Il mercato sanitario

Il Servizio Sanitario Nazionale ha come compito essenziale la tutela del bene pubblico “salute”. La costante domanda di salute, da un lato, e l’offerta delle strutture pubbliche e private, dall’altro, fanno sì che il Sistema Sanitario possa essere studiato e gestito come un vero e proprio mercato.

Il processo produttivo in sanità, è composto da diversi fattori produttivi (input), il loro prodotto genera degli output, il cui risultato determina gli outcome, che costituiscono il bene.

Figura n. 1: Istituto di economia Sanitaria - Milano - [email protected]

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Letteralmente: “in fondo all’elenco” metodo di rimborso spese, opposto al forfetario, basato sulle voci di spesa effettivamente sostenute e documentate (con le cosiddette “pezze d’appoggio”);

Università degli studi di Firenze Dottorato in Scienze Cliniche – Scienze infermieristiche Sistema di tariffazione della performance infermieristica utilizzando la metodologia ICA

È possibile applicare al settore della Sanità la teoria della “tragedia dei beni comuni”19, (coniata dal biologo americano Garrett James Hardin alla fine degli anni Sessanta): quando molte persone hanno a disposizione una determinata risorsa e possono utilizzarla liberamente, vi è una tendenza al sovrautilizzo fino all’esaurimento. Questo problema è in gran parte causato dal comportamento opportunistico e individualistico dei soggetti, che hanno come obiettivo la massimizzazione del proprio profitto; secondo la teoria dell’utilitarismo20. L’individuo, prima di intraprendere una determinata scelta, valuta l’utilità che potrebbe ricavare dalla sua azione: l’utilità rappresenta, infatti, la misura della felicità individuale. Nella società moderna, il comportamento egoistico dei singoli è finalizzato al raggiungimento del massimo benessere e, quindi, della massima utilità, con il minor costo possibile: è quanto avviene in sanità, nel momento in cui il paziente paga, per una prestazione sanitaria, un determinato prezzo, che sarà decisamente inferiore rispetto all’utilità che ne trae in termini di salute. Se ci soffermiamo sulla domanda dei servizi sanitari e ci chiediamo perché la stessa sia così elevata, la risposta sarà semplice: i cittadini non sostengono l’intero costo della prestazione sanitaria e, di conseguenza, si crea un disequilibrio tra domanda ed offerta.

A tal proposito, bisogna evidenziare come, nel mercato sanitario, la domanda sia, in parte, influenzata dalla stessa offerta: con la crescita della cultura sanitaria e con la conseguente maggior conoscenza degli aspetti clinici e delle opportunità di cura, sono gli stessi pazienti a chiedere di poter “beneficiare” degli ultimi ritrovati medici o delle più moderne terapie e ricorrendo alla diagnostica come strumento di prevenzione, con maggior frequenza rispetto al passato.

Ciò non significa che tutte le prestazioni siano efficaci o appropriate: per questo motivo, la produzione dei sistemi sanitari non andrebbe misurata in termini di prestazioni erogate, ma sulla base degli effettivi esiti di salute, vale a dire con riguardo alle persone per le quali siano state dimostrate l’efficacia e l’appropriatezza dei trattamenti21. La domanda è inoltre influenzata dal progressivo invecchiamento della popolazione, a cui corrisponde necessariamente una maggiore richiesta di servizi

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Hardin J. G. (1968), The tragedy of the commons, Science;

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Le origini della teoria dell’utilità si fanno risalire all’antica Grecia ma i padri della teoria dell’utilità moderna sono considerati il filosofo e giurista inglese Jeremy Bentham e il filosofo ed economista John Stuart Mill;

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sanitari. Tale aumento della “domanda di salute” genera una costante pressione sui medici prescriventi, rappresentanti, di fatto, parte dell’offerta22. Il rapporto che si instaura tra medico e paziente è un rapporto di agenzia: il medico-agente fornisce al paziente-consumatore le informazioni necessarie per compiere scelte corrette in un ambito, come quello sanitario, caratterizzato da una forte asimmetria informativa23. Nella realtà, il rapporto medico-paziente non è sempre “perfetto”: spesso, infatti, il medico-agente risulta essere al contempo anche il produttore delle prestazioni sanitarie e, per tale motivo, sarebbe indotto ad influenzare il volume della domanda espressa dai pazienti. Per tali ragioni, si crea spesso un eccesso di domanda.

