7 Presentazione casi clinici
7.1 Caso clinico n°1: A.L.V
7.1.1 Anamnesi
Anamnesi familiare: genitori viventi in buona salute, non consanguinei. Due sorelle maggiori in
stato di apparente buona salute.
Anamnesi fisiologica: nata da una quarta gravidanza normalmente decorsa espletata a quaranta
settimane, con parto cesareo per posizione fetale podalica. Peso: 2,9 kg. Lunghezza: 49 cm. Primi atti fisiologici nella norma. Allattamento al seno per 3 mesi. Divezzamento regolare. Ritardo psicomotorio compatibile con la sindrome. Alvo e diuresi regolari. In regola con il calendario vaccinale.
Anamnesi patologica remota: Versamento pericardico più volte segnalato all’Ecocardio in assenza
di cardiopatie. Otiti ricorrenti.
7.1.2 Esordio
La bambina all’età di quattro anni, circa cinque giorni prima del ricovero nella UO di Oncoematologia Pediatrica di Pisa, presenta zoppia per dolore all’arto inferiore sinistro seguita dalla comparsa di febbre; accede al Pronto Soccorso locale dove effettua un Rx del ginocchio e della gamba sinistra, un’ecografia delle anche e del ginocchio sinistro, tutti con risultato negativo. Per tal motivo assume farmaci anti-infiammatori, come l’Ibuprofene (in sciroppo: 7 ml per due volte al giorno). Nonostante ciò la sintomatologia permane e la piccola viene portata nuovamente al Pronto Soccorso dove viene effettuata una valutazione emocromocitometrica da cui emergono i seguenti risultati:
- Indici di flogosi innalzati: PCR 10,95 mg/dl, VES 65mm/h - Hb 9,7mg/dl
- Piastrine 76.000/µl - Leucociti 3.500/µl
Nella stessa giornata compare anche un dolore all’arto superiore sinistro.
Successivamente è stata ricoverata presso la Pediatria locale e per il peggioramento degli esami ematochimici (Hb 9 g/dl, PLT 60.000/µl, GB 2.800/µl N 1.000/µl, L 1.700/µl) è stata trasferita presso il reparto di Oncoematologia Pediatrica di Pisa, per approfondire le indagini e ricevere così le cure necessarie.
48
EO: la bambina al ricovero appare in condizioni generali buone, con colorito roseo e lieve ipertrofia
tonsillare. L’attività cardiaca e quella polmonare sono nei limiti della norma. Il rumore respiratorio normale è presente su tutto il campo polmonare, in assenza di rumori respiratori aggiunti. L’addome è trattabile interamente né dolente, né dolorabile; fegato palpabile a 2 cm dall’arcata costale.
Peso corporeo 16,3 Kg; PA 94/54 mm/Hg; FC 125 bpm.
7.1.3 Inquadramento diagnostico
Vista la persistente leucopenia con aumento del numero di linfociti e riduzione anche dei livelli di piastrine e di emoglobina sono stati intrapresi una serie di esami invasivi e non, al fine di supportare l’ipotesi di una forma leucemica.
ESAMI EMATOCHIMICI
a) Emocromo: Hb 8,1 g/dL, GR 2.720.000/mmc, Htc 23,3%, VGM 85,7 fl, GB 2.710/mmc, PLT 55.000/mmc. FL(%): N 28 (1.210/mmc); E 0,4; L 67,9; M 3,7; B 0.
b)Chimica Clinica: LDH 616 U/L, PCR 6, Ferritina 1.120 ng/ml, tutto il resto nella norma.
c) Elettroforesi: Albumina 49,2%; alfa1 10,2%; alfa2 16,1%; beta1 5,3%; beta2 3,9% gamma 15,3%
d) Elettroliti: nella norma
e) Ig (mg/dL): IgG 1.085, IgM 56, IgA 88.
f) Screening emostasi: attività protrombinica 85%, INR 1,08, aPTT 32,4 sec, fibrinogeno 346 mg/dL, Antitrombina 102 %, D-Dimero 0,75 mg/L.
g) Emogruppo: 0 Rh positivo.
