Letteratura
L’efficacia clinica della terapia comportamentale e farmacologica, singolarmente e combinate, per la cefalea tensiva, è stata oggetto di studio da parte di Holroyd et al.. 203 adulti (età media 37 anni; 76% donne; 24% uomini) con diagnosi di cefalea tensiva cronica (media di 26 cefalee al mese) sono stati assegnati casualmente a quattro condizioni sperimentali: il primo gruppo (n = 53) ha ricevuto un trattamento farmacologico con antidepressivi triciclici; il secondo gruppo (n = 48) è stato trattato con placebo; il terzo gruppo (n = 49) ha partecipato a una terapia per il controllo dello stress (rilassamento e apprendimento di strategie di coping cognitivo - tre sessioni e due contatti telefonici) oltre a ricevere un trattamento con placebo; il quarto gruppo (n =53) ha partecipato alla terapia per il controllo dello stress oltre a ricevere una terapia farmacologica in associazione. Sono stati rilevati i parametri relativi all’intensità del dolore, alla frequenza delle cefalee, all’uso di analgesici e alla disabilità indotta dal mal di testa (Diario e “Headache disability Inventory Scores”). Sia la terapia con triciclici che la terapia di gestione dello stress riducono l’attività della sintomatologia cefalalgica, il ricorso ai farmaci analgesici e la disabilità cefalea correlata; in maniera significativamente maggiore rispetto ai soggetti trattati con placebo; Ciò nonostante, il trattamento farmacologico mostra la sua efficacia più rapidamente. La terapia combinata ha prodotto delle riduzioni significativamente maggiori rispetto alle singole terapie nei punteggi che valutano intensità e frequenza del dolore cefalalgico. Tutte le condizioni di trattamento, ad esclusione del placebo, conducono agli stessi risultati per quanto riguarda la disabilità e l’assunzione di analgesici (Holroyd, et al., 2001).
Lo studio di Ochs et al, vuole indagare il ruolo dei fattori familiari nel successo della terapia della cefalea in età pediatrica, proponendo un trattamento che include l’ipnoterapia e la consultazione sistemico-familiare. Sono stati reclutati 12 pazienti ambulatoriali di età compresa fra i 9 e i 15 anni (bilanciamento per il sesso) con diagnosi di cefalea. La sintomatologia globale è stata valutata attraverso una scala di valutazione numerica, al primo incontro e a 9 mesi di distanza. L’analisi del contenuto degli incontri ha permesso la valutazione dei pattern interattivi familiari associati alla presentazione dei sintomi cefalalgici. I risultati evidenziano una correlazione tra i cambiamenti avvenuti nella
110 sintomatologia globale e nell’interazione familiare: quando i pazienti non riportano un miglioramento nella sintomatologia tra base-line e follow-up, anche i pattern interattivi familiari rimangono invariati; quando invece i pazienti evidenziano un miglioramento nella sintomatologia avvenuto tra base-line e follow-up, anche l’interazione familiare associata ai sintomi è più positiva. Secondo gli autori, quindi, è consigliabile valutare la possibilità di trattare l’intera famiglia quando i pattern interattivi sono molto rigidi (Ochs, et al., 2002). Zsombok et al. hanno condotto uno studio per valutare l’efficacia del training autogeno applicato all’interno di una terapia cognitiva e simbolica. 25 donne con emicrania, cefalea tensiva o cefalea mista hanno partecipato a questo studio della durata di 8 mesi. Tramite un diario, sono state misurate la frequenza delle cefalee, l’assunzione di analgesici, antiemicranici ed ansiolitici. Durante i primi quattro mesi (fase di osservazione) i pazienti hanno preso familiarità con l’utilizzo del diario, e nei secondi quattro mesi hanno partecipato al training autogeno. I risultati ricavati durante il secondo, terzo e quarto mese sono stati utilizzati come base-line. Il confronto tra i risultati dei primi quattro mesi e quelli dei mesi successivi mostra una riduzione nella frequenza delle cefalee e nell’assunzione di farmaci (Zsombok, Juhasz, Gonda, Vitrai, & Bagdy, 2005).
