Analisi della domanda

Per fornire un servizio sanitario a sessanta milioni di clienti-pazienti è necessario avere a disposizione strutture diffuse in tutto il territorio nazionale, affinché l’offerta possa essere vicina ai bisogni e possa soddisfare l’intera domanda.

Attualmente, l’operato delle strutture erogatrici è monitorato costantemente dalle Regioni e dal Ministero della Salute, il quale riceve giornalmente migliaia di

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Fonte ISTAT al 31 dicembre 2015;

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Ministero della Salute (1992), Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della L. 23 ottobre 1992, n. 421 (Gazzetta Ufficiale 30 dicembre 1992, n. 305, S.O.);

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informazioni da tutta Italia. Il flusso informativo consente al Ministero di controllare e valutare le strutture sanitarie dislocate nel territorio. E’ di grande importanza che, dopo il processo di decentralizzazione, la sede centrale mantenga il potere di indirizzare la strategia, di coordinare tutte le divisioni e di valutarne l’operato attraverso indicatori prestabiliti. Senza un appropriato flusso informativo l’organizzazione sarebbe infatti destinata a fallire e le divisioni agirebbero in modo autonomo senza alcuna coordinazione, con la conseguente impossibilità di attuare la strategia ideata. Prima di analizzare le strutture erogatrici, il ruolo del paziente cliente e il mercato sanitario, è prioritario rappresentare i valori economici essenziali del SSN, come un’azienda.

Il SSN ha l’obiettivo di utilizzare le risorse a propria disposizione per fornire il miglior servizio possibile al proprio cliente in termini di efficacia ed efficienza; anche se non è profit-oriented26, il SSN deve studiare la domanda per capire al meglio le esigenze dei cittadini al fine di migliorare e adeguare il servizio.

Il cliente-paziente riveste un duplice ruolo: da una parte, è un vero e proprio “cliente” in quanto ha la libera scelta della struttura presso cui curarsi; dall’altra egli è sempre un cittadino e come tale, nomina attraverso il voto, il governo nazionale e regionale, i quali gestiscono il servizio sanitario nazionale (S.S.N.) e il servizio sanitario regionale (S.S.R.). Il SSN non ha concorrenti a livello centrale ma, attraverso il processo dell’aziendalizzazione, si è tentato di creare un mercato concorrenziale interno tale da superare, almeno in parte, i limiti intrinseci di un settore monopolistico.

Il paziente-cliente ricopre quindi un ruolo centrale: l’intera struttura organizzativa è costruita intorno a lui per soddisfare il suo bisogno di “salute” con percorsi assistenziali che iniziano dal medico di base, e da questi, salvo ricoveri in urgenza, si irradiano ai servizi diagnostici e specialistici, alle strutture ospedaliere in acuzie e post-acuzie e alle strutture di assistenza territoriali.

Il fabbisogno sanitario viene determinato annualmente dalla legge statale, tramite l’individuazione del livello complessivo delle risorse da destinare al SSN.

La procedura di riparto delle risorse strumentali al fabbisogno si articola in due fasi:

o Fase 1:

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L’espressione aziende profit oriented viene usata per indicare le aziende orientate al profitto ovvero quelle imprese il cui scopo è il conseguimento di un profitto da destinare ai soci o all’imprenditore individuale. Sono aziende profit oriented quelle che tradizionalmente vengono anche chiamate aziende di produzione;

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La legge finanziaria individua il fabbisogno sanitario nazionale sulla base di una stima preventiva delle risorse disponibili necessarie per il finanziamento dei livelli essenziali di assistenza;

o Fase 2:

Dopo aver fissato il fabbisogno nazionale, si procede alla determinazione del fabbisogno regionale tramite un Accordo in sede di Conferenza Stato-Regioni, che viene poi recepito dal Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica.

Nel determinare le risorse da destinare alla singole Regioni, vengono analizzati diversi aspetti, quali:

o Fabbisogno sanitario; o Popolazione residente; o Capacità fiscale;

o Dimensione geografica di ciascuna regione.

Il riparto avviene sulla base della quota capitaria ponderata27, vale a dire commisurata al numero dei cittadini e ai loro bisogni, tenendo conto delle caratteristiche socio- demografiche di ciascuna regione; la quota capitaria viene poi corretta in base ad alcune variabili (età, sesso, etc.) e moltiplicata per il numero di residenti in ciascuna Regione28. Per evitare che alcune Regioni si trovino nell’impossibilità di finanziare il fabbisogno sanitario attraverso le sole entrate regionali (IRPEF, IRAP e compartecipazione regionale all’accisa sulle benzine), è previsto un “fondo perequativo nazionale”, alimentato con parte del gettito della compartecipazione all’IVA utilizzata per la realizzazione degli obiettivi di solidarietà interregionale.