h) Striscio sangue periferico : N 50% , L 40%, M 10%
INDAGINI INVASIVE
a) Aspirato midollare alla diagnosi:
Morfologia: cellularità ricca, costituita per oltre il 90% da elementi monomorfi, ad elevato rapporto N/C, nucleo a contorni regolari, cromatina fine con 0-1 nucleolo, scarso citoplasma basofilo, talora vacuolato
Immunofenotipo: CD3+ 7%, CD4+ 51%, CD8+ 41%, Blasti: 85%
CD45 pos B, CD2 neg, CD3 neg, CD4 neg, CD5 neg, CD7 neg, CD8 neg, CYCD3 neg, CD19 Pos B, CD 10 Pos H; CD20 Neg; CD22 Pos B; CD24 Pos B; Cylgu pos D,DR pos B,
49 CD 16 neg, CD 56 neg, CD 11b neg, CD 13 neg, CD 14 neg, CD 15 neg, CD33 P.E. D, CD 64 neg, CD 65 neg, CD58 Pos B; CD38 Pos B, CD34 Pos B, CD117 P.E. D, AC133 neg, CD25 P.E. D, CD123 pos D; KOR-SA pos H, 7.1 neg, MPO neg.
Conclusioni: La presenza di un alto numero di blasti (>10%) a livello midollare e la positività del CD19 e CD 10 conferma l’ipotesi di una ALL a cellule B; in particolare l’espressione di immunoglobuline intracitoplasmatiche (Cylgu) identifica la forma ALL pre-B.
b) Citogenetica: cariotipo 48,XXX,+21.ish der(7)t(7;?)(wcp7+). Sono state analizzate 20 metafasi con assetto femminile a 48 cromosomi per la presenza di una trisomia a carico del cromosoma 21 e del cromosoma X. Tale linea presenta un derivativo del cromosoma 7 a probabile traslocazione sbilanciata.
c) Biologia molecolare: assenza di riarrangiamento molecolare per le traslocazioni analizzate né per la t(9;22) Bcr/Abl o t(4,11) MLL/AF4, né per la t(1,19) E2A/PBX1; t(12;21) TEL/AML DNA Index: 1
d) Rachicentesi alla diagnosi: negativa. ESAMI STRUMENTALI:
a) ECG : tachicardia sinusale.
b) Ecografia addome : Vescica a contorni regolari e pareti non ispessite. Reni in sede, entrambi regolari per ecostruttura e dimensioni. Fegato lievemente megalico, ad ecostruttura diffusamente omogenea, colecisti distesa, alitiasica vie biliari non dilatate. Milza omogenea, di aspetto globoso con diametro interpolare non megalica. Pancreas ad ecostruttra omogenea, Wirsung sottile. Retroperitoneo mediano indenne. Non versamenti. Da segnalare lieve versamento toracico bilaterale.
7.1.4 Terapia
Visti i risultati degli esami viene intrapresa la chemioterapia per la ALL-B secondo il protocollo AIEOP-BFM LLA 2009.
Induzione Ia
Prednisone: 60 mg/m2/die per 28 giorni, poi scalo della dose e sospensione in 9 giorni
50 Daunorubicina: 30 mg/m2/sett ev per 4 settimane
Rachicentesi con Methotrexate e Prednisone: rispettiavemente a 12 mg/dose e 10 mg/dose per 3 dosi
PEG L-Asparaginasi: 2.500 UI/m2 ev per 2 dosi
Supporto trasfusionale:
1 unità di Emazie concentrate, leucodeplete e irradiate 1 unità di Piastrine leucodeplete e irradiate
Terapia supporto con idratazione, gastroprotettore, antiemetico e profilassi antimicrobica.
Valutazione della risposta terapeutica:
1. Aspirato midollare al giorno +15 ipoplasia, presenza di eritroblasti e piccoli linfociti. Rari elementi della serie granulocitaria.
2. Fluorocitometria della malattia minima residua su sangue midollare del giorno +15 MRM dell’8,287%
3. Aspirato midollare del giorno +33 cellularità nettamente ridotta, costituita prevalentemente da elementi immaturi eritroidi, piccoli linfociti e qualche cellula immatura della linea granulocitaria.
Durante questa prima fase di trattamento la bambina non ha mostrato alcun tipo di effetto collaterale particolare alla somministrazione dei chemioterapici e il decorso clinico è stato regolare.