Lo studio di John e colleghi ha avuto come obiettivo quello di studiare l’efficacia di un trattamento olistico di yoga in soggetti emicranici. 72 soggetti emicranici (senza aura) sono stati assegnati casualmente a due gruppi: il primo è stato sottoposto al trattamento yoga per tre mesi e il secondo ha condotto pratiche di cura autogestita per lo stesso periodo di tempo. Dopo un aggiustamento dei valori della base-line, gli autori hanno rilevato che, a seguito del trattamento yoga, i soggetti sperimentali hanno ottenuto punteggi significativamente inferiori rispetto al gruppo di cura autogestita nei seguenti domini: intensità e frequenza della cefalea (diario della cefalea); dolore (“McGill pain Questionnaire”: “total pain rating index”; “affective pain ratin index”); ansia e depressione (“Hospital Anxiety Depression Scale”); uso di farmaci sintomatici (John, Sharma, Sharma, & Kankane, 2007).
Lo studio di Wachholtz e Parqament esamina due questioni: l’efficacia della “Spiritual Meditation” nel migliorare la tolleranza del dolore e nel ridurre i sintomi correlati all’emicrania rispetto a quella della “Secular meditation” e del rilassamento; l’efficacia sulla salute mentale fisica e spirituale della “Spiritual Meditation” rispetto alla “Secular Meditation” e al rilassamento. Agli 83 principianti alla meditazione sono state insegnate la “Spiritual Meditation”, l’”Internally Focused Secular Meditation”, la “Externally Focused Secular Meditation” o il rilassamento muscolare. I partecipanti hanno praticato la tecnica appresa per 20 minuti al giorno per un mese. Sono state valutate alla base-line e al follow-
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111 up: la tolleranza al dolore (“Cold Pressor Task”); la frequenza dei mal di testa; variabili relative alla salute mentale e spirituale. Rispetto agli altri tre gruppi, i soggetti che hanno praticato la “Spiritual Meditation” hanno ottenuto una maggiore riduzione nella frequenza delle emicranie, nell’ansia e negli affetti negativi, così come un miglioramento nella tolleranza del dolore, nell’autoefficacia legata al mal di testa e nel benessere esistenziale (Wachholtz & Parqament, 2008).
Gunreben-Stempfle e colleghi avevano come obiettivo quello di valutare l’efficacia di un trattamento multidisciplinare intensivo di 96 ore. Il campione era composto da 42 soggetti con cefalea frequente (20 ± 9 attacchi giorno/mese). Tali soggetti sono stati trattati con un programma intensivo multidisciplinare di 96 ore. Al follow-up (dopo 22 settimane dalla fine del trattamento) si evidenzia una riduzione significativa nei giorni con emicrania, nei giorni con cefalea tensiva, nella frequenza degli attacchi emicranici e nei punteggi relativi alla depressione. I risultati sono stati confrontati con quelli di studi precedenti riguardanti sia lo stesso trattamento della durata di 20 ore, sia le cure di routine. Rispetto al programma di 20 ore, quello di 96 ha mostrato effetti significativamente migliori nella riduzione dei giorni di emicrania e nei punteggi della depressione. I tassi di risposta positiva al trattamento (miglioramento dei parametri ≥ del 50%) nel programma di 96 ore sono significativamente maggiori rispetto al programma non intensivo e alle cure di routine. Il programma intensivo ha determinato buoni risultati nella riduzione della sintomatologia emicranica; a differenza del programma non intensivo che ha prodotto risultati trascurabili (Gunreben-Stempfle, et al., 2009).
