Approccio al paziente con RGIS

Prima di procedere con qualsiasi valutazione o esame su un paziente in cui è ragionevole sospettare la sindrome gastroenterica bisogna considerare se esso sia in grado o no di tollerarli. Può capitare che anche animali perfettamente sani muoiano improvvisamente, figurarsi quindi uno in cui c’è già una compromissione più o meno grave. Tutto questo è legato al fatto che il coniglio sia una preda e sia facilmente suscettibile allo stress. Se a questo aggiungiamo il fatto che sia naturalmente tachicardico (presenta una frequenza cardiaca che oscilla da 180 a 250 bpm a seconda della taglia), è facilmente intuibile come il rialzo dei livelli di catecolamine in seguito all’evento stressogeno porti ad un’intensa attività simpatica che può determinare un sovraccarico cardiaco e/o aritmie potenzialmente fatali (van Praag, 2015).

Bisogna tenere comunque conto che i conigli da compagnia, abituati solitamente all’uomo e ad essere maneggiati, tollerano bene queste operazioni. Il fatto che l’animale muoia mentre stiamo effettuando i primi accertamenti diagnostici e le prime terapie è comunque un’eventualità da mettere in conto.

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4.4.1 Sedazione e terapia d’urgenza

Nel caso in cui sia evidente che l’animale è sotto forte stress o nei casi già di per sé critici si può cercare di non aggravare ulteriormente la situazione ricorrendo alla sedazione (Divers and Lennox, 2009). Questo accorgimento non viene praticamente mai preso quando si ha a che fare con un coniglio malato, probabilmente per paura di aggravare il quadro. In realtà i benefici sono molteplici e includono riduzione dell’ansia e dello stress, oltre che del dolore (Divers and Lennox, 2009). Il sollievo dal dolore è importante in questi casi dato che praticamente tutte le patologie in questione portano a dolore ad almeno un organo (Varga, 2014).

È raccomandato l’uso del midazolam che a dosi di sedazione ha un buon margine di sicurezza anche nel coniglio. I dosaggi possono essere ulteriormente diminuiti se è utilizzato in associazione con oppioidi (il butorfanolo e la buprenorfina sono i principi attivi di prima scelta). Per conigli particolarmente gravi è meglio utilizzare principi attivi a breve durata d’azione, a dosaggi più bassi e in combinazione con il midazolam (Lichtenberger and Ko, 2007).

L’idea di utilizzare degli oppioidi in conigli con ipomotilità gastrointestinale può sembrare strana dato che questi determinano un rallentamento della motilità gastrica dose- dipendente (Miaskowski, 2010). Per capire il perché di questa scelta bisogna allora considerare che le patologie gastrointestinali sono molto dolorose, che il coniglio è di per sé un soggetto iperalgico e che stress e dolore vanno anch’essi a diminuire la peristalsi in seguito ad attivazione del sistema nervoso simpatico. Per queste ragioni si ritiene che i benefici legati al loro utilizzo superino gli aspetti negativi e pertanto si opta per un loro utilizzo (Lichtenberger and Lennox, 2010).

Nei casi più gravi in cui il quadro clinico faccia pensare che qualsiasi tipo di maneggiamento dell’animale possa essere troppo rischioso, ma è richiesta una certa rapidità diagnostica, si può prendere in considerazione l’aggiunta di una dose molto bassa di ketamina o la somministrazione per via inalatoria di isofluorano al 2-3%. Questa scelta deve essere valutata con estrema attenzione in quanto il rischio che il coniglio non si svegli più è notevole (Harcourt-Brown, 2014).

Se la sedazione non è ritenuta necessaria il coniglio deve essere comunque coperto dal punto di vista analgesico. Si può scegliere di intervenire con boli o, se il dolore risulta essere molto forte, mediante infusione endovenosa lenta (Lichtenberger and Ko, 2007).

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Tabella 2. Da Updates and Advanced terapies for Gastrointestinal Stasis in rabbits (Lichtenberger and

Lennox, 2010).

La tabella 2 riassume i principali farmaci utilizzabili in urgenza nel momento in cui si presenta in visita un coniglio con sindrome gastroenterica.

