LA PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE CRONICA

Premessa

La pseudo-ostruzione intestinale cronica è un raro di-sordine, primitivo o secondario, della motilità in cui si determinano ricorrenti sintomi di ostruzione intestinale in assenza di occlusione meccanica con il coinvolgimen-to di segmenti intestinali ma anche di tutcoinvolgimen-to l’intestino. È caratterizzata da sintomi di ostruzione intestinale come distensione addominale, vomiti e malassorbimento (1). La forma primitiva è causata generalmente da un disordi-ne della compodisordi-nente muscolare o disordi-nervosa (2) e può esse-re associata a malformazioni in altesse-re sedi (apparato uri-nario) ed anche a patologie di tipo tumorale; nelle forme secondarie ne sono responsabili le malattie endocrine, la malattie del tessuto connettivo, le radiazioni e i farmaci.

Il supporto nutrizionale è variabile da una normale dieta con supplementazione enterale alla dipendenza dalla nutrizione parenterale e questo a causa dell’etero-geneità delle cause, del diverso coinvolgimento intesti-nale e della durata dell’ostruzione; la nutrizione parente-rale può essere utilizzata nella fase di ostruzione acuta oppure a lungo termine, come unico/principale supporto nutrizionale qualora l’ostruzione precluda un adeguato utilizzo della via enterale (3).

Razionale del supporto nutrizionale

Il supporto nutrizionale è necessario per correggere

la malnutrizione, le alterazioni carenziali e gli squilibri idroelettrolitici secondari all’impossibilità di fornire un apporto nutrizionale adeguato per bocca, per il malas-sorbimento spesso severo legato alle turbe della motilità ed eventualmente anche per le resezioni associate talvol-ta estese.

Pochi dati esistono in letteratura sull’approccio nutrizionale in queste forme.

Un’indagine eseguita nel 1988 ha riportato una dipendenza totale dalla nutrizione parenterale del 15% mentre la necessità di una integrazione tra nu-trizione enterale e nunu-trizione parenterale nel 31% dei casi (1).

Più recentemente uno studio in cui sono stati segui-ti con un lungo follow-up 44 casi, ha dimostrato una mortalità del 31% e una dipendenza dalla nutrizione enterale e parenterale rispettivamente del 45% e 23%; il trattamento nutrizionale era associato con una sto-mia decompressiva a livello gastrico o del piccolo in-testino sulla base della localizzazione del tratto inte-ressato (4, 6). La nutrizione con sonda digiunale, indi-cata in caso di intolleranza alla nutrizione naso-gastri-ca e dopo aver dimostrato la presenza di complessi motori migranti a livello di duodeno e digiuno, può permettere di garantire il mantenimento dello stato nu-trizionale (5). Un programma di nutrizione parenterale a lungo termine è indicato nel caso di assenza dei com-plessi motori migranti (7).

L’efficacia del trattamento con procinetici e con agenti decontaminanti è utile in pazienti selezionati (5) oppure avere effetto temporaneo (4).

Nutrizione Artificiale in età neonatale e pediatrica

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Raccomandazioni pratiche

1) La nutrizione parenterale è indicata nella fase oc-clusiva della pseudo-ostruzione intestinale cronica. 2) Nel caso di episodi limitati di ostruzione l’apporto orale può essere alternato alla nutrizione parenterale. 3) La nutrizione enterale continua attraverso stomia posizionata sopra il segmento interessato deve essere presa in considerazione in caso di intolleranza all’ali-mentazione orale.

4) La nutrizione enterale per via digiunale rappresenta un’opzione valida in presenza di complessi motori mi-granti nel duodeno e nel digiuno.

5) Il trattamento farmacologico con procinetici e so-prattutto con antibiotici, in caso di contaminazione batterica, può essere applicato per migliorare il transi-to intestinale e l’assorbimentransi-to.

