La cartella infermieristica informatizzata

0 FACOLTA’ DI GIURISPRUDENZA

Master di I livello in:

“Management e funzioni di coordinamento delle professioni sanitarie”

Anno Accademico 2007/2008

Titolo del Project Work:

“La cartella infermieristica informatizzata”

Relatore: Prof. Donato Limone Candidato: Michele Bellaveglia

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Sommario

Introduzione……….…………..……….3

Capitolo I Le innovazioni apportate dal D.Lgs. 82/2005………..………..….…...….……….7

Documentare per migliorare la qualità dei servizi……….9

L’evoluzione della documentazione assistenziale ………...……….13

Capitolo II La struttura della cartella infermieristica……….…..………….….………..…19

Requisiti di base…..………..……….……….………20

Norme per una corretta compilazione……….………….………21

Apertura della cartella infermieristica………..………..……..…….23

Gli allegati………..………….24

Custodia della cartella infermieristica su supporto cartaceo……….…...25

L’accesso alla documentazione…………27

La lettera di dimissione infermieristica………..……….28

Capitolo III Aspetti legali della documentazione infermieristica……….……….………..29

La normativa del passato..………………..…..…………..29

La normativa vigente………………..…….………….………….31

Atto Pubblico – Pubblico Ufficiale – Incaricato di Pubblico Servizio……..…34

I diritti delle persone assistite……………….………..36

La normativa circa l’utilizzo del supporto informatico………..38

Possibili reati….………..……..38

2 Capitolo IV

La standardizzazione del linguaggio infermieristico……….…………..40

L’informatizzazione della documentazione infermieristica………………….44

Limiti del supporto cartaceo………..……..………...48

Vantaggi di una documentazione infermieristica informatizzata………….…………....50

Svantaggi di una documentazione infermieristica informatizzata………………..52

La dotazione strumentale informatica……….…….…………54

Capitolo V Il caso sperimentale di Perugia: il “Progetto H”.……….……..………....55

Obiettivi e nascita del progetto………..55

Struttura del sistema………..………..………56

Vantaggi del sistema……….………………..58

Limitazioni del sistema………..59

Note conclusive………..……….…...61

Bibliografia………..63

3

Introduzione

Negli ultimi decenni le reti telematiche hanno raggiunto un grado di diffusione ed uno sviluppo tali da aver prodotto radicali cambiamenti, in tutti i contesti della vita quotidiana.

Al pari di altri settori, anche nella Pubblica Amministrazione si sono innescati quei processi che hanno trasformato, attraverso l’informatizzazione dei servizi, la struttura dal suo interno.

Tale fenomeno, che oggi chiamiamo comunemente “e-government”, ha certamente apportato un miglioramento nell’efficienza della macchina amministrativa, uno snellimento nelle pratiche burocratiche e soprattutto ha indotto una profonda revisione nel settore dei rapporti con il cittadino.

Ma il processo di informatizzazione della struttura pubblica ha coinciso, in questi anni, anche con un profondo ripensamento del ruolo dei sistemi sanitari, per lo più causato da un aumento vertiginoso della spesa.

In un contesto di risorse limitate era di essenziale importanza tendere al miglioramento dell’efficienza e dell’efficacia dei servizi, introdurre modelli organizzativi maggiormente dinamici e rendere il settore in linea con le attuali richieste.

In sostanza, sono state applicate anche al settore sanitario quelle variabili che erano proprie del settore commerciale privato quali, ad esempio, i concetti di

“produttività” e di “concorrenza”.

A parità di risorse impiegate è infatti possibile incrementare il servizio reso alla collettività agendo sulle cause di inefficienza produttiva, sugli elementi di squilibrio del sistema, introducendo una cultura manageriale e fornendo idonei strumenti gestionali.

A vari livelli, tutti i professionisti del settore sanitario sono stati coinvolti in questo processo di rinnovamento e si è compreso come, per operare opportune e tempestive scelte decisionali, fosse di fondamentale importanza gestire in modo innovativo anche gli enormi flussi informativi che erano presenti nel settore.

Infatti, per operare una corretta gestione della macchina sanitaria, era indispensabile agire anche attraverso opportuni modelli di gestione della risorsa informativa: informazioni migliori in termini di selettività, aggregazione, gestibilità si traducevano in scelte migliori da parte di coloro che erano chiamati a prendere importanti decisioni di tipo manageriale o professionale.

