Aspetti bioetici della Nutrizione Artificiale
tonomia ed indipendenza nelle decisioni che riguardano soprattutto la fine della vita biologica.
Anche per la NA la decisione medica deve conside-rare e garantire, secondo ovvi principi deontologici, le opinioni laiche o religiose del paziente. Tali approcci si confrontano oggi, sulla base del fondamento etico-giuri-dico dell’azione sanitaria rappresentata dal consenso informato del paziente, sul valore da dare ad eventuali direttive anticipate espresse dal paziente non in grado di esprimere attualmente le proprie scelte o testimoniate dai famigliari circa l’ accettazione o il diniego delle cure proposte. La Convenzione Europea per i diritti dell’ Uo-mo (art. 9) recepita nella normativa giuridica nazionale (Legge n° 145 del 28.03.01) promulgano tale diritto. Il Codice di deontologia medica (art. 51) afferma l’ obbli-go del medico di rispettare il rifiuto di nutrirsi da parte di una persona informata e consapevole.
È ritenuto doveroso definire con chiarezza i limiti di un intervento che, se prescritto, non deve essere accani-mento terapeutico in quanto compatibile con un ragio-nevole rapporto rischio/vantaggio e, se non prescritto, non deve mai configurarsi come una negazione dei dirit-ti umani (9).
La letteratura internazionale non esclude, secondo il principio della beneficenza in Medicina, di adottare co-munque procedure compassionevoli se non sono in con-flitto con le necessità primarie di altri pazienti.
Lo stato vegetativo persistente o permanente si iden-tifica con la perdita della coscienza per una grave altera-zione della struttura reticolare del tronco cerebrale o delle connessioni di questa con la corteccia. La morte encefalica è la perdita irreversibile e documentata di ogni attività sia del cervello che del tronco.
Per convenzione, in letteratura internazionale, lo sta-to vegetativo persistente diventa permanente (e quindi irreversibile) dopo 3 mesi, se secondario a patologia non traumatica, e dopo 12 mesi, se secondario a patologia traumatica.
La sospensione delle cure, e quindi anche della NA, nello stato vegetativo permanente, non è attualmente le-giferata nel nostro Paese. In questi casi occorre tenere conto, quando possibile, della volontà espressa, dal
pa-ziente o dal suo tutore (come è stato di recente ricono-sciuto da sentenze giudiziarie) ed esprimersi se la NA sia terapia non futile ed efficace: in altre parole, se è di beneficio per l’intero organismo e quindi per la persona, o soltanto per il mantenimento di una funzione biologica in un soggetto che ha perso gli elementi personologici fondamentali (10).
La necessità di praticare la NA aumenterà sempre più negli ammalati, anche in condizioni cliniche di diffi-cile valutazione; di qui la necessità di riconoscere centri specialistici qualificati su tutto il territorio nazionale, per assicurare l’appropriatezza di impiego delle risorse disponibili, onde evitarne un uso improprio e per garan-tire uguali diritti alla salute per tutti i cittadini.
Nei casi clinici dubbi, nel rispetto del principio di beneficenza, è opportuno un parere collegiale del medi-co nutrizionista, dello specialista della malattia di base e del medico curante da comunicare ai familiari e/o ai rappresentanti legali del paziente. Per i casi più difficili da dirimere, si potrà ricorrere al Comitato Etico dell’O-spedale.
Raccomandazioni pratiche
1) La NA è terapia medica, non semplice assistenza. 2) La NA ha specifiche indicazioni, anche in medici-na palliativa, per le quali deve essere garantita a tutti da Centri specializzati; non può mai diventare accani-mento terapeutico.
3) La NA, soprattutto nel malato terminale, richiede la periodica valutazione del rapporto rischio/benefi-cio.
4) Nello stato vegetativo persistente, va considerata se di reale beneficio per l’intero organismo e non perché efficace al mantenimento di una funzione biologica. 5) La NA , nei casi clinici dubbi, può essere prescritta o controindicata, sentito il parere collegiale del medi-co nutrizionista, dello specialista e del medimedi-co di ba-se; eventualmente si può interpellare il Comitato Eti-co Ospedaliero.
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Aspetti bioetici della Nutrizione Artificiale
Nutrizione Artificiale. RINPE 1999; 17 (3): 117-25. 6. Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in
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7. Mc Cann RM, Hall WJ, Groth Juncker A. Comfort care for terminally ill patients: the appropriate use of nutrition and hydration. JAMA 1994; 272 (16): 1263-6.
8. Martin DK, Emanuel LL, Singer PA. Planning for the end of life. Lancet 2000; 356: 1672-6.
9. Contaldo F, Pasanisi F. Appropriate use of (home) artifi-cial nutrition: ethical implications. Clinical Nutrition 2001; 20 (suppl 2): S35-8.