4.4.2 Diagnostica per immagini

La radiografia è l’esame più importante in corso di sindrome gastroenterica. Essa è utile per valutare lo stato del soggetto non appena questo viene portato dal veterinario, per monitorarne le condizioni e capire se vi sia o meno una risposta alla terapia medica, valutando se è il caso o no di procedere chirurgicamente (Capello and Lennox, 2008).

Con l’ecografia un’eventuale ostruzione sarebbe molto più visualizzabile rispetto che con la radiografia, il problema è dato dall’enorme accumulo di gas che si ha in corso di RGIS, indipendentemente dalla forma in cui si manifesta, e l’ostacolo che esso rappresenta per una corretta visualizzazione dei visceri addominali (Lichtenberger and Lennox, 2010).

Le lastre sono utili per valutare lo stato dell’apparato gastroenterico e andare a ricercare i segni che possono aiutare a differenziare un processo ostruttivo da uno di stasi intestinale (tabella 3), ma devono essere comunque analizzate in toto alla ricerca di reperti che possono essere sfuggiti durante l’esame clinico. Non di rado capita, ad esempio, che un coniglio sospetto di RGIS abbia poi dei calcoli vescicali o uretrali che, causando

Farmaco Dosaggio Uso

Midazolam 0.25-0.50 mg/kg IV, IM o SC Sedazione. Ridurre la dose se il soggetto è

grave. Effetto sinergico in combinazione con gli oppioidi.

Butorfanolo 0.20-0.40 mg/kg IM Analgesia. Anche sedazione se combinato

con il midazolam.

Idromorfone 0.10 mg/kg IM Analgesico molto forte. Meglio in

combinazione con il midazolam per ridurre le dosi.

Cisapride 0.5 mg/kg PO Un tempo usato come procinetico di prima

scelta, ora non più.

Clebopride 0.5 mg/kg PO Procinetico.

Metoclopramide 0.5 mg/kg SC o PO Procinetico e spasmolitico.

Ranitidina 2 mg/kg IV o SC Effetto sinergico con i procinetici.

Fentanyl/Ketamina

in infusione

Fentanyl: 5-10 µg/kg/min Ketamina: 1-2 mg/kg/h

Analgesico e sedativo. I farmaci sono aggiunti ai fluidi o, meglio, messi a parte per garantire una velocità di infusione più controllata.

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Tabella 3. Diagnosi differenziali attribuibili ad alcuni dei reperti radiografici più comuni (da

BSAVA Manual of Rabbit surgery, dentistry and imaging, Françes Harcourt-Brown, 2014).

dolorabilità addominale e portando anoressia, possono determinare un quadro clinico facilmente confondibile (Harcourt-Brown, 2014).

Le radiografie dell’addome normale di coniglio cambiano in base alla fase digestiva in cui si trova l’animale al momento dello scatto, va pertanto considerata una certa variabilità (Lichtenberger and Lennox, 2010).

A grandi linee comunque lo stomaco ha forma ovale, è posizionato caudalmente al fegato, occupa gran parte del quadrante sinistro dell’addome e presenta sempre un minimo contenuto radiopaco dato dalle ingesta presenti, miste a piccole bolle di gas (stessa cosa si ha nel piccolo intestino) (figura 7). In proiezione latero-laterale il margine caudale non si estende oltre l’ultima costa, mentre in proiezione ventro-dorsale lo stomaco risulta essere asimmetrico, con la grande curvatura sul lato sinistro. Se comparato al resto dell’apparato

Segni radiografici Cause

Dilatazione gastrica e gas nello stomaco

 Ostruzione intestinale

 Enteropatia mucoide

 Ostruzione pilorica (rara)

 Ileo paralitico in stadio avanzato

Dilatazione gastrica  Stadi iniziali di un’ostruzione

intestinale

 Costipazione

Gas nello stomaco senza dilatazione gastrica

 Stasi intestinale

 Aerofagia: dispnea

 Corpo estraneo esofageo

 Stress

Figura 7. Radiografia di un addome normale di coniglio (da BSAVA Manual of Rabbit medicine, dentistry and imaging, Françes Harcourt-

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gastroenterico appare relativamente piccolo (Capello and Lennox, 2008). Il cieco può essere parzialmente o completamente repleto, in quest’ultimo caso occupa gran parte dell’addome. Il colon distale può contenere materiale fecale che si rende evidente alla radiografia dato il notevole grado di disidratazione e si riconosce per la caratteristica forma sferica (Capello and Lennox, 2008).