4 La corretta gestione delle informazioni ha pertanto rappresentato per le Aziende Sanitarie un momento strategico.

Il sistema doveva fungere da “reporting” per i decisori, ma doveva anche poter indurre una complessiva revisione delle procedure organizzative: all’occorrenza dovevano potersi operare cambiamenti di procedure, di logiche e di strumenti di trattamento.

Dopo un iniziale momento di rivoluzione culturale, precise norme legislative sono intercorse a regolare quelle trasformazioni organizzative che le nuove tecnologie stavano consentendo. Tra queste il cosiddetto “Codice dell’Amministrazione Digitale” (D.Lgs. 82/2005), che ha rappresentato un momento di vera rottura con il passato, collocando la Pubblica Amministrazione italiana in un percorso di straordinario rinnovamento organizzativo.

Oggi un utilizzo appropriato, esteso ed intenso delle nuove tecnologie dell’informazione è divenuto di fondamentale importanza per l’attuazione della riforma della Pubblica Amministrazione e, più in particolare, della Sanità Pubblica.

L’effettivo passaggio da una amministrazione basata su relazioni personali e documenti cartacei ad una tele-amministrazione basata su relazioni telematiche e documenti digitali, è infatti condizione indispensabile per conseguire quegli obiettivi che la stessa legge di riforma si era posta.

Purtroppo vari settori della Pubblica Amministrazione italiana presentano ancora oggi importanti ritardi nell’informatizzazione dei loro apparati ed il fenomeno è ancora più evidente nel mondo della Sanità, dove una imponente mole di flussi informativi segue ancora il percorso cartaceo.

Nel nostro Paese il fenomeno dell’informatizzazione delle Aziende Sanitarie si presenta ancora a “macchia di leopardo”, questo anche perché non era possibile introdurre “tout court” la digitalizzazione nel settore sanitario senza aver prima predisposto un piano generale di alfabetizzazione informatica del personale, aver introdotto terminali in tutte le Unità Operative, aver collegato i vari servizi aziendali in una immensa e complicatissima rete.

Tra i vari professionisti della sanità italiana il personale infermieristico, dal canto suo, si è trovato in questi stessi anni ad affrontare anche l’introduzione di un altro importante strumento professionale nell’ambito del proprio lavoro: la cartella infermieristica.

Imposta dall’evoluzione professionale, dalle attuali esigenze del sistema sanitario e da precisi riferimenti legislativi, l’introduzione della cartella infermieristica ha

5 indotto una profonda riflessione sul modo di lavorare, ha stimolato il personale infermieristico ad utilizzare schemi mentali di lavoro completamente diversi ed ha permesso di documentare con maggior precisione il processo assistenziale che veniva messo in atto.

Tutto ciò si è tradotto in importanti miglioramenti a carico della qualità dell’assistenza erogata, ma ha anche sottratto molto tempo e risorse alla sfera prettamente assistenziale.

L’introduzione dell’informatica è allora forse l’occasione, per l’infermiere, di riappropriarsi del tempo sottratto all’assistenza da una documentazione sanitaria sempre più vasta e complessa.

La trasposizione della cartella infermieristica su supporto digitale permette infatti una gestione dello strumento documentale estremamente più veloce e precisa, si evitano molti degli errori in cui è facile incorrere con il supporto cartaceo e si possono operare studi sul proprio operato professionale fino ad oggi impensabili.

Tutto questo poiché il supporto informatico ci permette una gestione dei flussi informativi assolutamente straordinaria.

Siamo quindi in presenza, attualmente, di una vasta sperimentazione di trasposizione dello strumento documentale infermieristico su supporto digitale, certo ancora ben lontani da realtà estere dove tale strumento si usa ormai da anni e vi è una rete informatica sanitaria avanzatissima.

Nella realtà dell’Azienda Ospedaliera di Perugia “S. Maria della Misericordia” in tutte le Unità Operative è stato gradualmente introdotto l’uso della cartella infermieristica e la sperimentazione sul supporto digitale è partita in due reparti pilota: La Clinica Ematologica TMO e la Clinica Oncologica DH.

