LA NORMATIVA DEL PASSATO:
In passato, prima dell’abolizione del mansionario infermieristico e del riconoscimento dell’infermiere quale professionista autonomo ed unico responsabile dell’assistenza infermieristica di carattere generale, le norme imponevano l’uso di una consegna infermieristica su cui registrare prescrizioni mediche ed osservazioni sul paziente.
Quale “professione sanitaria ausiliaria” l’infermiere non aveva alcun ambito di autonomia, pertanto non era pensabile uno strumento documentale in cui egli potesse programmare interventi di carattere assistenziale: competevano all’infermiere la tenuta e la compilazione di registri e moduli, senza alcun ambito di discrezionalità.
D.P.R. 14 Marzo 1974 n. 225: “ Modifiche al R.D. 2 Maggio 1940 n. 1310, sulle mansioni degli infermieri professionali e infermieri generici”
Alla lettera b si precisava: “ […] La registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio”.
Alla lettera e: “La tenuta e la compilazione dei registri e dei moduli di uso corrente”.
La situazione cominciò a modificarsi nel momento in cui venne riorganizzato il Servizio Sanitario Nazionale. Si puntò infatti ad una maggiore qualità dei servizi erogati all’utente e si comprese quanto potesse essere strategico il ruolo dell’infermiere in questa nuova fase.
Conseguentemente, negli anni novanta, si è assistiti ad una graduale trasformazione della formazione infermieristica, una profonda revisione del profilo professionale ed una rivoluzione circa gli ambiti di autonomia lavorativa.
La legge del 19 novembre 1990 n. 341, sulla riforma degli ordinamenti didattici universitari, istituisce il “Diploma Universitario di primo livello in Scienze Infermieristiche”.
30 Secondo tale legge il nuovo titolo di studio "ha il fine di fornire agli studenti adeguata conoscenza di metodi e contenuti culturali e scientifici orientata al conseguimento del livello formativo richiesto da specifiche aree professionali".
L'ordinamento del corso di Diploma Universitario in Scienze infermieristiche verrà stabilito dalla tabella XXXIX ter, di cui al D.M. 2 dicembre 1991. Tuttavia questo provvedimento, pur creando le premesse per un profondo rinnovamento, inizialmente non interferirà con le tradizionali “Scuole regionali per infermieri Professionali” ed andrà a costituire un canale formativo parallelo, rilasciando diplomi che conservano integro il loro valore abilitante ai fini dell'esercizio professionale.
D.P.R. 28 Novembre 1990 n. 384: “Regolamento per il recepimento delle norme risultanti dalla disciplina prevista dall’accordo del 6 Aprile 1990 concernente il personale del comparto del SSN”
All’art. 8: “[…] In particolare per la specificità del ruolo infermieristico occorre prevedere una valorizzazione dell'attività professionale adeguata alle esigenze di una crescente responsabilità per qualificare l'assistenza sanitaria secondo le linee dell'ordinamento comunitario”.
All’art. 57 lettera d: “[…] Deve attuarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità consenta, anche attraverso l’adozione di una cartella infermieristica, un progressivo miglioramento dell’assistenza al cittadino”.
All’art. 69 comma 6: “ […] Per la vigenza del presente regolamento, il coordinatore sanitario dell’USL […] individua almeno tre tra i seguenti progetti di valutazione della qualità dei servizi e delle prestazioni: […] (lettera l) qualità della documentazione clinica e adozione della cartella infermieristica”.
31 LA NORMATIVA VIGENTE:
L’evoluzione della professione infermieristica negli ultimi decenni è stata vorticosa ed è andata di pari passo con il processo di riorganizzazione del settore sanitario ed universitario.
Si sono aperti nuovi scenari per la professione, che hanno portato ad un ruolo completamente diverso rispetto al passato, a nuovi impulsi e nuovi ambiti lavorativi.
Al nuovo profilo viene riconosciuto un preciso ambito professionale, in cui discrezionalità ed autonomia sono espressione delle responsabilità che il professionista intende assumersi.