Il sistema dovrebbe permettere un maggior controllo delle spese regionali, riducendo progressivamente la quota di incidenza della spesa storica, ai fini del computo delle risorse da assegnare a ciascuna regione. Tale progressiva riduzione avrebbe dovuto portare, nel 2013, ad una perequazione29 basata unicamente sui criteri di ponderazione della capacità fiscale, escludendo, quindi, qualsiasi riferimento alla spesa

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Valore medio pro capite nazionale necessario per assicurare la copertura del fabbisogno finanziario dei livelli essenziali di assistenza;

28

Ministero della Salute (2008), Libro Bianco sui principi fondamentali del Servizio Sanitario Nazionale;

29

Il termine perequazione viene usato in diversi rami del diritto (in particolare nel campo pensionistico e urbanistico), per indicare un atto o un'azione che abbia lo scopo di eliminare le discriminazioni o sanare eventuali svantaggi subiti;

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storica. Nella pratica, i ritardi nel riparto delle risorse dovute a titolo di fondo perequativo hanno compromesso l’effettivo funzionamento dell’intero meccanismo di finanziamento, ostacolando la realizzazione degli obiettivi di solidarietà interregionale. Il 12 gennaio 2010 l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGE.NA.S.) è stata incaricata dalla Conferenza delle Regioni e delle Province autonome di valutare nuovi criteri da utilizzare per il riparto del fabbisogno sanitario.

Nel documento, l’AGE.NA.S., si ipotizzano diverse possibili soluzioni, finalizzate alla distribuzione delle risorse, quali:

o Valutare l’efficienza dei sistemi in rapporto ai risultati in termini di outcome di

salute e alla qualità dei servizi erogati;

o Rilevare, nelle singole Regioni, l’intensità dei fattori di rischio e la prevalenza

delle patologie, i malesseri e le sintomatologie, così da stimare i bisogni di ciascuna regione e ripartire proporzionalmente le risorse.

Tali criteri, nella pratica, non si sono rivelati applicabili poiché:

o Il finanziamento non può essere considerato uno strumento per ottenere

maggiore efficienza o maggiore qualità, in quanto questa caratteristica dipende dall’effettiva risposta alla domanda di salute;

o Solo alcune Regioni hanno a disposizione sistemi informativi adeguati per

fornire un quadro completo circa i fattori di rischio e le patologie prevalenti. L’applicazione di tale criterio potrebbe inoltre paradossalmente spingere le Regioni ad incentivare i consumi di prestazioni, anche in modo inappropriato, per ottenere valori più elevati e quindi una maggiore assegnazione di risorse finanziarie30. Ad oggi, il sistema viene finanziato sulla base di quanto speso nell’esercizio precedente, secondo il criterio della cosiddetta spesa storica.

Le fonti del finanziamento del SSN possono essere così individuate:

o Entrate proprie delle Aziende del Servizio sanitario nazionale: ticket e ricavi

derivanti dall’attività intramoenia dei propri dipendenti, “in un importo definito e cristallizzato in seguito ad un’intesa fra lo Stato e le Regioni”31;

o Fiscalità generale delle Regioni (IRAP e IRPEF): entrambe le imposte sono

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Cislaghi C., Di Virgilio E. e Tavini G. (2010), Riflessione sui criteri da utilizzare per il riparto del fabbisogno sanitario come da incarico ricevuto dalla Conferenza delle Regioni e delle Province autonome in data 12 gennaio 2010, Roma, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGE.NA.S.);

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quantificate nella misura dei gettiti determinati dall’applicazione delle aliquote base nazionali, senza tener conto degli eventuali maggiori gettiti derivanti dalle manovre fiscali regionali attivati dalle singole Regioni;

o Compartecipazione delle Regioni a statuto speciale e delle Province autonome

di Trento e Bolzano, fino a concorrenza del fabbisogno non soddisfatto dalle precedenti fonti;

o Bilancio dello Stato, che finanzia il fabbisogno sanitario non coperto da altre

fonti di finanziamento tramite la compartecipazione all’imposta sul valore aggiunto, le accise sui carburanti e il Fondo sanitario nazionale.

Le Regioni assegnano le risorse finanziarie alle Aziende, le quali, a loro volta, le impiegano per garantire ai cittadini l’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza. Per capire al meglio la struttura della domanda è importante ovviamente conoscere la distribuzione dei propri clienti.

Oltre al numero di prestazioni è importante analizzare il tipo di prestazioni: è normale che ad età differenti corrispondano prestazioni differenti, dato che molte malattie sopraggiungono con gli anni; inoltre, per i cittadini più anziani, è necessario istituire servizi di assistenza domiciliare e strutture di accoglienza residenziali e semiresidenziali32. Grazie alla focalizzazione sul paziente-cliente l’intero sistema ha acquisito efficienza; il cittadino infatti può scegliere la struttura che ritiene più adatta e che gli fornisce il servizio migliore; ciò induce le strutture ad ottimizzare il loro processo e ad acquisire le migliori risorse umane al fine di rendere il servizio offerto fonte di vantaggio competitivo. Da questo punto di vista, la sopravvivenza delle strutture del SSN dipende, o, almeno, dovrebbe dipendere, dalla qualità del servizio offerto.