Il cittadino, sulla base del proprio bisogno o su consiglio del medico, decide quindi se effettuare o meno una prestazione; dato che il costo delle prestazioni sanitarie è stato ridotto volontariamente dallo Stato, anche un bisogno molto ridotto si concretizzerà in una prestazione sanitaria.

Le dirette conseguenze di tale crescita della domanda saranno:

o Incremento delle prestazioni sanitarie; o Sovrautilizzo del sistema;

o Aumento delle spese per la Pubblica Amministrazione.

Nessuno si è mai posto il problema di chi finanzia la parte rimanente della prestazione sanitaria, poiché tale costo, anche se molto elevato, viene diviso tra circa sessanta milioni di persone. Del resto il bene “salute”, per uno Stato sociale come l’Italia, non può essere negoziato dalle normali leggi di mercato; non sarebbe infatti accettabile che una parte della popolazione non possa permettersi le cure mediche necessarie alla propria sopravvivenza. Si potrebbe risolvere il problema modificando l’atteggiamento dei cittadini, che considerano i beni pubblici come un qualcosa di dovuto, di cui poter abusare. Purtroppo, ad oggi, il modello costruito intorno ad un cittadino egoista e massimizzatore del proprio profitto, rappresenta e spiega perfettamente i comportamenti del cittadino moderno.

Il settore sanitario italiano è gestito da un sistema composto da erogatori pubblici

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Commissione Europea, Comunicazione al Consiglio, al Parlamento Europeo, al Comitato Economico e sociale e al comitato delle Regioni – Il futuro dei servizi sanitari e dell’assistenza agli anziani: garantire accessibilità, qualità e sostenibilità finanziaria, 05/12/2001;

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L’asimmetria informativa è una condizione in cui un’informazione non è condivisa integralmente fra gli individui facenti parte del processo economico: una parte degli agenti interessati, dunque, ha maggiori informazioni rispetto al resto dei partecipanti e può trarre un vantaggio da questa configurazione – https://it.wikipedia.org/wiki;

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e privati. Si tratta di un settore molto grande e complesso, considerando le dimensioni del business e il costo sociale che comporterebbero scelte sbagliate e inefficienze. Fin dall’inizio, è parso evidente come fosse un’impresa titanica e molto costosa gestire a livello centrale un settore che coinvolge 60.665.55124 cittadini residenti in Italia, ognuno con esigenze sanitarie specifiche, a cui fornire un servizio altamente qualificato e specializzato.

Il legislatore ha deciso quindi, attraverso un’attenta analisi del settore, di delegare l’attività in materia sanitaria alle Regioni, istituendo i Servizi Sanitari Regionali (SSR)25; a loro volta le Regioni affidano alle ASL la gestione territoriale del servizio, in ragione della loro conoscenza più immediata ed approfondita del cliente e del territorio, e potendo così fornire un servizio più mirato.

Per comprendere appieno le scelte intraprese dal legislatore, è necessario analizzare il SSN come una vera e propria impresa di diritto privato, l’analisi richiede:

o Prioritaria definizione della “mission” del SSN che, interpretando il dettato

costituzionale, potrebbe sintetizzarsi nel “fornire un servizio sanitario universale che permetta ai cittadini di vivere una vita più longeva e di qualità migliore”;

o Pianificazione strategica da parte del top management di lungo periodo; o Definizione degli obiettivi e dei budget annuali;

o Valutazione delle performance in termini di efficacia del sistema sanitario ed in

termini di efficienza delle risorse finanziarie impiegate;

o Verifica della correttezza del bilancio e dell’operato amministrativo da parte del

collegio sindacale.