In quest’ottica si prevede che l’infermiere, anziché recepire disposizioni mediche, attui un preciso modello di assistenza infermieristica e si avvalga, durante il processo, anche di uno strumento documentale avanzato: la cartella infermieristica.
L’attuale normativa presenta la valorizzazione della professionalità infermieristica anche come strumento strategico cui puntare per un ottenere un progressivo miglioramento dell’assistenza erogata al cittadino così, a tale scopo, i singoli coordinatori delle Unità Operative vengono invitati ad implementare lo strumento documentale infermieristico all’interno del proprio ambito lavorativo.
Sarà con il D.Lgs. 502 del 1992 e successive modificazioni che verrà sancito il definitivo passaggio alla formazione infermieristica universitaria.
Requisito obbligatorio per l’ammissione a tale corso di studi sarà, di conseguenza, il possesso del diploma di scuola secondaria superiore di secondo grado ed il titolo rilasciato al termine del corso sarà un “Diploma Universitario”.
Questo diverrà, in breve tempo, l’unico canale di accesso alla professione infermieristica in Italia.
Si è, in questa fase, in un momento di radicale riordino e riorganizzazione degli Enti del Servizio Sanitario Nazionale, si comprendere pertanto come sia necessario pensare ad una maggiore autonomia della classe infermieristica ed alla nascita di una figura dirigenziale della professione, al fine di erogare un servizio migliore al cittadino e di responsabilizzare la categoria anche alla corretta gestione delle risorse sanitarie.
32
D.M. Sanità 14 Settembre 1994 n. 739: “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”
Art. 1:” E' individuata la figura professionale dell'infermiere con il seguente profilo: l'infermiere è l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale è responsabile dell'assistenza generale infermieristica”.
Art. 2:” L'assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l'assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l'educazione sanitaria”.
Art. 3:” L'infermiere:
a) partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività;
b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;
c) pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico;
d) garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico - terapeutiche;
e) agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali;
f) per l'espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell'opera del personale di supporto;
g) svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie pubbliche o private, nel territorio e nell'assistenza domiciliare, in regime di dipendenza o libero – professionale”.
Nell’anno 1999, con l’entrata in vigore della legge n. 42 “ Disposizioni in materia di professioni sanitarie”, vi è l’abolizione dell’ormai anacronistico “Mansionario”
(istituito con D.P.R. n° 225 nel 1974):
Legge 26 Febbraio 1999, n. 42: “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”.
All’art. 1 si sancisce l’esistenza di sole “professioni sanitarie”, non più suddivise in principali ed ausiliarie e viene abrogato il mansionario infermieristico.
Le conseguenze di tale provvedimento saranno notevolissime per la professione infermieristica italiana, il nuovo campo d’azione e di responsabilità professionali sarà ora da ricercarsi:
33 1. nel Profilo Professionale, recepito con D.M. n° 739/94;
2. nell’ordinamento didattico universitario dei Corsi di Laurea in Scienze Infermieristiche (all’epoca ancora Diplomi Universitari) e nella formazione post base;
3. nel Codice Deontologico.
L’infermiere, non essendo più legato allo strumento del mansionario, potrà agire nell’ambito dei criteri sopra esposti, con l’unica eccezione delle competenze previste per la professione medica. Il limite all’agire professionale è determinato infatti dalle competenze degli altri professionisti sanitari, nell’ambito del reciproco rispetto delle specifiche competenze professionali.
L’abolizione del mansionario ha stimolato la professione infermieristica a regolamentare l’esercizio professionale, anche attraverso all’utilizzo di linee guida, protocolli e procedure, tutti strumenti che devono essere ampiamente condivisi dagli operatori, applicabili, validati scientificamente e documentati.
Se l’abrogazione del mansionario ha significato per l’infermiere una maggiore autonomia, egli è consapevole che questa significa anche assunzione di precise responsabilità, infatti attraverso l’autonomia decisionale egli risponde con responsabilità delle scelte effettuate.