Può capitare che, nel corso di una radiografia di controllo in un soggetto che non mostra alcuna sintomatologia attribuibile ad una patologia gastroenterica, venga rilevata un’eccessiva radiopacità del contenuto gastrico o uno stato di replezione dell’organo eccessivo, seppur con il mantenimento di un volume nella norma. Questi soggetti con lieve ipomotilità gastrointestinale, ad esempio per inadeguato apporto di fibra indigeribile nella dieta, sono predisposti a sviluppare un problema gastrointestinale non appena questa situazione si scompensa. Va pertanto avvisato il proprietario e vanno presi i dovuti accorgimenti (Capello and Lennox, 2008).

In un coniglio con sospetta sindrome gastroenterica lo stomaco, l’intestino, il cieco, il colon sono aree di interesse diagnostico. Quello che bisogna andare a ricercare è (Harcourt-Brown, 2014; Capello and Lennox, 2008):

1. Uno stomaco aumentato di volume (si estende di gran lunga oltre le ultime coste), che ha perso la sua normale forma ovale assumendone una sempre più rotondeggiante. Al suo interno è possibile notare un accumulo di materiale più o meno radiopaco con o senza alone di gas intorno, oppure solo un’enorme palla di gas nel caso in cui le fermentazioni siano spinte al massimo, come in corso di ostruzione.

2. Bolle di gas più o meno grandi in qualunque tratto del gastroenterico, dallo stomaco al colon.

3. Anse intestinali sovradistese e riempite di gas e/o liquidi possono essere presenti lungo tutto l’intestino o solo in un primo tratto. In quest’ultimo caso, soprattutto se vi è un aumento del volume gastrico, il sospetto principale deve essere quello di un fenomeno ostruttivo. Talvolta il corpo estraneo può essere visualizzabile e in questi casi se ne devono valutare la localizzazione, la dimensione e la forma.

4. Colon e cieco fortemente aumentati di volume e quasi completamente riempiti dai gas di fermentazione.

I conigli con occlusione intestinale parziale o totale mostrano segni molto caratteristici alla radiografia: uno stomaco molto disteso, rotondo, pieno di liquidi e gas la cui presenza

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continua in tutto il tratto intestinale fino ad interrompersi bruscamente nella sede di occlusione. Sono stati segnalati casi in cui il gas era presente sia prossimalmente che distalmente al sito di occlusione, probabilmente legato al fatto che, in seguito all’ostruzione si sia instaurato ileo funzionale che ha aggravato il quadro portando ad una sovrapposizione dei rilievi radiografici tra un processo ostruttivo e uno di ipomotilità (Lichtenberger and Lennox, 2010).

Nei conigli con ostruzione intestinale e uno stadio iniziale di dilatazione gastrica vi è un accumulo di gas a livello pilorico. Se il coniglio è radiografato in decubito destro questo accumulo di gas può assumere l’aspetto di un uovo al tegamino marcando un alone radiotrasparente intorno alle ingesta centrali radiopache (figura 8). Con la progressione della dilatazione gastrica, lo stomaco diviene sempre più voluminoso e timpanico (figura 9). Anche il tratto intestinale in prossimità dell’ostruzione si dilata per l’accumulo di gas e liquidi, ma questo può essere visto se l’ostruzione è in qualsiasi punto del piccolo intestino tranne nel primo tratto del duodeno, ovvero quello più facilmente colpito (Capello and Lennox, 2008).