L’Azienda ha dovuto agire per gradi, sviluppando un progetto di informatizzazione globale che è ancora in atto: dapprima si è provveduto a fornire terminali in tutti i servizi, poi si è provveduto ad erogare corsi di alfabetizzazione informatica agli operatori dei vari livelli, sono stati collegati in rete alcuni servizi di diagnosi e, contemporaneamente, sono partiti progetti di graduale introduzione della cartella infermieristica su supporto cartaceo ancora non conclusi.

Il passo successivo sarà quindi, una volta consolidato l’uso della cartella infermieristica nei vari reparti, quello della sua graduale trasposizione su supporto digitale.

Attraverso questa tesi mi sono allora riproposto di studiare il miglioramento della qualità dei servizi erogati e gli avanzamenti nel settore professionale

6 infermieristico indotti dalla congiunzione dei due strumenti: la cartella infermieristica ed il supporto informatico.

Ho cercato di comprendere quali miglioramenti alla documentazione sanitaria possano essere apportati dallo strumento informatico, quali siano i riferimenti legislativi che obbligano il professionista alla sua compilazione, quali requisiti portino ad una cartella infermieristica corretta ed integrata con le altre professioni sanitarie, quale sia l’utilità di tale strumento nello svolgimento della ricerca infermieristica.

Ho poi provveduto ad analizzare, come caso particolare, l’esperienza dei due reparti che stanno sperimentando la cartella infermieristica informatizzata nella realtà di Perugia, traendone conclusioni circa la sua applicabilità.

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Le innovazioni apportate dal D.Lgs. 82/2005

Redatto dal Ministero per l’Innovazione e le Tecnologie, il D.Lgs. n. 82 del 2005 ha determinato una vera e propria rivoluzione nel campo della Pubblica Amministrazione.

La svolta creata dal Codice è stata epocale: ha riordinato la materia tanto da presentarsi quasi come una “Carta Costituzionale” di partenza.

Infatti, il nuovo modello operativo della Pubblica Amministrazione non rappresenta propriamente un'evoluzione del vecchio sistema, bensì un vero e proprio punto di rottura con il passato.

Il Decreto prescrive che la Pubblica Amministrazione faccia ricorso all'informatica quale principale strumento operativo, sia nei rapporti interni che nei confronti del cittadino.

Le tecnologie digitali assumono quindi un ruolo primario nella trasformazione che si vuole operare nella Pubblica Amministrazione, al fine di ottenere una burocrazia più semplificata, dinamica ed attenta ai bisogni degli utenti.

Attraverso tale strumento ci si è riproposti di liberare gli italiani da molti obblighi ed adempimenti divenuti ormai anacronistici e, al contempo, si è anche puntato a liberare risorse della Pubblica Amministrazione.

Questo procedimento è stato possibile attraverso una massiccia opera di digitalizzazione del settore pubblico, che ha introdotto modelli organizzativi moderni e produttivi, eliminato sprechi e reso il lavoro più efficace ed efficiente.

Motori di tale cambiamento sono stati certamente le reti telematiche, l’informatica, internet, ma non è stato facile passare da un vecchio sistema fatto di timbri e polverosi raccoglitori di archivio ad un sistema informatizzato e dinamico.

Il procedimento di trasformazione è infatti ancora in atto e sono presenti notevoli differenze tra i vari settori del lavoro pubblico.

Se da un lato il Codice ha obbligato la Pubblica Amministrazione a rinnovarsi, dall’altro ha anche offerto al cittadino la possibilità di interagire con le strutture, sempre e ovunque. D’ora in poi il cittadino viene ad avere il diritto a relazionarsi con la Pubblica Amministrazione attraverso le tecnologie digitali: egli non sarà più obbligabile alla presentazione di documenti cartacei o a recarsi personalmente presso gli uffici della Pubblica Amministrazione, potrà relazionarsi

8 attraverso e-mail, pagare in modo digitale, ricevere e trasmettere documenti informatici, avrà diritto a trovare “on-line” moduli e formulari validi ed aggiornati.

Relativamente al “documento informatico” il D.Lgs. 82 prevede che, qualora questo riporti una firma elettronica qualificata, abbia la stessa validità del documento cartaceo, ad ogni effetto di legge e nei confronti di qualsiasi soggetto: pubblico o privato.