La formazione, l’aggiornamento, la ricerca divengono allora fondamentali principi deontologici per un buon esercizio professionale.
La responsabilità richiesta diviene competente, autonoma, decisionale e necessita di un alto grado di maturità professionale e personale.
Si tratta infatti di una responsabilità complessa, ma anche degna di una professione che gestisce il bene "salute" degli individui in tutti i campi del vivere umano.
Nel maggio 1999 vi è stata l’emanazione del Codice Deontologico dell’Infermiere (la cui ultima stesura è di questi giorni) e l’anno seguente verrà nuovamente rivista la disciplina delle professioni sanitarie, andando ad analizzare il profilo professionale dell’infermiere in modo ancora più preciso:
34
Legge 10 Agosto 2000, n. 251: “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione ostetrica”.
All’art. 1 si ribadisce che: “Gli infermieri svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione – cura – salvaguardia della salute, individuale e collettiva, espletando le funzioni che sono individuate dalle norme istitutive del relativo profilo, nonché dallo specifico Codice Deontologico ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza”.
Il Ministero della Sanità sarà chiamato ad emanare linee guida per l’attribuzione, in tutte le Aziende Sanitarie, della diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni, la revisione dell’organizzazione del lavoro, l’incentivazione di modelli di assistenza personalizzata. Nell’anno 2002 si affermerà la centralità del lavoro infermieristico per il mantenimento di elevati standard assistenziali e nel 2004 si giungerà alla istituzione della Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche (oggi Laurea Magistrale).
In sostanza attualmente, in Italia, si ha una formazione infermieristica universitaria tra le più avanzate del mondo.
Indicazioni relative alla documentazione infermieristica sono poi comparse in alcuni Piani Socio - Sanitari Regionali ed in alcuni “Manuali per l’accreditamento”
(Sistemi e requisiti per l’accreditamento delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”).
ATTO PUBBLICO – PUBBLICO UFFICIALE – INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO Nell’attuale quadro normativo la cartella infermieristica è considerata un atto pubblico in senso lato, redatto da un incaricato di pubblico servizio e, come tale, attività implicita dell’esercizio professionale (la sua adozione è riconosciuta dal D.P.R. n. 384 del 1990).
Viene infatti considerata parte integrante della cartella clinica, situazione ribadita dall’art. 479 del Codice Penale, delineata dall’art. 385 del Codice Penale e dalla giurisprudenza più recente.
35 Dal punto di vista prettamente giuridico, quindi, la cartella infermieristica è da considerarsi un atto pubblico al pari della cartella clinica, in quanto ogni parte costituente la cartella clinica è da considerare atto pubblico (art. 2699 C.C.), dotato di efficacia (art. 2700 C.C.), redatto da un pubblico ufficiale (art. 357 C.P.) in modo corretto, quindi veritiero - aggiornato - completo.
Articolo 2699 del Codice Civile – definizione di Atto Pubblico:
“L’atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l’atto è formato”.
Articolo 2700 del Codice Civile – efficacia dell’Atto Pubblico:
“L’atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti”.
Quale atto pubblico la cartella infermieristica è allora dotata di una efficacia probatoria ed il giudice viene vincolato a ritenere vere le circostanze che il pubblico ufficiale attesta come avvenute in sua presenza, a meno di dimostrarne la falsità materiale o ideologica.
E’ considerabile Pubblico Ufficiale colui che esercita una pubblica funzione legislativa – giurisdizionale o amministrativa (si considera pubblica funzione amministrativa anche quella disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi, caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della Pubblica Amministrazione, nonché dal suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi e certificativi).
Articolo 357 del Codice Penale – definizione di Pubblico Ufficiale:
“Soggetto, pubblico dipendente o privato, che può avere o deve, nell’ambito di una potestà regolata dal diritto pubblico, formare e manifestare la volontà della pubblica amministrazione ovvero esercitare poteri autoritativi o certificativi”.
36 Non è questo il caso dell’infermiere, che non ha potere certificativo ed è infatti inquadrato come “incaricato di pubblico servizio”.
