Argomento del Gruppo di Esperti: Cure mediche e pratica clinica
Panoramica
I neonati pretermine e quelli malati, ricoverati in terapia intensiva neonatale, presen-tano molteplici condizioni cliniche, e rappresenpresen-tano pertanto un gruppo di pazienti estremamente vulnerabile. (1–4) Negli ultimi anni, gli enormi miglioramenti nell'ambito dell’assistenza neonatale hanno reso l'assistenza stessa sempre più complessa. L'evento neonatale più importante è l'adattamento post-natale alla vita extra-uterina, durante la quale si stabilizza la respirazione ed avvengono cambiamenti importanti a carico della circolazione sanguigna. In caso di parto pretermine, e dopo l'asfissia pe-rinatale, possono verificarsi difficoltà nella fase di transizione che rappresentano ele-menti di rischio per la morbilità e la mortalità nel neonato. (5–8) Altre patologie rilevanti nei neonati sono rappresentate dalla displasia broncopolmonare, dalla sindrome da distress respiratorio, dalla sepsi neonatale precoce, dall’ipoglicemia, dall’encefalopa-tia ipossico-ischemica, dall’ipertensione polmonare persistente, dall’ittero, dalla reti-nopatia della prematurità e dall’emorragia per deficit di vitamina K.
In aggiunta, i neonati che necessitano di terapia intensiva neonatale costituiscono una popolazione ad alto rischio di sviluppo di lesioni cerebrali, in particolare i neonati a termine e pretermine esposti ad ipossia-ischemia, infezioni del sistema nervoso cen-trale, o con anomalie congenite. Pertanto, il riconoscimento precoce dell’alterazione della funzione cerebrale, o di lesioni cerebrali strutturali, è importante per istituire stra-tegie preventive o terapeutiche e per programmare un adeguato follow-up. L'identifi-cazione precoce delle funzioni alterate migliorerà la gestione clinica e gli outcome funzionali a lungo termine. (9–14)
Il Gruppo di esperti sulle “Pratiche cliniche e cure” mediche ha sviluppato standard sulla prevenzione, diagnosi e gestione delle principali patologie e problematiche che interessano i neonati pretermine o i bambini malati. Inoltre, sono stati sviluppati stan-dard su procedure e tecniche cliniche specifiche.
Fonti
1. Clarke P. Vitamin K prophylaxis for preterm infants. Early Hum Dev. 2010 Jul;86 Suppl 1:17– 20.
2. Glass HC, Ferriero DM. Treatment of hypoxic-ischemic encephalopathy in newborns. Curr Treat Options Neurol.
2007 Nov;9(6):414–23.
3. Gilbert C. Retinopathy of prematurity: a global perspective of the epidemics, population of babies at risk and
implications for control. Early Hum Dev. 2008 Feb;84(2):77–82.
4. Holmström GE, Hellström A, Jakobsson PG, Lundgren P, Tornqvist K, Wallin A. Swedish national register for
retinopathy of prematurity (SWEDROP) and the evaluation of screening in Sweden. Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. 2012 Nov;130(11):1418–24.
5. World Health Organization. Causes of child mortality [Internet]. WHO. 2016. Available from:
http://www.who.int/gho/child_health/mortality/causes/en/
6.
7. World Health Organization. World Health Statistics data visualizations dashboard. Neonatal mortality [Internet].
10. Dubowitz L, Mercuri E, Dubowitz V. An optimality score for the neurologic examination of the term newborn. J
Pediatr. 1998 Sep;133(3):406–16.
11. Amiel-Tison C. Update of the Amiel-Tison neurologic assessment for the term neonate or at 40 weeks corrected
age. Pediatr Neurol. 2002 Sep;27(3):196–212.
12. Romeo DM, Ricci D, van Haastert IC, de Vries LS, Haataja L, Brogna C, et al. Neurologic assessment tool for
screening preterm infants at term age. J Pediatr. 2012 Dec;161(6):1166–8.
13. Spittle AJ, Doyle LW, Boyd RN. A systematic review of the clinimetric properties of neuromotor assessments for
preterm infants during the first year of life. Dev Med Child Neurol. 2008 Apr;50(4):254–66.
14. Noble Y, Boyd R. Neonatal assessments for the preterm infant up to 4 months corrected age: a systematic review:
Review. Dev Med Child Neurol. 2012 Feb;54(2):129–39.
15. Spittle A, Orton J, Anderson PJ, Boyd R, Doyle LW. Early developmental intervention programmes provided post
hospital discharge to prevent motor and cognitive impairment in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 24;(11):CD005495.
Ipoglicemia in neonati a termine a rischio
Mitanchez D, Hellström-Westas L, Zimmermann L, Buonocore G, Beardsall K, Boardman J, Tin W
Chi beneficia dello standard
Neonati a termine e genitori
Chi applica lo standard
Professionisti sanitari, reparti di neonatologia, ospedali e servizi sanitari
Dichiarazione dello standard
Vengono adottate misure per identificare, prevenire e gestire l’ipoglicemia nei neonati a rischio di alterato adattamento metabolico, inclusi quelli con ritardo di crescita, dia-bete materno, asfissia, terapia materna con beta-bloccanti.