Induzione Ib
Ciclofosfamide: 1 g/m2/die al giorno +36 e +64
Ara-C: 75 mg/m2/die per 4 giorni a settimana, per 4 settimane
6-MP: 50 mg/m2 per os per 4 settimane
Rachicentesi con MTX: 12 mg/die al giorno +45 e +59
La bambina esegue in regime ambulatoriale i primi due blocchi di Ara-C, dopo i quali viene ricoverata per la comparsa di febbre (38,5°C), tosse e difficoltà respiratoria ingravescente. Dall’associazione dei dati clinici, dai reperti obiettivi, dalle indagini di laboratorio e strumentali, emerge un quadro di polmonite interstiziale. Alla luce della situazione clinica viene instaurata una terapia con ossigeno, antibiotici e steroidi che ha portato alla risoluzione del quadro clinico e ha permesso di proseguire la chemioterapia.
51 Consolidamento
6-MP: 25 mg/m2/die per os per 8 settimane
MTX: 500 mg/m2 ev in infusione continua per ventiquattro ore (con successiva rescue con Acido
folico) ogni 2 settimane per 4 volte
Rachicentesi con MTX (12 mg) e Metilprednisolone (10 mg) ogni 2 settimane per 4 volte
All’inizio del ricovero era presente un aspetto cushingoide, correlato all’utilizzo di cortisonici ad alte dosi, come anche il cambiamento del tono dell’umore (sia in termini di agitazione, che di disturbi depressivi), variazione dell’appetito e del gusto. Eccetto questo evento, durante tutto il ciclo la bambina non ha presentato complicanze.
Fase di reinduzione
La randomizzazione eseguita prima dell’inizio della fase di reinduzione ha indicato l’esecuzione del braccio sperimentale R2 costituito da dieci dosi di PEG-L-Asparaginasi (1 ogni 15 giorni a partire dal giorno +8 della Reinduzione)
IIa:
Desametasone: 10 mg/m2/die per 3 settimane e scalato progressivamente
Vincristina: 1,5 mg/m2/sett ev per 4 settimane
Adriamicina: 30 mg/m2/sett ev per 4 settimane
PEG-L-Asparaginasi: 2.500 UI/dose ev per 4 dosi ogni due settimane
A causa della comparsa di mucosite di IV grado non è stata eseguita la quarta dose di Vincristina ed Adriamicina.
IIb:
Ciclofosfamide: 1 g/m2 il giorno +1
Ara-C: 75 mg/m2/die per 4 giorni a settimana, per due settimane
PEG-L-Asparaginasi: 2.500 UI/m2/sett ev
6-Tioguanina: 40 mg/m2/die per quattordici giorni
Al termine del ciclo di reinduzione IIb, la bambina ha presentato febbre superiore a 38°C in corso di neutropenia, non associata ad altri sintomi, per cui ha eseguito terapia antibatterica ad ampio spettro
52 e antifungina per circa dieci giorni. Durante la terapia A.M.L. ha ricevuto, inoltre, un supporto trasfusionale:
Concentrato eritrocitario leucodepleto ed irradiato. Concentrato piastrinico leucodepleto ed irradiato.
Terapia di mantenimento
Al termine dei precedenti cicli di chemioterapia la bambina ha proseguito, fino al raggiungimento dei due anni dalla diagnosi, con la terapia di mantenimento costituita da:
- 6-MP: 50 mg/m2/die per os
- MTX: 20 mg/m2/sett per os
Successivamente ha eseguito il consueto follow up post terapia. Ad oggi A.M.L. si mantiene in remissione completa a tredici mesi dalla sospensione della terapia.
7.2 Caso clinico n°2: T.N.
7.2.1 Anamnesi
Anamnesi familiare: non familiarità significativa.
Anamnesi fisiologica: nata a termine da sesta gravidanza normodecorsa; diagnosi prenatale di
trisomia 21. Primi atti fisiologici nei limiti. Periodo neonatale regolare. Crescita staturo-ponderale nella norma. Sviluppo psicomotorio compatibile con la diagnosi di base. In regola con il calendario vaccinale obbligatorio e raccomandato. Alvo regolare. Diuresi regolare.