Il medico ha invece potere certificativo, per mezzo del quale esprime anche la volontà della Pubblica Amministrazione, questo lo identifica quindi come
“pubblico ufficiale”.
Articolo 358 del Codice Penale – definizione di Incaricato di Pubblico Servizio:
"Agli effetti della legge penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi un`attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di questa ultima, e con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente materiale."
Il Pubblico Servizio è pertanto un’attività di carattere intellettivo con mancanza dei poteri autoritativi o certificativi, sono esclusi da questa categoria coloro i quali svolgono un’opera meramente materiale.
Essendo una componente essenziale della documentazione clinica, la documentazione infermieristica è soggetta alla medesima regolamentazione relativamente a tenuta – conservazione – archiviazione – fotoriproduzione.
Lo stesso si dica relativamente alle norme di regolare compilazione e privacy.
In presenza di registrazioni carenti o non esaustive corre l’obbligo (in caso di controversie) di dimostrare ciò che è stato mal documentato.
I DIRITTI DELLE PERSONE ASSISTITE
Tra i principali diritti delle persone assistite troviamo quello che attiene alla riservatezza delle informazioni circa le loro condizioni cliniche.
Tale diritto viene garantito attraverso precise norme del Codice Civile, del Codice Penale, Leggi, Costituzione italiana e Codici Deontologici professionali.
In particolare il Codice Deontologico ci da informazioni circa il grado di maturità professionale raggiunto da una specifica categoria.
Questo prende in considerazione la corretta compilazione e gestione degli strumenti informativi, il segreto professionale cui gli infermieri sono tenuti, la
37 tutela della privacy e dei dati del paziente. Il Codice Penale, andando a considerare la cartella clinica quale atto pubblico redatto da un pubblico ufficiale, prescrive precise norme circa l’obbligo alla riservatezza delle informazioni ivi contenute.
La rilevazione del segreto, l’agevolazione volontaria o colposa, l’uso illegittimo di informazioni per procurare a sé o agli altri ingiusto profitto, l’uso per cagionare ad altri danno ingiusto, sono tutti delitti perseguibili d’ufficio.
Il D.Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, fa ritenere come anche i dati contenuti nella cartella infermieristica siano riconducibili alla categoria di dati personali – identificativi – anonimi – sensibili (art. 4), pertanto tali dati andranno usati secondo le finalità previste dallo stesso.
Sulla base del “principio di necessità”, nel trattamento dei dati i sistemi informativi ed i programmi informatici vanno configurati in modo da escludere il trattamento dei dati personali e identificativi, quando le finalità perseguite possano essere realizzate mediante dati anonimi o opportune modalità che permettano di identificare l’interessato solo in caso di necessità.
Sarebbe sempre opportuno raccogliere il consenso scritto del soggetto al trattamento dei suoi dati personali e, qualora tale consenso venga espresso oralmente, il professionista è tenuto ad annotare sul documento sanitario tale espressione di volontà.
E’ importante che, dal punto di vista prettamente tecnico, i dati sensibili del paziente siano riportati all’interno della cartella infermieristica anziché sul frontespizio, questo infatti tutela maggiormente la riservatezza dei dati.
Qualora tali dati siano utilizzati per finalità diverse da quelle assistenziali (ad esempio per fare ricerca, operare statistiche, ecc..) sarà opportuno renderli anonimi, separando i dati sensibili dai dati personali ed operando una cifratura che permetta (all’occorrenza) la successiva identificazione del paziente.
Alcune categorie di malati godono, inoltre, di diritti all’anonimato ulteriori, è il caso di tossicodipendenti o soggetti hiv positivi.
In tali casi i dati anagrafici completi dovranno essere custoditi in busta chiusa, riportando sul frontespizio solo le iniziali di cognome e nome del paziente, sesso e data di nascita.
Vi è poi il diritto del cittadino a vietare la comunicazione del proprio ricovero o ad indicare le eventuali persone da informare circa le proprie condizioni di salute.