Se il corpo estraneo è mobile o se l’animale reagisce positivamente alla terapia può capitare di scattare una lastra in cui tutto il tratto gastroenterico appare repleto di gas e liquidi, ma non in modo eccessivo. Questo fenomeno si ha al momento del passaggio attraverso la valvola ileo-cieco-colica, con conseguente deflusso nel colon di tutto ciò che si era accumulato nello stomaco e nel piccolo intestino. Il rilievo di gas nel complesso cecocolico di un coniglio con dilatazione gastrica è un buon indice prognostico, perché vuol dire che il corpo estraneo è passato nel grosso intestino e in questi casi non è necessaria la chirurgia (Harcourt-Brown, 2014).

Nel caso in cui si abbia ipomotilità/stasi intestinale gli aspetti radiografici cambiano molto in base allo stadio in cui si trova l’animale (Varga, 2014). Nei primi momenti, infatti, può non esserci niente di rilevante a parte una scarsa quantità di cibo nel tratto gastrointestinale e le feci nel retto più radiopache del solito, data la stasi e la conseguente disidratazione. Dopo 24-48h dall’instaurazione del fenomeno (figura 10) il rallentamento dello svuotamento gastrico porta a disidratazione e agglomerazione del contenuto dello stomaco, con formazione di un ammasso di ingesta e peli che può essere visto alla radiografia spesso contornato da un alone di gas. Lungo praticamente tutto l’intestino possono essere evidenziate bolle di gas più o meno grandi dovute a locali processi di fermentazione. Verso i 2-4gg il complesso ileo-cieco-colico risulta pieno di gas alla lastra

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Figura 8. Dilatazione gastrica. Lo stomaco si estende ben

oltre l’arco costale e prende contatto con la parete ventrale dell’addome (in questo stato è facilmente palpabile). Si noti l’alone centrale più radiotrasparente dato dall’accumulo di gas che conferisce allo stomaco l’aspetto a ‘uovo fritto’ (da BSAVA Manual of Rabbit surgery, dentistry and imaging,

Françes Harcourt-Brown, 2014).

Figura 9. Timpanismo gastrico. Il gas si è accumulato oltre

che a livello dello stomaco anche in alcune anse del piccolo intestino e le ha dilatate (da BSAVA Manual

of Rabbit surgery, dentistry and imaging, Françes

Harcourt-Brown, 2014).

Figura 10. Ipomotilità gastrointestinale. Si evidenzia l’accumulo di

gas lungo tutto il tratto gastrointestinale. Il margine caudale dello stomaco non oltrepassa l’ultima costa (da Updates and Advanced

terapies for Gastrointestinal Stasis in rabbits, Lichtenberger and

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e anche lo stomaco può talvolta risultare lievemente aumentato di volume, è in questo stadio che la stasi e l’ostruzione possono essere più confondibili. Dopo 4-7gg di patologia non trattata nel soggetto si è probabilmente instaurata la lipidosi epatica che non mostra evidenze radiografiche, in questo senso sarebbe più utile effettuare un’ecografia che risulterebbe essere più performante (Harcourt-Brown, 2014).

Le radiografie vanno sempre interpretate di pari passo con il monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente e, fatte in modo seriale, sono utili a verificare lo stato di avanzamento della patologia e se l’animale sta rispondendo alle terapie o meno (Harcourt- Brown, 2007a). Esse sono ripetute ogni 3-4h nei pazienti critici con evidenza di ostruzione o ad intervalli di 24h in quei pazienti più stabili e in condizioni meno preoccupanti (Lichtenberger and Lennox, 2010).

Le radiografie con mezzo di contrasto non vengono fatte nel coniglio, ma teoricamente sarebbero utili soprattutto per andare a valutare con più precisione la presenza o meno di un fenomeno ostruttivo (Capello and Lennox, 2008).

4.4.3 La fluidoterapia

Dato che la motilità gastrointestinale è condizionata dallo stato di idratazione del paziente e che durante la sindrome gastroenterica del coniglio quest’ultima è fortemente compromessa, non si può pensare di intervenire senza ristabilire anche gli equilibri idrici (Quesenberry and Carpenter, 2012). La risposta alla fluidoterapia è un indice prognostico positivo (Jenkis, 2004).

Una attenta pianificazione della fluidoterapia è fondamentale e prevede la scelta del fluido da infondere, la quantità, la modalità e la velocità di infusione (Lichtenberger and Lennox, 2010).