Sostituire i documenti cartacei con documenti digitali diviene quindi possibile e quanto mai necessario, soprattutto in termini di risparmio di tempo, spazio e risorse impiegate.

Infatti il Codice obbliga le Amministrazioni a gestire tutti i documenti con sistemi informatici mediante protocollo ed archiviazione elettronica, andando a collegare l’utilizzo di tali tecnologie al raggiungimento degli obiettivi di efficienza – efficacia – economicità dell’attività amministrativa.

Non sarà allora sufficiente, per le Pubbliche Amministrazioni, informatizzare le proprie strutture, dovranno anche adoperarsi per razionalizzare e semplificare i procedimenti amministrativi.

E’ stato calcolato un notevolissimo risparmio derivante dall’abbandono del supporto cartaceo, dall’uso della posta elettronica, dall’archiviazione su supporto digitale di una grande mole di dati, dai procedimenti che sono comodamente fruibili “on-line”.

Tale riforma delle procedure amministrative deve però ancora riuscire ad entrare, a pieno titolo, all’interno del mondo sanitario, tradizionalmente ostile verso alcuni tipi di novità.

La digitalizzazione delle Aziende Sanitarie si tradurrà, in tempi brevi, in un modo di lavorare straordinariamente nuovo, dinamico, semplificato e ripensabile.

Grandi tecnologie sono già entrate a pieno titolo all’interno del mondo sanitario ormai da anni, soprattutto nel settore diagnostico/terapeutico, ma è giunto il momento che anche l’enorme flusso di informazioni del mondo sanitario sia gestito attraverso quegli strumenti digitali avanzati che fanno ormai parte della nostra quotidianità.

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Documentare per migliorare la qualità dei servizi

Negli ultimi decenni in Italia abbiamo assistito ad un processo di miglioramento della qualità dei servizi erogati dalla Pubblica Amministrazione, fenomeno che ha coinvolto anche il settore della Sanità, a più livelli.

In tale percorso di rinnovamento culturale hanno sicuramente avuto un ruolo preminente i recenti cambiamenti a carico del “welfare state”, ma anche il processo di de-burocratizzazione della Pubblica Amministrazione, l’esigenza di trovare nuove strategie di contenimento della spesa pubblica, la crescita di alcune classi professionali (quale quella infermieristica) ed una rinnovata presa di coscienza del cittadino circa i propri diritti.

Il maggior benessere economico, l’innalzamento del livello di istruzione ed informazione, il progressivo innalzamento della speranza di vita, l’accresciuta libertà dell’individuo nei comportamenti e nei consumi, sono tutti elementi che hanno favorito tale processo.

Di fronte a tali cambiamenti le aziende commerciali private hanno risposto da un lato aumentando la qualità dei prodotti offerti (da un punto di vista prettamente tecnologico ed organizzativo), dall’altro investendo maggiormente nel settore delle relazioni con il cliente e ricercandone un buon grado di soddisfazione finale.

Nel settore sanitario il motivo propulsore che ha indotto il cambiamento è stato certamente il vorticoso aumento della spesa, conseguente ad una maggior richiesta di servizi, a fronte di risorse limitate e di un deficit pubblico ingravescente.

Ma i soli tagli alla spesa, nel settore sanitario, avrebbero indotto un abbassamento repentino della qualità dei servizi resi al cittadino, occorreva invece considerare le risorse impiegate in sanità non solo come mero costo, bensì anche come investimento in termini di grande beneficio sociale (si pensi ad esempio alle campagne di prevenzione sul territorio).

Di certo la spesa del settore sanitario è destinata a crescere negli anni, soprattutto a causa delle modificazioni del contesto sociale - economico – demografico del nostro Paese: l’invecchiamento della popolazione, il cambiamento degli stili di vita, l’incremento delle patologie a carattere cronico- degenerativo, l’aumento del livello culturale medio del cittadino e la sua conseguente maggior capacità di tradurre i bisogni in domanda di salute, le

10 attuali aspettative di salute, l’espansione delle aree di povertà e di emarginazione sociale.

Ha poi avuto un ruolo fondamentale l’incredibile innalzamento dei costi per l’acquisto e la manutenzione delle nuove tecnologie sanitarie, ormai indispensabili in campo diagnostico e terapeutico.