In uno studio iraniano del 2012 è stata esaminata l’efficacia dell’”Acceptance and Commitment Additive Therapy” (ACAT) nel ridurre la nocicezione, la disabilità e il distress associati alle cefalee croniche. 80 donne che hanno richiesto cure ambulatoriali presso una clinica pubblica per le cefalee sono state intervistate e dopo aver implementato criteri di inclusione/esclusione, ne sono state selezionate 30. Metà (n =15) sono state inserite nel gruppo sperimentale; 4 di loro non hanno portato a termine le sessioni di trattamento, venendo quindi escluse dai risultati. I soggetti assegnati al gruppo sperimentale hanno ricevuto il trattamento medico di routine ed hanno partecipato ad 8 sessioni di ACAT. Le altre 15 sono state inserite nel gruppo di controllo, che ha ricevuto unicamente il trattamento medico di routine. A tutte le donne che hanno partecipato allo studio, sono stati somministrati: la forma breve del questionario sul dolore di McGill, la “Migraine Disability Assessment Scale” e la scala dell’ansia di tratto della STAI. Da questi test è stato possibile operazionalizzare le tre dimensioni che sono oggetto dello studio: nocicezione, disabilità e
112 distress. L’analisi dei dati mostra che nel gruppo sperimentale, la disabilità e il distress si sono ridotti in maniera significativa, rispetto ai controlli; non ci sono differenze significative nei due gruppi per quanto concerne la nocicezione (Mo'tamedi, Rezaiemaram, & Tavallaie, 2012).
Wallasch et al. hanno valutato l’efficacia di un trattamento multidisciplinare per le cefalee. I soggetti sottoposti al trattamento sono stati 201: 63 con emicrania; 11 con cefalea tensiva; 59 con emicrania e cefalea tensiva; 68 con cefalea da abuso di farmaci. Sono state valutate le caratteristiche della cefalea, l’assunzione di farmaci, la disabilità cefalea correlata (“Migraine Disability Assessment”); la salute (sondaggio); ansia e depressione (“Hospital Anxiety and Depression Scale”). I risultati mostrano una riduzione di almeno il 50% nella frequenza mensile della cefalea nel 62,7% dei casi. La frequenza media della cefalea si è ridotta da 14,4 ± 8,2 giorni/mese a 7,6 ± 8,3 giorni/mese. La disabilità legata alla cefalea, le assenze scolastiche/lavorative, ansia, depressione, e l’assunzione di farmaci si sono ridotte in maniera significativa dopo il trattamento. I fattori che predicono un buon esito del trattamento sono: la giovane età; ridotto assenteismo da scuola/lavoro; la familiarità con la terapia di rilassamento muscolare progressivo già alla base-line (Wallasch, Angeli, & Kroop, 2012).
Uno studio prospettico del 2012 ha investigato l’efficacia di un programma per la cura della cefalea di tipo multidisciplinare e modulare. All’esperimento hanno partecipato 204 soggetti con cefalea frequente (63 con emicrania; 11 con cefalea tensiva; 59 con emicrania e cefalea tensiva; 68 con cefalea da abuso di farmaci; 3 con altre cefalee primarie). Le misurazioni sono state effettuate prima del trattamento (T0) e dopo 6 (T1) e 12 (T2) mesi dal termine del trattamento. E’ stata valutata la frequenza della cefalea e sono stati somminstrati il “Migraine Disability Assessment” (MIDAS) e l’“Hospital Anxiety and Depression Scale” (HADS). Un diario standardizzato è stato utilizzato per monitorare l’assunzione di farmaci e l’andamento della cefalea. Dai risultati si evince che: la frequenza della cefalea risulta ridotta mediamente di 5,5 ± 8,5 giorni/mese al T1 e di 6,9 ± 8,3 giorni/mese al T2. I punteggi medi al MIDAS, da 53,0 ± 60,8, si sono ridotti a 37,0 ± 52,4 al T1 e a 34,4 ± 53,2 al T2. Alla base-line, il 44% e il 16,7% dei pazienti mostravano un punteggio elevato all’HADS, rispettivamente per l’ansia e per la depressione; alla fine del trattamento c’è stata una riduzione significativa nei punteggi di entrambe le scale. L’assunzione dei farmaci sintomatici, da 10,3 ± 7,3 giorni/mese, si è ridotta a 4,7 ± 4,1 giorni/mese a T1 e a 3,8 ± 3.5 giorni/mese a T2 (Wallasch, T.M.; Kroop, P., 2012).