6) Il monitoraggio elettrolitico è fondamentale per reintegrare le perdite digestive per transitoria o perma-nente incapacità a riassorbire le secrezioni intestinali.

BIBLIOGRAFIA

1. Vargas JH, Sachs P, Ament ME. Chronic intestinal pseu-do-obstruction sindrome in pediatrics. Results of a natio-nal survey by members of the North American Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Ga-stroenterol Nutr 1988; 7: 323-32.

2. Rudolph CD, Hyman PE, Altschuler SM, et al. Diagnosis and treatment of chronic intestinal pseudo-obstruction in children: report of a consensus workshop. J Pediatr Ga-stroenterol Nutr 1997 24: 102-12.

3. Bisset WM, Stapleford P, Long S, Chamberlain A, Sokel B, Milla PJ. Home parenteral nutrition in chronic intesti-nal failure. Arch Dis Child 1992 ; 67 : 109-14.

4. Heneyke S, Smith VV, Spitz L, Milla PJ. Chronic

in-testinal pseudo-obstruction: treatment and long term follow-up of 44 patients. Arch Dis Child 1999; 81: 21-7.

5. Di Lorenzo C, Flores AF, Buie T, Hyman PE. Intestinal motility and jejunal feeding in children with chronic in-testinal pseudo-obstruction. Gastroenterology 1995; 108 (5): 1379-85.

6. Michaud L, Guimber D, Carpentier B, et al. Gastrostomy as a decompression technique in children with chronic gastrointestinal obstruction. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32 (1): 82-5.

7. Hyman PE, et al. Antroduodenal manometry predicts re-sponse to cisapride in children with chronic intestinal pseudo-obstruction (abstr). Gastroenterology 1991; 100: A 452.

Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 - Parte Speciale

Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale / Anno 20 S5, pp. S159-S161 Wichtig Editore, 2002

Premessa

Le malattie infiammatorie croniche intestinali di più frequente riscontro in età pediatrica sono, così come nell’età adulta, la Colite Ulcerosa (CU) e la malattia di Crohn (MC).

Entrambe le patologie, anche se con caratteristiche, evoluzione e incidenze diverse, comportano una com-promissione dell’apparato intestinale e possono presen-tare notevoli rischi di malnutrizione per cui rappresenta-no una delle più frequenti indicazioni alla nutrizione ar-tificiale in età pediatrica.

La compromissione nutrizionale è meno importante nella CU per l’assenza dell’interessamento ileale e per la maggiore facilità e rapidità della diagnosi.

Il disturbo nutrizionale include non solo la malnutri-zione proteico-calorica ed il deficit di micronutrienti, ma anche il ritardo di crescita staturale e la riduzione della densità ossea. Il deficit nutrizionale può dipendere da:

- Ridotto apporto calorico - Aumento del metabolismo - Proteino-dispersione intestinale - Malassorbimento.

1) Malattia di Crohn

Razionale del supporto nutrizionale

La malattia di Crohn è fra le malattie infiammatorie croniche intestinali la forma in cui i quadri di malnutri-zione sono più frequenti e più gravi, presentano in gene-re le caratteristiche dello stunting, con importante difet-to di crescita staturale e ritardo di maturazione puberale (1, 2).

Le cause della malnutrizione nella malattia di Crohn sono legate all’inadeguatezza degli apporti calorico-pro-teici per la presenza di dolori addominali e anoressia; al malassorbimento dei macro e dei micronutrienti, all’au-mento delle perdite e dei fabbisogni (per flogosi, febbre, corticoterapia, accrescimento) (3, 4).

La prevenzione ed il trattamento della malnutrizio-ne non rappresentano l’unico scopo dell’intervento nu-trizionale nella malattia di Crohn. Il trattamento nutri-zionale si è dimostrato infatti in grado di indurre più ra-pide e durature remissioni con la conseguente possibilità di ridurre l’uso e le dosi dei cortisonici (5, 6).