Anamnesi patologica remota: a 3 aa la bambina è stata sottoposta a intervento cardiochirurgico di
correzione per Dotto di Botallo pervio.
7.2.2 Esordio
La bambina ha iniziato a presentare astenia ingravescente associata a pallore cutaneo e delle mucose visibili. Data la persistenza del quadro clinico, la bambina è stata condotta presso il PS dell’Ospedale Cisanello di Pisa dove gli esami ematochimici eseguiti hanno evidenziato: GB 40.000/mm3, Hb 2,9 g/dL, PLT 40.000/mm3.
È stata così ricovera presso la UO di Oncoematologia pediatrica di Pisa per effettuare ulteriori accertamenti e ricevere le cure del caso.
53
EO: Condizioni generali discrete. Marcato pallore cutaneo. Non petecchie o altre manifestazioni
emorragiche. Faringe roseo. Micropoliadenia laterocervicale e inguinale bilaterale. Mucosa orale integra. Cuore: azione cardiaca valida e ritmica; toni puri pause libere. Soffio sistolico I-II/VI. Apparato respiratorio: rumore respiratorio normale normotrasmesso su tutto l’ambito polmonare. Addome trattabile, normoteso; organi ipocondriaci nei limiti.
Peso corporeo: Kg 16,8, Altezza: 106 cm. PA 90/50 mmHg. FC: 117 bpm FR: 28 atti/min.
7.2.3 Inquadramento diagnostico
ESAMI EMATOCHIMICI:
a) Emocromo: Hb 2,8 g/dL, GR 870.000/mmc, Htc 9%, MCV 103,4 fL, GB 33.950/mmc, Formula leucocitaria non determinabile; Piastrine 41.000/mmc. Reticolociti: 7.300/mmc, 0,84%.
b) Chimica Clinica: LDH 327 U/L. PCR 3,29 mg/Dl, tutto il resto nella norma. c) Elettroliti: nella norma.
d) Immunoglobuline: IgA 256 mg/dL IgG 1.878 mg/dL, IgM 106 mg/dL.
e) Screening emostasi: aPTT 27,4 sec, fibrinogeno 297 mg/dL, antitrombina III 90 %, Dimero D 0,77 mg/L, attivita’ di protrombina 68%, INR 1,25.
f) Emogruppo: 0 Rh positivo
g) Striscio s. Periferico: Blasti 67%, L 19% , N 14%. INDAGINI INVASIVE:
a) Aspirato midollare alla diagnosi:
Morfologia: cellularità ricca. Presenza di infiltrazione (70%) di elementi ad elevato rapporto nucleo-citoplasma, cromatina fine talora con 1-2 nucleoli evidenti, scarso citoplasma basofilo.
Immunofenotipo: CD45 pos B, CD2 neg, CD3 neg, CD4 neg, CD5 neg, CD7 PE D, CD8 neg, CYCD3 neg, CD19 neg, CD10 neg, CD24 neg, DR PE D, CD16 neg, CD56 neg, CD11a neg, CD11b PE H, CD13 PE D, CD14 neg, CD15 neg, CD15s PE D, CD33 pos H, CD64 neg, CD65 neg, CD 66b neg, CD41a neg, CD61 neg, CD71 pos D, CD38 PE D, CD34 pos D, CD117 pos B, CD135 neg, CD25 neg, KOR-SA neg, 7.1 neg, CD80 neg, CD83 neg, CD86 neg, MPO PE D, CD99 neg.
54 Blasti 80% CD3 4,6%, CD4 36%, CD8 56%
Conclusioni: LAM in DS.
b) Citogenetica: Cariotipo femminile con assetto modale a 47 cromosomi per la presenza di una trisomia a carico del cromosoma 21. L’ibridazione fluorescente in situ ha permesso di escludere la presenza di riarrangiamenti strutturali ai loci genici analizzati.
c) Biologia molecolare: il prelievo è risultato positivo per il riarrangiamento t(9;11)MLL-AF9. d) DNA index: 1.0.
e) Rachicentesi alla diagnosi: negativa ESAMI STRUMENTALI:
a) ECG : nei limiti.
