Terapia

Una volta fatti i primi accertamenti e avuto un quadro più chiaro della situazione bisogna scegliere come procedere, quindi se quello che si ha davanti sia un caso chirurgico o solo medico.

Come già accennato in linea di massima quando la sintomatologia è legata ad un fenomeno ostruttivo è consigliata la chirurgia, mentre se si ha a che fare con una ipomotilità/stasi intestinale l’approccio è puramente medico. Il problema nasce dall’eventualità che l’ostruzione sia causata da corpi estranei mobili, i quali potrebbero progredire autonomamente se l’animale viene supportato dal punto di vista medico e pertanto anche un fenomeno ostruttivo potrebbe essere risolto solo farmacologicamente (Harcourt-Brown, 2007a).

Ulteriori dubbi nei confronti della chirurgia sono legati al fatto che un intervento immediato in una situazione così stressante e dolorosa per il soggetto comporta un rischio molto elevato. Da considerare vi sono diverse complicazioni che possono mettere a rischio la vita del soggetto sottoposto ad enterotomia: l’anestesia, il lume intestinale stretto, il tessuto molto friabile, la tendenza allo sviluppo di fenomeni infiammatori ed eventuali aderenze, gli squilibri idrici ed elettrolitici, l’ileo paralitico post operatorio, le infezioni e il rischio di recidive per lo sviluppo di stenosi intestinali (Quesenberry and Carpenter, 2012). I conigli a pelo lungo o quelli con problemi dentari sono quelli più predisposti a recidive nonostante sopravvivano ad una prima chirurgia (Harcourt-Brown, 2007a). In certi casi l’eutanasia è la soluzione migliore a meno che il proprietario non accetti una chirurgia e tutti i rischi che questa può comportare.

Una soluzione per non anestetizzare subito un soggetto molto provato potrebbe essere quella di decomprimere preventivamente lo stomaco e solo in un secondo momento optare per la chirurgia (Harcourt-Brown, 2014).

4.5.1 Decompressione gastrica

Può essere effettuata mediante inserimento di una sonda oro-gastrica che permetta la fuoriuscita di gas e liquidi, riducendo in questo modo la pressione, il dolore e la possibilità di perforazione dello stomaco, aumentando anche il ritorno venoso al cuore e diminuendo l’ostacolo all’escursione diaframmatica (Lichtenberger and Lennox, 2010). Durante la procedura può capitare che questa si intasi con i peli e le ingesta presenti nello stomaco e debba essere rimossa, pulita e reinserita.

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Solitamente la procedura (figura 14) è ben tollerata dall’animale che, nel caso sia ritenuto necessario, può essere preventivamente avvolto in un telo o sedato.

Esso è messo in decubito sternale con la testa mantenuta in estensione da un assistente. A questo punto viene inserito il tubo, preventivamente misurato di una lunghezza che va dal naso all’ultima costa (generalmente 20-30cm), procedendo con delicatezza per non ledere la mucosa esofagea fino a sentire una resistenza data dalla forte muscolatura cardiale. Per evitare che il coniglio possa masticarlo, il tubo è fatto passare a livello del diastema, dopodiché la bocca è tenuta chiusa manualmente o con dei lacci (Harcourt- Brown 2014).

L’errato passaggio della sonda in laringe e poi in trachea è improbabile in questa specie, ma è comunque individuabile dal cambiamento del pattern respiratorio dell’animale, dalla presenza di rumori respiratori, dalla condensa nel tubo e dal fatto che resti fuori dalla bocca una porzione di sonda molto più lunga di quella misurata in precedenza in quanto vi è l’impossibilità di proseguire oltre il livello dei bronchi (Harcourt-Brown, 2014).

Una volta posizionato il tutto gas e liquidi sono sospinti all’esterno dalle enormi pressioni a livello dello stomaco, determinando una rapida decompressione. Una volta che l’organo non appare più eccessivamente teso può essere massaggiato per agevolare il processo o è possibile attaccare una siringa all’estremità della sonda procedendo con l’aspirazione del materiale. Bisogna ricordare che è impossibile svuotare completamente lo stomaco, ma lo scopo della procedura è ridurre il più possibile le dimensioni dell’organo per cercare di dare sollievo all’animale, ridurre il dolore e limitare la compromissione dell’apparato cardiorespiratorio (Lichtenberger and Lennox, 2010).