A fronte di tali problemi varie leggi finanziarie e decreti “tampone” hanno imposto negli anni un tetto massimo di spesa sanitaria, provvedimento ottimo da applicare in caso di urgenza, ma del tutto insufficiente se non accompagnato da interventi di profonda revisione strutturale.

Entrati ormai nella concezione che le risorse da destinare alla sanità sono tutt’altro che illimitate, ci si è allora posti obiettivi da raggiungere come variabili dipendenti dalle risorse realmente disponibili.

Si è così cercato di tendere al miglioramento dell’efficienza e dell’efficacia dei servizi resi e sono stati introdotti, anche in sanità, quei concetti di competitività e di produttività che appartenevano al settore commerciale privato.

A parità di risorse impiegate è infatti possibile incrementare il servizio reso alla collettività, agendo sulle cause di inefficienza produttiva, sugli elementi di squilibrio del sistema, introducendo una cultura manageriale e fornendo idonei strumenti gestionali.

Ma, per ottenere il duplice scopo del contenimento della spesa sanitaria da un lato e della riqualificazione dei servizi dall’altro, era necessario coinvolgere i diversi attori sanitari ed associarli a precise responsabilità.

Per tale motivo i professionisti della sanità sono stati coinvolti, a vari livelli, nelle fasi di pianificazione, attuazione, verifica dei progetti di razionalizzazione economica.

Inoltre sono stati individuati precisi indicatori di qualità ed efficienza, vi è stata l’obbligatorietà per le Aziende Sanitarie pubbliche di emanare proprie “Carte dei Servizi”, sono nati “Patti col cittadino” tra questi e le classi professionali, sono stati definiti precisi “Standard di qualità” a cui tendere.

Tale processo ha posto la figura del cittadino-cliente al centro del sistema sanitario e la misurazione della qualità del servizio erogato è divenuta elemento essenziale per la sopravvivenza di ciascuna struttura.

Ma, in realtà, il processo di decentramento delle responsabilità era già iniziato con l’aziendalizzazione delle strutture sanitarie.

Nel nuovo scenario della sanità italiana vi sono infatti diversi attori: Stato – Regioni e Province autonome – Aziende Sanitarie Locali ed Ospedaliere.

11 Lo Stato ha riservato a sé un ruolo di indirizzo, coordinamento e verifica complessiva delle risorse pubbliche, inoltre definisce i livelli standard minimi di prestazioni sanitarie da erogare alla popolazione (i cosiddetti “LEA”).

La definizione di tali livelli essenziali è oggi uno dei momenti più importanti e delicati dell’intera politica sanitaria del Paese, poiché a fronte di risorse limitate vi è l’assoluta necessità di definire precise priorità e programmi che razionalizzino i servizi.

Ma, nel nuovo assetto, sono state le Regioni e le Province autonome ad aver accresciuto fortemente il loro potere, poiché sono state riconosciute come vero centro nevralgico della vita politico-amministrativa del Paese, capaci (a causa di una dimensione territoriale ottimale) di agire tempestivamente, programmare, organizzare, controllare le attività in modo adeguato.

Da parte sua l’Azienda Sanitaria è caratterizzata da un certo grado di autonomia imprenditoriale, con una responsabilità gestionale precisa, un obbligo all’erogazione di determinati servizi in regime di efficienza ed efficacia, un obbligo al pareggio di bilancio. Vi è quindi una certa autonomia, ma anche una certa responsabilità circa i risultati ottenuti, l’efficacia delle attività svolte ed i risultati economici raggiunti.

Chiaramente non è stato possibile trasformare le precedenti strutture sanitarie in aziende del tutto simili a quelle del settore commerciale privato, poiché vi erano delle peculiarità, nel mondo sanitario, che andavano certamente tenute in debita considerazione.

In ogni caso si tratta oggi di aziende produttrici di servizi, in cui l’utente è posto al centro del sistema.

L’altro elemento che ha spinto verso un maggior grado di qualità dei servizi offerti è stata l’introduzione della competitività tra Aziende Sanitarie.