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113 Lo studio di Koenig et al. ha avuto come scopo quello di valutare l’efficacia di specifiche tecniche di musicoterapia nel trattamento di adolescenti con cefalea primaria (cefalea tensiva ed emicrania). E’ stato condotto uno studio prospettivo, randomizzato tra un gruppo sperimentale, che ha ricevuto il trattamento di musicoterapia, e un gruppo trattato con placebo (programma pedagogico ritmico). 8 settimane prima del trattamento sono state valutate frequenza e intensità della cefalea. I soggetti sottoposti a musicoterapia erano 40 e quelli trattati con il placebo 38. I trattamenti sono stati somministrati con stessa frequenza e durata dallo stesso gruppo di terapisti. La valutazione della frequenza e dell’intensità della cefalea sono state valutate sia dopo 8 settimane che dopo 6 mesi dalla fine trattamento con lo scopo di comprendere l’efficacia della musicoterapia. Dal confronto fra i due gruppi non emergono differenze significative nella riduzione di intensità e frequenza della cefalea. Entrambi i gruppi mostrano una moderata riduzione nella frequenza media della cefalea post-trattamento di circa il 20%. I risultati si mantengono al follow-up (Koenig, et al., 2013). Lo studio di Day et al. ha avuto come scopo quello di studiare la fattibilità, la tollerabilità, e l’accettabilità della terapia cognitiva basata sulla “Mindfulness” (Mindfulness-Based Cognitive Therapy - MBCT) rispetto ad una condizione di non trattamento. Gli autori ipotizzano che tale trattamento possa determinare un miglioramento innanzitutto nel dolore dato dalla cefalea e secondariamente nelle variabili cognitive. È stato condotto un trial controllato randomizzato su 36 soggetti sperimentali e 24 controlli che rientrano nella condizione di non trattamento; il quale sarà applicato al termine dello studio. I risultati hanno evidenziato che per i partecipanti la MBCT è fattibile, tollerabile ed accettabile. I soggetti sperimentali, rispetto ai controlli, hanno riportato un miglioramento significativamente maggiore nell’autoefficacia e nell’accettazione del dolore. Rispetto ai soggetti non trattati, quelli sottoposti a MBCT hanno mostrato un notevole miglioramento nell’interferenza del dolore e nella catastrofizzazione relativa al dolore (Day, et al., 2014). Zheng e collaboratori hanno valutato l’efficacia del “Chronic Pain Rehabilitation Program” (CPRP), un trattamento intensivo creato per la riabilitazione del dolore cronico. 123 pazienti cefalalgici, (76,4% donne) con età compresa fra 21 e 85 anni, sono stati sottoposti al CPRP. Fra base-line e follow-up i punteggi medi per l’intensità del dolore si sono ridotti da 6,4/10 a 3,4/10; la moderata disabilità (“Pain Disability Index”) rilevata al T0 si è normalizzata al T1. Fra la base-line e il follow-up, i punteggi medi della depressione (“Depression Anxiety Stress-Scale”) sono migliorati, variando da un livello moderato ad uno normale. Anche nell’ansia (“Depression Anxiety Stress-scale”) ci sono stati miglioramenti, con i punteggi
114 medi che sono variati da un livello grave a uno lieve (Zheng, Tapper, Covington, Metthews, & Scheman, 2014).
Lo studio di Wells aveva come scopo la valutazione della fattibilità, della sicurezza e degli effetti di un corso di “Mindfulness-Based Stress Reduction” (MBSR) della durata di 8 settimana, in adulti con emicrania. Il campione era composto da 19 emicranici episodici, assegnati in maniera casuale al gruppo sperimentale, che ha seguito il corso (n =10), e al gruppo di controllo che ha ricevuto cure di routine (n =9). La MBSR si è rivelata sicura; non ci sono stati eventi avversi. Nessuno dei partecipanti ha abbandonato il trattamento e c’è stata un’eccellente aderenza (meditazione media giornaliera: 34 ± 11 minuti). Non sono state rilevate differenze significative fra i gruppi, ciò nonostante autoefficacia, frequenza, durata e gravità della cefalea hanno subito modificazioni maggiori nel gruppo trattato (Wells, et al., 2014).