Figura 14. Inserimento della sonda oro-gastrica (da BSAVA Manual of Rabbit surgery, dentistry and imaging, Françes

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Se il caso è chirurgico la sonda può essere tolta prima della chirurgia o lasciata in situ. La decisione è condizionata dalle modalità di mantenimento dell’anestesia gassosa e dalle dimensioni del coniglio: se si utilizzano mascherine o se il soggetto è di taglia troppo piccola perché in faringe possa passare anche il tracheotubo la sonda viene tolta preventivamente (Harcourt-Brown, 2014).

Nonostante questa procedura possa essere effettuata anche mediante punzione gastrica, è preferibile evitarlo se non durante la laparotomia così da essere sicuri dell’organo che si va a bucare con l’ago. Di nuovo, la decompressione ha successo solo se l’ago è sufficientemente grande da non bloccarsi con i liquidi che possono essere aspirati. Dopo aver effettuato la cosa bisogna garantire un’adeguata copertura antibiotica all’animale per scongiurare il rischio di sviluppo di peritonite (Harcourt-Brown, 2007b).

4.5.2 Terapia chirurgica

Se si decide per la chirurgia, essa deve essere sempre preceduta da decompressione gastrica (Harcourt-Brown 2014).

Se il coniglio è stato premedicato per effettuare le radiografie addominali può essere subito messo sotto anestesia gassosa (isoflurano). Se l’induzione all’anestesia è stata fatta con un principio che non ha anche proprietà analgesiche bisogna ricordarsi di fare un trattamento analgesico, ad esempio con il butorfanolo o la buprenorfina, prima di iniziare con le procedure (Lichtenberger and Ko, 2007).

L’addome è aperto con un’incisione sulla linea mediana a livello ombelicale. In molti casi il piccolo intestino si trova subito sotto questa linea di incisione ed è facilmente riconoscibile. A questo punto si può intervenire (Harcourt-Brown, 2007a, 2014):

1. Con pulsione del corpo estraneo fino oltre la valvola ileo-cieco-colica. La

procedura prevede la spinta del corpo estraneo lungo tutto l’intestino tenue. È molto importante essere delicati e pazienti dell’effettuare questa manualità, accertandosi di non traumatizzare eccessivamente le anse intestinali e di tenerle esteriorizzate il meno possibile, effettuando periodiche umidificazioni con soluzione fisiologica riscaldata. Questa procedura risulta essere più compromettente la motilità intestinale e il rischio di sviluppare ileo post chirurgico è alto, ma l’invasività della tecnica è minore rispetto alla successiva.

2. Con enterotomia ed eventuale enterectomia se vi è un tratto fortemente compromesso. In questo caso va esteriorizzata l’ansa intestinale coinvolta e i tessuti

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circostanti protetti da garze sterili inumidite. L’incisione va fatta sul versante antimesenterico, distalmente al corpo estraneo per evitare di suturare un tessuto potenzialmente compromesso. Il corpo estraneo è rimosso, così come eventuali porzioni devitalizzate di tessuto, e la sutura effettuata con un singolo piano di punti staccati cercando di includere la sottomucosa, ma non la mucosa (molto difficile visto lo spessore già di per sé ridotto). Deve essere utilizzato un filo riassorbibile monofilamento (5/0 poliglecaprone, Monocryl®, o polidiossanone, Ethicon®). La sutura dell’incisione intestinale è complicata per il ridotto diametro dell’organo e la friabilità dei tessuti, ma è fondamentale prestare attenzione a non creare una stenosi che accentuerebbe il rischio di recidiva. Per cercare di prevenire il più possibile la fuoriuscita del materiale intestinale può essere utile l’omentalizzazione, che però nei conigli risulta complicata dalle ridotte dimensioni dell’omento stesso.

Quando la chirurgia è terminata il coniglio deve essere attentamente controllato, tenuto al caldo e in un posto tranquillo e sotto fluidoterapia almeno per le prime ore (Lichtenberger and Lennox, 2010).