10. Nutrizione Artificiale ed Idratazione in condizioni di Sta-to Vegetativo Permanente, Ministero della Sanità, Servizi Studi e Documentazione, Ufficio I, Maggio 2001.
BIBLIOGRAFIA
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3. Bozzetti F. In tema di Bioetica della Nutrizione Artificia-le del malato incurabiArtificia-le (editoriaArtificia-le). RINPE 1999: 17 (3): 151-4.
4. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR, Medical futi-lity: its meaning and ethical implications. Ann Int Med 1990; 112: 949-54.
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 - Parte Speciale
Premessa
Il paziente neoplastico presenta frequentemente, fin dall’esordio della malattia, un calo ponderale con un’incidenza variabile a seconda della sede, del tipo e dallo stadio della malattia (1). L’incidenza più elevata di malnutrizione si riscontra nei pazienti affetti da tu-more dello stomaco e del pancreas ed in pazienti affetti da neoplasia della testa e del collo. De Wys et al, ripor-tano un calo ponderale maggiore del 10% in un terzo dei pazienti con diagnosi di neoplasia del pancreas o dello stomaco (2). In pazienti affetti da neoplasia del-l’esofago è riportata un’incidenza di malnutrizione del 57% (3).
Con l’evoluzione della malattia, si ha un progressivo deterioramento dello stato nutrizionale per effetto diretto dell’accrescimento del tumore a danno dei tessuti del-l’organismo, per i meccanismi metabolici che si innesca-no dall’interazione tumore/ospite o quale conseguenza dei trattamenti oncologici e delle loro sequele (4). La malnutrizione interferisce con il performance status, de-termina un aumento di morbilità ed è inversamente cor-relata alla prognosi (5, 6). In una discreta percentuale di casi, la causa prima di morte in pazienti neoplastici, sem-bra essere sostanzialmente dovuta a problemi metaboli-ci/nutrizionali, senza un interessamento evidente di orga-ni vitali (7). Pertanto, lo stato nutrizionale del paziente oncologico, particolarmente nelle forme oncologiche più a rischio di sviluppare un quadro di malnutrizione, deve essere valutato all’inizio dell’iter diagnostico-terapeutico e monitorizzato durante tutta la durata del trattamento, al fine di identificare precocemente i pazienti che necessita-no di un supporto nutrizionale specifico.
Razionale
I soggetti neoplastici rappresentano una categoria eterogenea di pazienti ed ai fini dell’indicazione al sup-porto nutrizionale devono essere distinti nei seguenti gruppi:
- Pazienti con malattia oncologica in atto, candidati a trattamento chirurgico, chemioterapico o radiotera-pico
- Pazienti con malattia oncologica in fase avanzata,
non più suscettibili di trattamento oncologico con-venzionale
- Pazienti liberi da malattia oncologica, ma con esiti dei trattamenti (chirurgia, chemioterapia, radiotera-pia) subiti.
Pazienti con malattia oncologica in atto candidati a chirurgia
a) Pazienti non malnutriti (con un calo ponderale < 10%). Il supporto nutrizionale standard è indicato solo se si prevede un periodo di digiuno o di importante ipoa-limentazione per più di 10 giorni. Secondo alcuni autori, una nutrizione enterale arricchita con immunonutrienti (arginina, acidi grassi poli-insaturi n-3, RNA, glutami-na) e somministrata sia pre- che postoperatoriamente potrebbe determinare una riduzione delle complicanze e della degenza (8)
b) Pazienti malnutriti candidati a chirurgia maggiore sull’apparato gastro-enterico, con un calo ponderale ≥10%, un indice di massa corporea < 18 e un’albumine-mia < 30 g/L. È indicato un supporto nutrizionale perio-peratorio che dovrà iniziare 8-10 giorni prima dell’inter-vento, se non esistono controindicazioni a dilazionare l’atto chirurgico, e proseguito per almeno una settimana dopo l’intervento oppure sino alla ripresa dell’alimenta-zione orale con raggiungimento di almeno il 60% del fabbisogno energetico-proteico (9-12).
Quando la sede del tumore ed il tipo di intervento lo consentono la nutrizione enterale (NE) può sostituire la nutrizione parenterale (NPT) in quanto è di almeno pari efficacia dal punto di vista nutrizionale e immunitario, ma sicuramente più economica e gravata da una minor frequenza di complicanze gravi (13). La somministra-zione di immunostimolanti come l’arginina, gli acidi grassi poli-insaturi n-3, RNA, glutamina, dati per os o per NE potrebbe ridurre le complicanze e la degenza po-stoperatoria (14), anche se considerando il bilancio tra i costi e i possibili vantaggi, non può essere attualmente raccomandato come trattamento standard (15).
Pazienti con malattia oncologica in atto candidati a chemioterapia
I pazienti con calo ponderale sviluppano general-mente una maggior tossicità al trattamento, rispetto Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale / Anno 20 S5, pp. S61-S65 Wichtig Editore, 2002