La via sottocutanea (figura 11) è generalmente utile in quei pazienti che appaiono stabili, che si presentano vigili e con uno stato di idratazione nella norma o lievemente abbassato (Lichtenberger, 2005). La somministrazione per via orale è utile quando si è certi che nella RGIS non sia incluso un fenomeno ostruttivo, che le capacità assorbenti dell’intestino non siano compromesse e quando si vuole cercare di ammorbidire il contenuto gastrointestinale eccessivamente compattato e disidratato (Harcourt-Brown, 2007b). Conigli che presentano invece un grave stato di disidratazione o che sono addirittura in shock devono ricevere i fluidi per via endovenosa (cefalica, safena laterale,

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vasi auricolari) o intraossea (femore o tibia). Quest’ultima via è funzionalmente equiparabile alla via intravascolare (Lennox, 2008).

Il posizionamento di un catetere endovenoso è solitamente abbastanza semplice e può essere agevolato dalla sedazione dell’animale e dall’utilizzo di anestetico locale (lidocaina) nel sito di posizionamento (Lichtenberger and Ko, 2007). Quest’ultima mossa aiuta a ridurre il riflesso di retrazione dell’arto al momento del maneggiamento e punzione cutanea. Bisogna ricordare a quest’ultimo proposito che i maschi adulti interi hanno spesso una pelle molto dura, che può quindi offrire notevole resistenza. In questi casi può essere utile prima incidere la cute con un ago 22 gauge e poi procedere con il posizionamento del catetere (solitamente con ago 24 gauge) sfruttando l’incisione appena fatta. Se anche in questo caso non si riesce a fare niente è utile allora considerare l’idea di fare una fluido terapia intraossea (Lichtenberger and Lennox, 2010).

In questo caso si utilizzano aghi spinali da 18-22 gauge a seconda della taglia del soggetto in questione ed è necessaria una preventiva somministrazione di lidocaina in gel sul sito di inoculo, seguita poi da un’iniezione sottocutanea e una a livello del periostio dell’anestetico locale (Lennox, 2008).

Lo scopo di tutto ciò è sicuramente ottenere il miglior risultato con il minor quantitativo di fluidi per non rischiare di sovraccaricare troppo l’organismo, soprattutto il rene, già fortemente provato dalla sindrome (Harcourt-Brown, 2014). A grandi linee se le perdite si sono avute nelle ultime 12-24h (disidratazione acuta) il deficit dovrebbe essere

Figura 11. Fluidoterapia sottocutanea (da Ferrets, Rabbits and Rodents – Clinical medicine and surgery, Quesenberry

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Figura 12. Coniglio sottoposto a terapia riscaldante (da

Updates and Advanced terapies for Gastrointestinal Stasis in rabbits, Lichtenberger and Lennox, 2010).

colmato idealmente entro 6-8h. Se le perdite ci sono state nelle 24-72h prima, il deficit va colmato nell’arco delle 24h (Lichtenberger, 2005).

Le soluzioni utilizzabili comprendono cristalloidi, colloidi e prodotti ematici isotonici. I cristalloidi isotonici, ringer lattato in primis, sono quelli più utilizzati nella pratica clinica (Lichtenberger, 2005). L’utilizzo parenterale della soluzione fisiologica è sconsigliato soprattutto nell’immediato perché, essendo lievemente iperosmotica, può indurre una compartimentalizzazione degli elettroliti e dell’acqua portando potenzialmente ad ulteriore ipovolemia (Lichtenberger and Lennox, 2010).

Altri prodotti sperimentati sono l’Hetastarch®

, colloide più usato data la sua economicità e disponibilità, e l’Oxyglobin®_{, una soluzione colloide che aumenta anche l’apporto}

d’ossigeno, proprietà utile in quei soggetti gravi in cui la dilatazione dello stomaco ha già portato ad una compromissione dell’apparato cardiorespiratorio (Lichtenberger, 2005).