b) Ecocolordoppler cardiaco: Piccolo jet a livello della FO con shunt sin-dx privo di rilievo emodinamico. Dotto chiuso: il device è in sede e sporge in a polmonare sin. Lieve displasia mitralica con IM di grado lieve protomesosistolica. Situs solitus. Levocardia. Per il resto esame nei limiti.
c) RX torace a letto: addensamento parenchimale al campo medio-inferiore dx, ridottosi negli esami ripetuti successivamente. Torace ruotato, ombra cardiaca aumentata in toto, in relazione agli esiti dell’intervento chirurgico noto in anamnesi.
d) Ecografia addome: Vescica poco distesa, a contorni regolari e pareti non ispessite. Fegato ad ecostruttura omogenea, a margini acuti e dimensioni lievemente aumentate; colecisti distesa e alitiasica, vie biliari non dilatate. Milza ad ecostruttura omogenea, non megalica con diametro longitudinale di circa 9 cm. Reni in sede regolari per forma, ecostruttura e dimensioni (diametro bipolare di circa 7 cm bilateralmente, nella norma per età e altezza). Testa del pancreas regolare, il resto non visualizzabile per intenso meteorismo interposto. Non versamento né raccolte libere in addome.
7.2.4 Terapia
Chemioterapia secondo protocollo AIEOP LAM 2002 (per DS). Induzione (I ciclo):
Daunorubicina liposomiale: 50 mg/m2 ev dal giorno +1 a +3
55 Rachicentesi medicata con Ara-C: 70 mg il giorno +1
VALUTAZIONE RISPOSTA TERAPEUTICA:
Aspirato midollare giorno + 21 post induzione: Cellularità ++/+++. Presente una quota di circa il 30% di elementi mieloidi (mieloblasti). Alcuni linfociti, rarissimi eritroblasti.
La bambina ha ben tollerato i primi giorni della terapia d’induzione, successivamente ha presentato febbre non associata ad altra sintomatologia specifica in corso di neutropenia per cui è stata intrapresa la terapia antibiotica parenterale ad ampio spettro con Cefepime, Metronidazolo, Teicoplanina. Il trattamento è stato successivamente modificato, per la comparsa di febbre dopo un’iniziale defervescenza, sostituendo il Cefepime con il Meropenem. Gli Esami colturali eseguiti sono risultati negativi.
L’aspirato midollare eseguito il giorno +21 post-induzione ha tuttavia dimostrato il mancato raggiungimento della remissione morfologica di malattia. In accordo con il centro coordinatore del protocollo è stato quindi intrapresa terapia secondo lo schema FLA+DNX.
Chemioterapia di seconda linea Ciclo FLA+DNX:
Fludarabina: 30 mg/m2/die ev per quattro giorni consecutivi
Daunorubicina liposomiale: 50 mg/m2/dose ev al giorno +1,+3,+5
Supporto trasfusionale
1 unità di Piastrine concentrate, leucodeplete, irradiate 1 unità di emazie concentrate, leucodeplete, irradiate
Terapia di supporto con profilassi antimicrobica, terapia steroidea, idratazione e gastroprotettore. VALUTAZIONE RISPOSTA TERAPEUTICA
Aspirato midollare giorno +19 post FLA-DNX: cellularità scarsa, costituita prevalentemente da promielociti e mielociti.
Aspirato midollare giorno +26 post FLA-DNX: cellularità +/++. Netta predominanza di elementi della serie granulocitopoietica in varie fasi maturative. Rari eritroblasti. Non visualizzati blasti.
56 Monitoraggio della malattia residua minima: l’analisi immunofenotipica eseguita su prelievo di sangue midollare (dall’aspirato midollare effetuato il giorno +26) non ha evidenziato la presenza di cellule ad immunofenotipo compatibile con blasti.
Durante la chemioterapia T.N. ha iniziato a presentare nuovamente febbre con emoculture negative per germi e miceti, per cui è stata introdotta una terapia antibiotica parenterale ad ampio spettro con Ceftriaxone, Teicoplanina e Amikacina; vista la persistenza della febbre e il progressivo scadimento delle condizioni generali, dopo tre giorni dall’inizio della sintomatologia, è stato sostituito il Ceftriaxone con il Meropenem, sospesa l’Amikacina e introdotto il Voriconazolo. A seguito di ciò la febbre, dopo quattro giorni, è terminata.