Tali dati verranno raccolti dal personale medico e trascritti in cartella medica.
38 LA NORMATIVA CIRCA L’UTILIZZO DEL SUPPORTO INFORMATICO
La cartella infermieristica è trascrivibile su supporto cartaceo o su supporto informatico. E’ infatti possibile utilizzare questo secondo supporto, giuridicamente valido secondo quanto previsto dal “Codice dell’Amministrazione Digitale” (D.Lgs.
n. 82/2005) e qualora siano rispettate tutte le disposizioni emanate dall’A.I.P.A.2 (in attuazione del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196: “Codice in materia di protezione dei dati personali”).
Qualora non vengano rispettate tutte le disposizioni in oggetto sarà sempre necessario stampare su supporto cartaceo tale documentazione.
Il D.Lgsl. 82/2005 definisce il documento informatico come: “(…) la rappresentazione informatica di atti, fatti o dati giuridicamente rilevanti”.
Infatti il documento informatico, sottoscritto con firma elettronica qualificata o con firma digitale, soddisfa il requisito legale della forma scritta (qualora formato nel rispetto delle regole tecniche stabilite ai sensi dell’art. 71 del suddetto Codice, volte a garantire l’identificazione dell’autore e l’integrità del documento).
Il problema risiede solo nel fatto di rendere tale foglio “unico ed insostituibile”, nonché riferibile, con certezza ed in ogni momento, all’interessato.
Il formato non dovrà superare per dimensioni l’UNI A4, per consentirne l’agevole e completa riproduzione.
POSSIBILI REATI
Dal punto di vista prettamente giuridico la cartella infermieristica è un atto pubblico e la sua formazione non si esaurisce in un unico momento temporale.
Ogni singola annotazione ha però carattere definitivo, cioè l’esecutore non può più disporne. Questo significa che l’infermiere potrà andare incontro a responsabilità di tipo Civile, Penale o Disciplinare, nel caso di una non diligente compilazione della cartella infermieristica.
I reati ipoteticamente più frequenti nei quali potrebbe incorrere sono: il “falso materiale in atto pubblico” ed il “falso ideologico in atto pubblico”, rispettivamente previsti agli artt. 476 e 479 del Codice Penale:
2 Autorità per l'Informatica nella Pubblica Amministrazione, che in attuazione di quanto disposto dal D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali", è stata trasformata in Centro Nazionale per l'informatica nella Pubblica Amministrazione (C.N.I.P.A.).
39
reato di falsità materiale (art. 476 C.P.)
Si commette nel momento in cui si modificano le annotazioni a posteriori.
E’ il caso in cui si riporta un fatto clinico rilevante non contestualmente alla sua osservazione o esecuzione, si corregge o si modifica in modo formalmente errato una annotazione, si attesta il falso in una correzione, si trascrivono informazioni non direttamente acquisite o atti non eseguiti personalmente.
reato di falsità ideologica (art. 479 C.P.)
Si commette nel momento in cui si attesta consapevolmente un fatto non vero, un fatto di cui l’atto pubblico è destinato a provarne la verità.
E’ il caso in cui si dichiara falsamente che un fatto è stato compiuto dal soggetto o è avvenuto in sua presenza, si attesta falsamente che il soggetto ha ricevuto alcune comunicazioni da altri, si omettono o alterano dichiarazioni ricevute personalmente.
Altri possibili reati:
rifiuto di atti di ufficio che, per ragioni di giustizia – sicurezza pubblica – ordine pubblico – igiene – sanità devono essere compiuti senza ritardo alcuno (art. 328 C.P.);
omissione di atti di ufficio entra trenta giorni dalla ricezione della richiesta scritta di chi vi abbia interesse, unitamente alla mancata risposta sui motivi del ritardo (art. 328 C.P.);
falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati o in autorizzazioni amministrative (art. 480 C.P.);
rivelazione del segreto professionale (art. 622 C.P.);
rivelazione ed utilizzazione di segreti d’ufficio (art. 326 C.P.).
40