L’inter-vento nutrizionale quindi determina un miglioramento della qualità di vita correggendo i difetti di crescita e al-leviando i sintomi e contribuisce a ridurre gli interventi di exeresi chirurgica motivati da una resistenza al tratta-mento medico.

La dieta elementare e semi-elementare si è dimostra-ta efficace non solo nell’ottenere un soddisfacente recu-pero nutrizionale ma anche nell’indurre la remissione clinica e biochimica della malattia (5, 7-9).

La nutrizione enterale, anche se in molti casi appli-cata per superare il rifiuto delle formule, ha indicazioni e obiettivi specifici nella malattia di Crohn ed ha assun-to attualmente un ruolo determinante nella strategia nu-trizionale di tale patologia. Essa infatti si è dimostrata efficace nel controllare la fase attiva della malattia con-sentendo la riduzione e la successiva sospensione della corticoterapia, oltre a garantire il recupero ponderale, migliorare la crescita staturale e indurre lo sviluppo pu-berale (3, 10, 11).

La nutrizione enterale esclusiva con dieta elementa-re è stata elementa-realizzata con l’obiettivo del riposo digestivo, e della riduzione dell’antigenicità (stimolo antigenico elementare) ma anche per rendere possibile la sommini-strazione di formule monomeriche difficilmente propo-nibili per via orale, soprattutto in età pediatrica, a causa della loro scarsa palatabilità.

I limitati studi in campo pediatrico riportano dati si-mili a quelli registrati nell’adulto.

Numerosi studi hanno valutato l’efficacia a breve e a lungo termine sull’attività della malattia della dieta ele-mentare esclusiva e della terapia steroidea. I dati suggeri-scono che la dieta elementare somministrata sia per via orale che per via enterale è efficace quanto la corticotera-pia nell’indurre la remissione nella malattia di Crohn in fase attiva dopo un periodo variabile da 3 settimane a 1 anno (9, 12-16), non presentando gli effetti collaterali del-la terapia steroidea. Va segnadel-lato che non vi sono diffe-renze significative nell’induzione della remissione tra die-ta elemendie-tare e diedie-ta semielemendie-tare, e tra diedie-ta elemen-tare e dieta polimerica, col vantaggio in quest’ultimo caso di una più facile somministrazione per os.

La nutrizione parenterale resta la tecnica di scelta solo in casi complicati da stati occlusivi, fistole ad alta gittata, gravi emorragie gastrointestinali, ampie resezio-ni con esito in intestino corto; a tali indicazioresezio-ni obbliga-te per la NP vanno aggiunti tutti i casi di insuccesso o ri-fiuto della nutrizione enterale, i casi che necessitano di

E. Malattia infiammatoria cronica intestinale nel bambino

Nutrizione Artificiale in età neonatale e pediatrica

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rianimazione nutrizionale per malnutrizione critica o in fase pre- o post-chirurgica ed i casi in cui si voglia ten-tare una almeno parziale correzione dello stunting in soggetti vicini alla maturazione puberale e quindi con necessità di più rapide crescite di recupero (17, 18). Regimi nutrizionali

Gli apporti consigliati, dovendo coprire fabbisogni aumentati ed aumentate perdite, prevedono una quota maggiore di calorie e di proteine, specie in caso di nutri-zione enterale. Data la variabilità dei fabbisogni in base all’età e al peso, si consiglia di somministrare quote del 150% rispetto agli apporti raccomandati per l’età, sia per le calorie che per le proteine.

A volte sono consigliabili in caso di diete elementari le somministrazioni parenterali di vitamine liposolubili, in presenza di gravi insufficienze ileali supplementazio-ni di Vit. B12e acido folico ed in presenza di aumentate perdite supplementazioni di minerali e oligoelementi.

Gli apporti parenterali devono privilegiare le formu-lazioni ternarie data la possibile ridotta tolleranza al glu-cosio, ed essere inizialmente impostati con un corretto graduale aumento di tutte le componenti.