Gli aspirati midollari eseguiti nei giorni +19 e +26 post FLA-DNX, hanno dimostrato il raggiungimento della remissione morfologica di malattia per cui è stato intrapreso in seguito un nuovo ciclo di chemioterapia (FLA).
Ciclo FLA:
Fludarabina: 30 mg/m2/die ev per tre giorni
Ara-C: 2.000 mg/m2 ev per tre giorni
Questo ciclo è durato solo tre giorni perché è stato sospeso per la comparsa di tossicità cardiaca. La bambina ha infatti presentato bradicardia (FC 60-70 bpm) associata ad astenia ingravescente, sopore ed iporeattività. Gli accertamenti eseguiti, ECG, Ecocolordoppler cardiaco e RX Torace, sono risultati nei limiti. Dopo alcuni giorni le condizioni cliniche sono gradualmente migliorate: la bambina si è mostrata progressivamente più reattiva, ha ripreso ad alimentarsi e ha mantenuto valori adeguati di FC.
Consolidamento:
Ara-C: 1 g/m2 ev in infusione continua per tre ore, ogni dodici ore, dal primo al terzo giorno
(totale 6 dosi)
Etoposide:100 mg/m2/die ev in infusione continua di un’ora, il quarto e quinto giorno
Durante la degenza le condizioni cliniche di T.Z. si sono mantenute buone e non sono stati osservati effetti collaterali degni di nota causati dalla chemioterapia eseguita; la bambina ha presentato successivamente due picchi febbrili (verosimilmente associati all’uso dell’Ara-C) risolti con la somministrazione di Paracetamolo ev, con terapia antibiotica, antivirale e antifungina.
57 Supporto trasfusionale
Trasfusione di una unità di PLT concentrate leucodeplete e irradiate
Aspirato midollare eseguito successivamente al ciclo di consolidamento: midollo con cellularità elevata; megacariociti presenti. Normorappresentazione delle tre linee emopoietiche; assenza di blasti. Stato di remissione. Biologia molecolare: debole positività per t(9;11)MLL-AF9.
L’aspirato midollare ripetuto dopo pochi giorni evidenzia una recidiva midollare caratterizzata dalla la presenza del 30-40% di blasti; viene perciò programmato il ricovero per eseguire una chemioterapia di terza linea: ciclo “ICE ridotto” (Idarubicina, Citarabina e Etoposide).
Per verificare la risposta a tale terapia, viene eseguito un nuovo aspirato midollare dal quale emerge la persistenza di malattia. Per questo motivo la bambina viene sottoposta ad un ciclo di Clofarabina e Ara-C. L’aspirato midollare successivo evidenzia la presenza di remissione morfologica, ma non molecolare, di malattia.
Viene perciò programmato il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche midollari da donatore familiare (HLA identità5/6, AB0 compatibile).
TMO: regime di condizionamento: Fludarabina: 180 mg/m2
Melphalan (L-PAM): 140 mg/m2, due giorni dopo l’ultima dose di Fludarabina
Infusione: Sono state infuse cellule staminali emopoietiche per via endovenosa: CD34+/kg*106:1,57
NC/kg * 108: 5
Profilassi GvHD:
- Ciclosporina A: 3 mg/kg/die e.v. dal giorno +1, somministrata per os dal giorno +55 - ATG: 1 mg/kg/die e.v. dal giorno -4 al giorno -2
Take:
Polimorfonucleati (> 500/mmc): il giorno +19 Piastrine (>50.000/mmc): il giorno +56
58 Hb (> 10 gr/dl): non raggiunto
Ricerche infettivologiche alla dimissione:
Antigenemia e genoma per CMV: precedentemente positivi. Genoma EBV: negativo
Genomi HHV 6, 7, 8, adenovirus: negativi Antigenemia Aspergillo, Criptococco: negativi. Complicanze post trapianto
1) GvHD cute stadio +++; intestino stadio ++/+++; grado III: viene iniziata (il giorno +12) una
terapia con Metil-prednisolone (2 mg/kg/die) e MTX 10 mg/m2/sett, tuttavia, per mancata risposta
viene intrapresa una terapia immunosoppressiva con Globuline Antilinfocitarie 2 mg/kg a giorni alterni per tre somministrazioni e successivamente con Budesonide ottenendo al giorno + 35 una regressione della GvHD cutanea e una normalizzazione dell’alvo al quarantottesimo giorno.
