2005 e ai sensi dell'art.39, comma 8, della L.R. 40/2005 rispettivamente.
25. Associazione Nazionale Comuni Italiani
L'ipotesi di gestione prevista si esprime nel Comitato di Area Vasta27
composto dall'assessore regionale competente, dal presidente della
conferenza aziendale e da due tra i presidenti delle conferenze zonali,
dal rettore, direttore di area vasta, direttore dell'azienda USL, dal
direttore dell'azienda ospedaliera e dal direttore dell'ESTAR. Tale
comitato avrebbe la funzione di coordinare le relazioni tra i comuni, le
università e le aziende sanitarie afferenti alla stessa area vasta al fine di
esprimere indirizzi e valutazioni circa le azioni di competenza
interaziendale. Concorrerebbe altresì all'elaborazione del piano di area
vasta, ad esaminare la proposta di allocazione delle risorse e ad
esprimere pareri riguardo il piano di area vasta, i piani attuativi delle
aziende ospedaliero-universitarie e sulle convenzioni e sugli atti di
concertazione interaziendale.
La riforma complessiva sarà convertita in legge regionale alla fine di un
processo articolato di analisi organizzativa, informazione, confronto e
partecipazione nel tempo utile per l'avvio del nuovo assetto
27. Art.7 quater – Emendamenti alla proposta di Legge n. 396. CdAL 20 febbraio 2015- Anci
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organizzativo con il 1 Gennaio 2016. L'impegno sarebbe stato quello di
avere entro il 30 Settembre 2015 una proposta di legge che disciplinasse
in maniera dettagliata il nuovo assetto istituzionale ed organizzativo del
servizio sanitario regionale, in riferimento a tutti gli istituti, enti e
aziende del servizio sanitario regionale, nonché degli istituti di ricovero
e cura a carattere scientifico e alla direzione regionale competente in
materia di diritto alla salute28, sebbene ad oggi tale decreto non risulti
non ancora stato emanato.
Trattandosi tuttavia di un processo graduale sono stati previsti dei
periodi di transizione al fine di favorire la conversione dei poteri e la
metamorfosi delle strutture amministrative: i componenti degli organi
del Consiglio sanitario regionale ad esempio, resteranno in carica sino al
90° giorno successivo all'entrata in vigore di suddetta legge. L'intero
Capo IV29 della riforma presentata in Consiglio regionale espone un
attento piano contenente le norme transitorie necessarie a garantire
un'efficace transizione.
28. L.R. 28/2015 – Art.18 – Comma2
A partire dal 1 Maggio 2015 si è disposta la decadenza dei comitati di
area vasta e la nomina di Commissari di area vasta: questa figura,
nominata dal Presidente della Giunta regionale30 è preposta ad elaborare
un piano annuale di area vasta, ad istituire in via sperimentale i
30. La nomina è subordinata al possesso dei requisiti di cui all'articolo 3 bis, comma 3, del D.L
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dipartimenti interaziendali e a nominarne i coordinatori. Nell'ambito
delle sue funzioni il Commissario si avvale di un nucleo tecnico con