E’ infatti possibile per l’utente scegliere verso quale struttura dirigersi e questo, nell’ottica dei finanziamenti legati alle logiche di DRG, è un aspetto di fondamentale importanza per la vita delle Aziende Sanitarie.

Tale meccanismo ha portato a miglioramenti qualitativi dell’assistenza sanitaria finalizzati all’accreditamento della struttura, un impulso sicuramente positivo al fine della soddisfazione finale dell’utente.

All’interno delle Aziende tutto questo processo si è tradotto in un avvicinamento della responsabilità finanziaria alla responsabilità di erogazione dei servizi.

Infatti, negli attuali sistemi aziendali sanitari, sia la Direzione Generale (nella sua funzione di pianificazione – programmazione – controllo) che i livelli organizzativi

12 inferiori ricorrono all’utilizzo di strumenti operativi quali il” budget”, la “contabilità analitica per centri di costo”, i “DRG”.

Il budget rappresenta, in sostanza, quello strumento che pone in stretta correlazione gli obiettivi aziendali con le risorse disponibili, i centri di costo legano le risorse utilizzate alle attività svolte, mentre i DRG rappresentano indicatori sommativi del risultato aziendale relativo alla sola assistenza medica.

Tutti strumenti che gli operatori sanitari sono tenuti ad usare attraverso un processo di misurazione – analisi – valutazione dei servizi erogati ma che, per poter essere conosciuti - usati - valutati, necessitano di un adeguato sistema informativo.

E’ per tale motivo che l’implementazione degli strumenti informatici nel campo dell’assistenza infermieristica è ormai di fondamentale importanza: perché potrà permettere di operare calcoli di fabbisogno del personale, carichi di lavoro, programmazione del materiale necessario all’assistenza, ricerca sul corretto operato professionale e sulla soddisfazione finale dell’utente.

Termini quali il “marketing strategico”, la “gestione ottimizzata delle risorse”, il

“customer satisfaction”, sono ormai di consueto uso all’interno delle Aziende Sanitarie e non riguardano più i soli vertici aziendali.

Allora ciò che veramente potrà fare la qualità dei servizi erogati, ed al contempo potrà agire in termini di economicità, sarà l’elemento umano all’interno delle Aziende: il professionista diviene oggi un “professionista-manager” nell’ambito di un suo specifico campo decisionale.

Pertanto anche il contributo del professionista infermiere è essenziale al fine del raggiungimento dei risultati aziendali, poiché il suo parere professionale ha peso nella determinazione del giudizio di qualità dei servizi aziendali erogati.

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L’evoluzione della documentazione assistenziale

L’utilizzo e l’evoluzione della documentazione infermieristica nel nostro Paese sono andati di pari passo con la crescita della professione, si è quindi passati da una documentazione estremamente scarna e standardizzata ad un concetto di documentazione molto più ampio, legato al piano assistenziale e quindi assolutamente necessario all’erogazione di un’assistenza personalizzata e di qualità.

La situazione è ancora molto diversificata nelle varie realtà sanitarie: vi sono Unità Operative che utilizzano da anni una documentazione avanzata ed altre in cui la documentazione infermieristica rappresenta ancora un aspetto secondario dell’esercizio professionale.

Per molti anni abbiamo assistito alla sola compilazione di un diario infermieristico sotto forma di “consegne” da passare al turno successivo, in tale documentazione vi era la completa assenza di una vera programmazione dell’assistenza infermieristica: non si riuscivano a cogliere in essa le peculiarità del paziente, i bisogni preminenti ed i progressi ottenuti, era impossibile utilizzare quei dati per fare la benché minima operazione di ricerca, per confrontarli con altre situazioni simili, per analizzare i carichi di lavoro del personale.

Gradualmente la professione infermieristica ha preso una maggior coscienza dei propri ambiti professionali, ha utilizzato strumenti di assistenza estremamente più avanzati e, di riflesso, si è dotata di una documentazione molto più completa e complessa.

Nel corso degli ultimi decenni, conseguentemente agli sviluppi della disciplina infermieristica, si è quindi passati da strumenti informativi come “semplici archivi di informazioni” e consegnati alle decisioni di altre professioni, a strumenti propri della categoria, legati a quel “problem solving” scientifico che viene applicato nel piano assistenziale.