Tenere l’animale a digiuno per troppo tempo nel post chirurgia non è possibile. Il compromesso migliore risulta essere quello di aspettare qualche ora dall’operazione e poi intervenire con la somministrazione di pasti piccoli e frequenti non appena il coniglio riprende coscienza e i procinetici e gli analgesici stanno già facendo effetto. Si utilizza un alimento morbido e altamente digeribile, almeno per i primi giorni, in modo da non affaticare l’intestino e non incorrere in tutte quelle complicazioni legate all’anoressia (Varga, 2014).

Nel post operatorio è fondamentale un’adeguata copertura analgesica (buprenorfina, meloxicam), antibiotica (enrofloxacina) e l’utilizzo di anti nausea e procinetici (domperidone e metoclopramide/clebopride) in quanto il rischio maggiore è quello di avere il passaggio da una sindrome gastroenterica per ostruzione ad una per stasi (Harcourt-Brown, 2014).

In molti casi l’alimentazione forzata è necessaria per diversi giorni post operazione. Al coniglio deve essere comunque offerto del cibo, in particolare fibra lunga come erba fresca, non appena si riprende dall’anestesia nella speranza che inizi a smangiucchiarla e riprendano le normali fermentazioni cecali (Lichtenberger and Lennox, 2010).

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4.5.3 Terapia medica

La terapia medica (tabella 5) risulta essere la prima scelta nel momento in cui si ha a che fare con un caso di RGIS con ipomotilità intestinale in cui è errato ricorrere alla chirurgia (Harcourt-Brown, 2007a).

In questi casi la terapia utilizzata per l’emergenza è la stessa che verrà continuata a casa e prevedrà l’uso di analgesici, procinetici, fluidi ed alimentazione forzata fino a che il coniglio non riprenderà ad alimentarsi in autonomia (Quesenberry and Carpenter, 2010).

Succo d’ananas ed enzimi proteolitici sono consigliati se la sintomatologia è causata da un’ostruzione, soprattutto tricobezoari, perché è stato riportato siano in grado di sciogliere i peli. Miller nel 1983 ha dimostrato che questo non sia vero. Il successo del succo d’ananas in questi casi può essere legato al fatto che, introducendo liquidi a livello gastrico, le ingesta (e i tricobezoari) si ammorbidiscano e ne sia favorito il passaggio lungo l’intestino (Harcourt-Brown, 2014).

Un altro sussidio terapeutico da fornire nell’immediato è dato dai procinetici, utilizzati fin da subito per stimolare la motilità gastrointestinale. I dosaggi devono essere attentamente valutati in quanto, soprattutto se siamo di fronte ad un fenomeno ostruttivo del piccolo intestino, si rischia di determinare una rottura d’organo (Harcourt-Brown, 2007b). I più utilizzati sono il metoclopramide (Plasil®), il clebopride malato acido (Motilex®) e il cisapride, quest’ultimo era il preferito prima che venisse tolto dal mercato (Lichtenberger and Lennox, 2010).

Tabella 5. Principali farmaci utilizzati nella terapia medica della sindrome gastroenterica del coniglio

(da Textbook of rabbit medicine, Molly Varga, 2014)

Principio attivo Dosaggio Utilizzo

Butorfanolo 0.2-0.4 mg/kg SC, IM Sedativo, analgesico

Buprenorfina 0.01-0.05 mg/kg IV, SC Analgesico

Meloxicam 0.3-0.6 mg/kg PO, SC bid Analgesico

Carprofene 2-4 mg/kg SC sid

1.5 mg/kg PO bid

Analgesico

Metoclopramide 0.5 mg/kg SC, PO sid Procinetico

Clebopride 0.5 mg/kg PO bid Procinetico

Simeticone 65-130 mg/animale PO ogni ora

per 2-3 somministrazioni Antimeteorico Enrofloxacina 5 mg/kg SC bid 10 mg/kg SC sid 5-10 mg/kg PO bid Antibiotico Ranitidina 2 mg/kg IV sid 2-5 mg/kg PO bid Anti-ulcera

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Come analgesici nell’immediato possono essere utilizzati oppioidi quali buprenorfina, butorfanolo o, nei casi più gravi, fentanyl. Per quanto riguarda la terapia analgesica a casa si opta di solito per i FANS, primo fra tutti il meloxicam (Metacam®) (Varga, 2014).