Uno studio del 2014 si è occupato di valutare e paragonare l’efficacia della terapia comportamentale con Neurofeedback (NFB) alla Stimolazione Elettrica Nervosa Transcutanea (TENS) nel trattamento delle cefalee primarie. Lo studio è stato svolto a Teheran (Iran) ed ha coinvolto 45 soggetti che hanno avuto accesso alle cure primarie per la loro cefalea. Questi soggetti sono stati assegnati a tre gruppi: il gruppo NFB è stato sottoposto, nel periodo fra pre-test e post-test, a 15 sessioni di trattamento della durata di 30 minuti ciascuna, per 3 volte a settimana; il gruppo TENS è stato sottoposto, fra pre-test e post-test, a 15 sessioni di trattamento quotidiano per 20 minuti ciascuno; il gruppo di controllo non ha ricevuto alcun trattamento. Tutti e tre i gruppi hanno compilato il “Blanchard headache diary” da una settimana prima del trattamento (pre-test) a una settimana dopo il trattamento (post-test). Entrambi i trattamenti (TENS ed NFB) hanno ridotto in maniera significativa la frequenza, la gravità e la durata della cefalea fra baseline e follow-up. Ci sono stati miglioramenti significativamente maggiori per le stesse variabili, nei gruppi sperimentali (TENS e NFB) rispetto al gruppo che non ha ricevuto il trattamento. Paragonando TENS e NFB si è visto che il Neurofeedback è risultato più efficace nel ridurre frequenza e gravità del mal di testa (Moshkani Farahani, Tavallaie, Ahmadi, & Fathi Ashtiani, 2014).
Lo studio di Law et al. è stato quello di valutare la fattibilità e l’efficacia di una Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) on-line, per adolescenti con cefalea cronica. Gli adolescenti idonei per la sperimentazione dovevano essere nuovi pazienti di una clinica specialistica, avere un’età compresa fra gli 11 e i 17 anni e avere una diagnosi di cefalea ricorrente da almeno 3 mesi. Il campione era composto da 83 ragazzi; la suddivisione ha
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115 previsto due gruppi, uno composto da 44 soggetti che avrebbero seguito un trattamento specialistico per la cefalea, coadiuvato dalla CBT on-line; l’altro gruppo era formato da 39 soggetti che hanno ricevuto solamente il trattamento specialistico. Come misura dell’out- come è stata presa in considerazione la frequenza della cefalea. Giovani e genitori del gruppo CBT hanno mostrato alti livelli di impegno verso il trattamento on-line e si sono ritenuti soddisfatti. In entrambe le condizioni, gli adolescenti hanno riportato una riduzione statisticamente significativa nella frequenza della cefalea tra base-line e post-trattamento; non ci sono state differenze statisticamente significative fra i due gruppi nella riduzione della stessa (Law, Beals-Erickson, Noel, Claar, & Palermo, 2015).
Il campione dello studio di Martin et al. era formato da 66 partecipanti (49 femmine; 17 maschi) affetti da emicrania o cefalea tensiva, entrambi con depressione in comorbidità. Tali soggetti sono stati assegnati a due gruppi: il primo riceveva cure di routine; il secondo riceveva cure di routine in associazione alla Terapia Cognitiva-Comportamentale (CBT). La CBT prevedeva 12 incontri settimanali di 50 minuti. I partecipanti trattati con CBT riportano miglioramenti significativamente maggiori rispetto al gruppo che ha ricevuto solo cure di routine nei seguenti parametri: mal di testa; depressione; ansia; qualità della vita. I miglioramenti si sono mantenuti anche a 4 mesi di distanza dalla fine della terapia (Martin, et al., 2015).
Lo scopo dello studio di Christiansen e colleghi è stato quello di valutare l’efficacia clinica della Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT) in un gruppo di pazienti ambulatoriali. Tutti i partecipanti (n = 87) erano cefalalgici (emicrania e/o cefalea tensiva). Per 10 settimane hanno ricevuto cure farmacologiche di routine e successivamente un trattamento CBT composto da 13 sedute individuali e 12 sessioni di gruppo che consistevano in: psico- educazione; rilassamento muscolare progressivo; apprendimento di strategie di coping per il dolore e lo stress; addestramento alla definizione di obiettivi. Dopo 3 mesi e dopo 6 mesi dal termine del trattamento sono state attuate singole sessioni di gruppo con lo scopo di stimolare il mantenimento degli obiettivi che i partecipanti si erano posti. Sono state registrate misure di follow-up dopo 12 mesi dal termine del trattamento. I risultati rilevano un miglioramento significativo fra pre e post trattamento che riguarda: riduzione dell’intensità e della frequenza delle cefalee; minore catastrofizzazione; migliori strategie di coping (Christiansen, Jurgens, & Klinger, 2015).