Razionale
L’obiettivo è prevenire gli effetti avversi dell’ipoglicemia, riducendo al minimo la se-parazione tra madre e neonato.
L’ipoglicemia nei neonati è associata al rischio di danno cerebrale e sequele neuroe-volutive. (1) Alla nascita, l’interruzione del passaggio dei nutrienti dalla madre deter-mina una riduzione del livello di glucosio nel plasma del neonato che, durante le prime due ore di vita, può scendere fino a 1.1-1.4 mmol/L (20-25 mg/dL); ciò è considerato parte del normale adattamento alla vita postnatale. (2,3) Molti neonati tollerano questi bassi valori iniziali di glicemia, nonostante il glucosio rappresenti il principale substrato energetico del cervello, poiché il loro cervello possiede la capacità di ossidare i corpi chetonici ed il lattato. Dopo le prime due ore di vita, la concentrazione di glucosio aumenta raggiungendo concentrazioni più stabili. Durante questo periodo, la produ-zione endogena di glucosio è promossa dalla glicogenolisi e dalla gluconeogenesi. Inoltre, l’aumento del metabolismo ossidativo degli acidi grassi contribuisce alla pro-duzione dei corpi chetonici. Questo processo di transizione del metabolismo neona-tale è influenzato da un incremento postnaneona-tale di ormoni e dalla rapida sintesi di fon-damentali enzimi regolatori. (4)
Oltre che nelle categorie a rischio sopra elencate, alterazioni delle risposte adattative possono verificarsi nei neonati pretermine, in quelli con sepsi, con malattia emolitica e con alcuni errori congeniti del metabolismo. Possono inoltre verificarsi in neonati a termine con difetti congeniti che impediscono di attivare un’adeguata risposta contro-regolatoria metabolica ed endocrina, come l’iperinsulinismo. (5)
Benefici
Benefici a breve termine
•
neo-
• Incremento del tasso di diagnosi di patologie ipoglicemizzanti nei neonati, prima della dimissione (8)
Benefici a lungo termine
•
• Miglioramento dell’outcome neurologico (consensus)
Componenti dello standard
Componente
Grado di evidenza
Indicatore di
con-formità allo
stan-dard
Per i genitori e la famiglia
1. I genitori vengono informati dai pro-fessionisti sanitari sull’importanza di garantire un precoce apporto ener-getico e sul monitoraggio della glice-mia. (9)
A (Qualità bassa)
B (Qualità alta)
Materiale informa-tivo per il paziente
Per i professionisti sanitari
2.
Tutti i professionisti sanitari si atten-gono ad una linea guida di reparto sull’identificazione, prevenzione e gestione dell’ipoglicemia.B (Qualità alta)
Linea guida
3. Tutti i professionisti sanitari parteci-pano alla formazione sull’identifica-zione, prevenzione e gestione dell’ipoglicemia.
B (Qualità alta)
Evidenza documentale della formazione
4. Alla nascita, vengono identificati i
fattori di rischio per ipoglicemia. (10)
A (Qualità moderata)
Cartelle cliniche, linea guida
5. Entro un’ora di vita, viene iniziata un’alimentazione precoce. (11,12)
(Qualità alta)
Cartelle cliniche, linea guida
6. Viene perseguita la stabilizzazione termica, preferibilmente mediante il contatto pelle a pelle. (13)
A (Qualità
moderata)
Cartelle cliniche, linea guida
7. La glicemia viene misurata ad inter-valli prestabiliti. (6)
A (Qualità
mode-rata)
Cartelle cliniche, linea guida
8. Vengono eseguite la valutazione del benessere del neonato e la docu-mentazione dell’alidocu-mentazione. (14)
B (Qualità alta)
Cartelle cliniche, linea guida
9. Il trattamento viene stabilito con un approccio basato su valori soglia di intervento. (15)
B (Qualità alta)
Cartelle cliniche, linea guida
Per il reparto di neonatologia
10.
In tutti reparti di ostetricia e neonato-logia è disponibile una linea guida di reparto, con valori soglia d’intervento definiti da gruppi di professionisti, che viene regolarmente aggiornata. (16)A (Qualità bassa)
B (Qualità alta)
Linea guida
Per l’ospedale
11. Viene garantita la formazione sull’identificazione, prevenzione e gestione dell’ipoglicemia.
A (Qualità alta)
B (Qualità alta)
Evidenza documentale della formazione
12. Vengono forniti strumenti idonei per la misurazione immediata e affida-bile del glucosio ematico. (17)
A (Qualità alta)
B (Qualità alta)
Report dell’audit
13. Viene garantita la formazione sulla conoscenza dei limiti degli strumenti utilizzati per il monitoraggio della gli-cemia. (17)
A (Qualità alta)
B (Qualità alta)
Evidenza documentale della formazione
Per il servizio sanitario
14. È disponibile una linea guida nazio-nale, con valori soglia d’intervento definiti da gruppi di professionisti, che viene regolarmente aggiornata.
B (Qualità alta)