2) Tossicità: mucosite di I grado che non ha necessitato di alcuna terapia antidolorifica.
3) Complicanze infettive: Sepsi da Staphylococcus epidermidis trattata con terapia antibiotica e.v. 4) Attivazione CMV: iniziata terapia con Ganciclovir 200 mg*2 (5 cellule positive), tuttavia per
mancata risposta al trattamento (CMV 88 cellule positive), il farmaco precedente è stato sostuito con Foscavir fino alla negativizzazione dell’antigenemia e genoma del CMV.
VALUTAZIONI POST TRAPIANTO:
1. Chimerismo post trapianto (DNA da sangue periferico, dodici giorni post trapianto) : l’analisi dei polimorfismi ha evidenziato una percentuale di cellule del donatore del 65%
2. Aspirato midollare del giorno +67: evidenzia una recidiva ematologica; è stata pertanto sospesa la terapia con Ciclosporina.
Successivamente alla diagnosi di recidiva, la bambina ha iniziato a presentare febbre associata a cefalea ed episodi di vomito in assenza di rigidità nucale ed altri segni meningei. Ha pertanto iniziato una terapia antibiotica empirica e l’idratazione, con normalizzazione del quadro clinico ed ematologico dopo ventiquattro ore.
59 A causa della comparsa di febbre e di una tumefazione dolente e dolorabile alla guancia destra, T.N. viene ricoverata ed inizia una terapia antibiotica empirica con Teicoplanina e Metronidazolo, che hanno portato ad un miglioramento progressivo delle condizioni generali e alla scomparsa della piccola tumefazione e della febbre. Persistendo la positività dell’emocoltura da CVC per Staphylococcus epidermidis, si è provveduto alla rimozione del catetere stesso. Alla dimissione la paziente era in discrete condizioni generali, compatibili con lo stato di malattia, apiretica ma persisteva la GvHD cutanea +.
Durante la degenza successiva la piccola, visto il rapido e progressivo aumento della conta di blasti nel sangue periferico (GB 33.100/mm3 Blasti 95%), ha intrapreso una chemioterapia palliativa (due cicli da quattro giorni ciascuno) con:
- Tioguanina: 60 mg/m2/die - Ara-C: 100 mg/m2/die
Alla dimissione T.N. era in buone condizioni generali, apiretica e asintomatica, non presentava più GvHD cutanea ed ha così potuto intraprendere il terzo ciclo di chemioterapia con Ara-C, proseguito successivamente presso il Day Hospital.
Pochi giorni dopo la somministrazione dell’Ara-C, la piccola viene nuovamente ricoverata a causa della comparsa di iperpiressia e scadimento delle condizioni generali; inizia così la terapia antibiotica empirica con Teicoplanina e Metronidazolo, grazie alla quale si assiste ad un progressivo miglioramente delle condizioni generali con defervescenza febbrile già il giorno successivo. Alla dimissione T.N. era in discrete condizioni generali, compatibili con lo stato di malattia, apiretica e asintomatica, presentava tuttavia GvHD cutanea +.
A seguito della comparsa di crisi convulsive in corso di iperpiressia e chemioterapia la paziente viene nuovamente ricoverata: accede con condizioni generali scadute, stato di sopore post critico, febbre a 38°C, mucosa labiale secca e fissurata, GvHD cutanea ++. Si intraprende per questo una terapia anticomiziale con Clonazepam (5 gtt per 3 volte/die).
Superata la fase critica viene eseguita una chemioterapia palliativa con Etoposide (100 mg/m2/die per cinque giorni), visto il progressivo aumento della conta dei blasti nel sangue periferico non ridotta dalle terapie precedenti (Ara-C e Tioguanina; blasti 95% e GB 129.380/mm3).
Su richiesta della madre, nonostante la gravità del quadro clinico-ematologico, la bambina viene