Odawara et al. hanno condotto uno studio su un campione composto da 26 donne e 1 uomo, tutti affetti da emicrania. Questi, sono stati assegnati casualmente a due gruppi: quello sperimentale veniva sottoposto a Biofeedback; il gruppo di controllo è stato messo in lista
116 di attesa. I pazienti hanno registrato autonomamente i sintomi della loro emicrania da 4 settimane prima del trattamento fino a 4 settimane dopo il termine dello stesso. Dal confronto fra base-line e follow-up del gruppo sottoposto a trattamento emerge una riduzione significativa dell’intensità dell’emicrania; tale miglioramento è anche significativamente maggiore rispetto al gruppo non trattato. Il biofeedback ha ridotto la durata dei mal di testa di 1,9 giorni, riducendo anche di 2,4 volte la frequenza degli attacchi severi. Inoltre, la disabilità legata al mal di testa, lo stress psicologico, la depressione, l’ansia e l’irritabilità, attraverso il Biofeedback sono migliorate in maniera significativa (Odawara, Hashizume, Yoshiuchi, & Tsuboi, 2015).
Lo studio di Day e Thorn aveva come scopo quello di esaminare la durata dell’efficacia del trattamento della Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) praticata per 8 settimane da soggetti cefalalgici. Il numero dei partecipanti era pari a 19. È stata prevista una valutazione a 6 mesi dal termine del trattamento. Sono stati somministrati test standardizzati per misurare intensità del dolore e interferenza del dolore oltre ad altri test che son serviti per valutare catastrofizzazione del dolore, consapevolezza, impegno nelle attività, autoefficacia e “Pain Willingness”. Sono stati rilevati significativi miglioramenti dal trattamento per quanto riguarda intensità del dolore, interferenza del dolore, catastrofizzazione del dolore, impegno in attività e autoefficacia; questi miglioramenti sono stati mantenuti per 6 mesi dalla fine del trattamento. I miglioramenti nella consapevolezza e nel “Pain Willingness” non hanno raggiunto la significatività statistica, né al termine del trattamento, né al follow-up successivo, nonostante i piccoli miglioramenti (Day, M.A.; Thorn, B.E., 2017).
Gli autori di questo studio si sono occupati di valutare l’efficacia di un programma di trattamento multidisciplinare che si chiama “Dresden Children’s Headache Program” (DreKiP). Il programma è idoneo sia per bambini che per adolescenti ed è formato da 8 moduli: educazione; sollievo dallo stress; tecniche di rilassamento; attività fisica; “climbing”; arte-terapia; training sensoriale. In aggiunta, 6 ulteriori moduli prevedono workshops paralleli per i genitori. Questo programma ambulatoriale ha una durata di 2-3 mesi e viene svolto come attività parallela alle attività scolastiche quotidiane. I gruppi terapeutici sono composti da 6-8 pazienti per ogni fascia d’età; in totale i pazienti ricevono 15h di trattamento e i genitori 7h. In maniera concomitante al programma sono valutate: frequenza del mal di testa; uso di medicinali; assenze scolastiche. Lo studio ha coinvolto 32 bambini e adolescenti suddivisi in 5 gruppi per fascia d’età. Dei 32 pazienti, 19 presentano emicrania e cefalea tensiva, 6 solo emicrania e 7 solo cefalea tensiva. Il numero mediano dei mal di testa è di 15
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117 al mese e delle assenze scolastiche è di 4 giorni al mese. A 6 mesi dal trattamento i risultati mostrano una riduzione della frequenza del mal di testa in ¾ dei soggetti. La frequenza del mal di testa si è ridotta da 15 a 8 (mediana) (Richter, et al., 2017).