Date le notevoli fermentazioni del materiale in stasi a livello intestinale può essere utile aggiungere il simeticone (Mylicon®) e, per controllare l’acidità gastrica e prevenire lo sviluppo di ulcere, la ranitidina (Zantadine®) (Varga, 2014).

La stessa terapia può essere impostata nel caso in cui si abbia un caso con corpo estraneo mobile che ha risposto alle prime terapie e che pertanto non è ritenuto necessario sottoporre a chirurgia.

La terapia medica, la fluidoterapia e l’alimentazione forzata vanno continuate per almeno 2-3 giorni o comunque fino a quando l’animale non riprende ad alimentarsi in autonomia e a defecare regolarmente, a volte sono richiesti anche 7 giorni (Schuhmann, 2014).

4.5.4 Alimentazione forzata

La somministrazione di alimento deve essere garantita il più in fretta possibile, essendo di fondamentale importanza nella prevenzione o nel trattamento della sindrome gastroenterica (Quesenberry and Carpenter, 2012). Un’alimentazione totalmente parenterale è stata provata nel coniglio, ma non ha portato a grandi risultati, per questo motivo si ricorre solitamente all’utilizzo di formulazioni orali. I prodotti destinati a questo scopo presentano un’elevata percentuale di fibre non digeribili, pochi grassi e relativamente pochi carboidrati (Lichtenberger and Lennox, 2010).

Figura 15. Alimentazione forzata (da Ferrets, Rabbits and

Rodents – Clinical medicine and surgery,

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Figura 16. Misurazione della lunghezza (A) e inserimento (B) del sondino naso-gastrico (da Updates

and Advanced therapies for Gastrointestinal Stasis in rabbits, Lichtenberger and Lennox, 2010). Generalmente i conigli tollerano abbastanza bene l’alimentazione forzata via siringa (figura 15). Essa va posizionata a livello del diastema e va effettuata lentamente, rilasciando in bocca piccole quantità di alimento e dando il tempo al coniglio di deglutire per non correre il rischio di aspirazione (Harcourt-Brown, 2014).

Un esempio di prodotto utilizzabile è dato dal Critical Care®, che è venduto secco e va mescolato in acqua in proporzioni 1:1.5 così da fornire nel complesso 1.9 kcal/mL (Lichtenberger and Lennox, 2010).

Quando l’alimentazione forzata con la siringa non può essere effettuata, perché il coniglio è ostruito o perché si rifiuta di alimentarsi, si può ricorrere ai sondini nasogastrici. Ci sono due formulazioni destinate a questo utilizzo nel coniglio: Critical Care® e Emeraid Herbivore Elemental Diet®. Dosaggi e intervalli di somministrazione sono indicati sulle confezioni e possono cambiare da produttore a produttore (Lichtenberger and Lennox, 2010).

Come sondini si utilizzano tubi da 3.5 fino a 8 French (1 mm fino a 2.5 mm) a seconda delle dimensioni dell’animale, la lunghezza è determinata misurando lo spazio tra la punta del naso del soggetto e la sua ultima costa (figura 16A) (Lichtenberger and Lennox, 2010). Sull’estremità del sondino e sulle narici del coniglio si mette preventivamente dell’anestetico locale (Lidocaina 2% gel) per agevolare l’inserimento del sondino ventro- medialmente in una delle due narici (figura 16B). L’operazione risulta comunque piuttosto complessa, data anche la piccola mole dell’animale in questione che deve essere adeguatamente contenuto con la testa in flessione per cercare di agevolarla (Harcourt- Brown, 2014). Il sondino va fatto avanzare per tutta la lunghezza stabilita fino a che non viene raggiunto lo stomaco e adeguatamente fissato all’animale (figura 17). Per verificare

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di essere in situ si può procedere all’aspirazione con siringa (se viene aspirata pura vuol dire che questo si trova in trachea) o mediante lastra (Varga, 2014).

Nonostante si proceda con questo espediente va comunque garantito fieno e alimento fresco all’animale per stimolarne l’appetito, così che possa iniziare ad alimentarsi autonomamente se ne avesse voglia. Quando questo accade e il soggetto riprende a defecare con regolarità l’alimentazione forzata può essere interrotta e, se è stato messo, il sondino può essere tolto (Lichtenberger and Lennox, 2010).