Per monitorare se i fluidi somministrati sono sufficienti o no si può pesare l’animale durante il giorno. Una perdita di peso repentina è generalmente associata con la perdita di fluidi (Harcourt-Brown, 2014).

Se il soggetto è ipotermico si associa in questa fase la terapia riscaldante mediante l’utilizzo di bottiglie dell’acqua calda o scaldini, prestando particolare attenzione a non ustionare l’animale, o, se si ha a disposizione, del bair hugger (figura 12). Nel caso in cui l’animale sia in stato di shock e la temperatura sia inferiore ai 36 °C, tenuto conto che la fisiologica si aggira intorno ai 38.5-40 °C (Varga, 2014), si possono infondere fluidi riscaldati. Il raggiungimento della normotermia dovrebbe essere completato in 1-2h (Lichtenberger and Lennox, 2010).

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Figura 13. Possibili siti in cui effettuare il prelievo ematico: vena cefalica e giugulare (da Ferrets, Rabbits and Rodents – Clinical medicine and surgery, Quesenberry and Carpenter, 2012).

4.4.4 Prelievo ematico

Se si decide per l’effettuazione di un prelievo ematico, cosa ancora oggi non molto frequente nella normale pratica clinica quando si ha a che fare con i conigli, si può procedere con la valutazione di molti parametri ematici, in primis della glicemia, che possono dare molte informazioni sullo stato generale dell’animale e sulla prognosi (Harcourt-Brown, 2012).

Gli esami del sangue (figura 13) sono un altro aspetto importante della valutazione clinica del paziente sia per identificare aspetti che possono passare sennò inosservati (anemia, lipemia) sia per valutare lo stato della funzionalità di organi quali rene e fegato, che sono i primi ad essere fortemente compromessi in corso di sindrome gastroenterica.

Nella pratica clinica non è però ancora molto diffusa l’abitudine di effettuare prelievi ai conigli, soprattutto se portati in questo stato, sebbene gli studi dimostrino che anche i soggetti un po’ più gravi, se sedati, sopportano abbastanza bene l’operazione senza che si debba ricorrere all’anestesia, che dovrebbe essere evitata prima che vi siano informazioni maggiori sullo stato dell’animale (Harcourt-Brown, 2014).

Questo risulta essere un peccato in quanto il prelievo può dare molteplici informazioni sullo stato generale dell’animale, se questo stia reagendo o no alla terapia e sul quadro patologico, aiutando anche a discriminare tra un caso meramente clinico e uno chirurgico (Harcourt-Brown, 2007b).

L’ideale in questi casi sarebbe un profilo completo che comprenda i parametri ematici, di valutazione della funzionalità epatica, renale, della calcemia, della fosfatemia, degli elettroliti e dell’equilibrio acido-base. Se questo non è possibile, evenienza molto probabile nella pratica di tutti i giorni per mancanza delle attrezzature e di tempo, è

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comunque utile prelevare un po’ di sangue e valutare almeno i valori di base (Harcourt- Brown, 2012).

Un glucometro, una centrifuga ed uno spettrofotometro sono quindi richiesti per misurare la glicemia, l’ematocrito e le proteine totali (Harcourt-Brown, 2014).

Nei conigli in condizioni gravi, come nel caso di un’ostruzione intestinale, i livelli di glucosio si alzano rapidamente fino a 30 mmol/l. I conigli con stasi intestinale difficilmente hanno una glicemia oltre i 15 mmol/l (Harcourt-Brown, 2012). In caso di decisione difficile sul da farsi, la misurazione della glicemia può essere ripetuta. Se i valori si alzano nel tempo la prognosi è infausta e la chirurgia, nonostante la situazione critica del paziente, può essere l’ultimo tentativo possibile per salvarlo. Livelli di glucosio sono normali o leggermente alzati stanno ad indicare una condizione in cui l’intervento chirurgico non è necessario, almeno non nell’immediato (Harcourt-Brown, 2012).

L’ematocrito può essere facilmente valutato prelevando il sangue con una siringa eparinizzata, mettendone un po’ in un tubo capillare e centrifugandolo. Un’anemia acuta può essere sintomatica, ad esempio, di torsione di un lobo epatico, mentre invece un