Essere passati dal vecchio libro delle consegne ad una moderna cartella infermieristica ha significato lavorare sul paziente in modo totalmente diverso: in qualche modo è la stessa differenza che intercorre tra il lavorare su richiesta del bisogno contingente (rispondere al campanello) e il lavorare attraverso una programmazione assistenziale.

Infatti mettere in atto un piano di assistenza infermieristica richiede una visione del paziente estremamente più ampia: è necessario valutare con attenzione i

14 singoli bisogni del paziente, formulare delle diagnosi assistenziali, porsi degli obiettivi da raggiungere attraverso l’erogazione di precise manovre assistenziali e valutare i risultati ottenuti.

Tutto questo processo diventa possibile solo attraverso l’utilizzo di un’adeguata documentazione: la cartella infermieristica.

Oggi l’utilizzo della cartella rappresenta uno degli aspetti più importanti dell’esercizio professionale, si tratta infatti di quello strumento attraverso il quale si riesce ad erogare un’assistenza sanitaria personalizzata e di qualità, attraverso cui si raggiunge l’integrazione con altre figure professionali, che segue il paziente in tutto il suo iter diagnostico-terapeutico e che va a determinare continuità assistenziale.

Un’assistenza sanitaria moderna necessita di strumenti comunicativi efficaci, multidisciplinari, dinamici. La classe infermieristica ha perciò avuto la necessità di utilizzare uno strumento documentale che da un lato mirasse a ridurre la quantità di registrazioni inutili o ripetitive, dall’altro che aumentasse la qualità di ciò che veniva registrato.

Di certo l’adozione di uno strumento più moderno e dinamico è stata indotta anche dal rafforzamento culturale della classe infermieristica, da una legislazione più precisa circa la documentazione clinica ed infermieristica, dall’evoluzione di modelli concettuali di assistenza capaci di determinare nel gruppo la diffusione della metodologia del processo assistenziale.

Registrare è divenuta oggi condizione essenziale affinché sia possibile, per gli operatori, non solo documentare il lavoro svolto, ma anche seguire nel tempo l’evoluzione di ciò che è stato fatto e, se necessario, correggere il tiro.

L’attuale disciplina infermieristica si fonda su amplissimi modelli concettuali di riferimento e non è oggi pensabile un piano di assistenza infermieristica (rilevazione del problema – formulazione di una diagnosi - progettazione e pianificazione – produzione e gestione dei sistemi di assistenza – valutazione del risultato ottenuto) scollegabile da un serio strumento documentale.

Attraverso la cartella infermieristica l’assistenza erogata all’individuo diviene del tutto personalizzata, flessibile, dinamica, qualitativamente superiore.

Il Decreto Ministeriale n. 739/’94 all’art. 1 definisce il profilo professionale infermieristico in questi termini: "L'infermiere partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività, identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi,

15 pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico, garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche, (…)”.

La cartella infermieristica rappresenta, quindi, quello strumento che permette l’erogazione di un’assistenza che sia anche visibile e misurabile.

L'evoluzione dell'assistenza, l'affermazione di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura, l'affermazione del nursing come disciplina autonoma, hanno fatto si che l'infermiere fosse sempre più consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona e ad ipotizzare un percorso di risoluzione.

Allora il nuovo strumento di lavoro doveva mettere in rilievo anche gli aspetti psico-sociali dell’individuo, i suoi bisogni preminenti non solo da un punto di vista prettamente clinico.

Vi è quindi una visione d’insieme estremamente ampia e diversificata nella cartella infermieristica e ciò si traduce in una molteplicità di fonti a cui attingere nel momento della raccolta dati.

Scopo della cartella infermieristica è allora quello di:

- migliorare la qualità dell’assistenza erogata;

- fornire un’assistenza individualizzata, globale, dinamica, ripensabile;

- offrire una fonte di comunicazione ed informazione tra operatori sanitari;

- rendere maggiormente visibile e documentabile il lavoro svolto;

- programmare le attività assistenziali e valutarne i risultati;

- offrire la possibilità di fare ricerca sull’operato professionale.

Se la cartella infermieristica nasce come strumento da collegare al piano assistenziale, allora le parti che andranno a costituirla ricalcheranno, nella sostanza, le fasi procedurali di tale iter mentale:

- raccolta dati/accertamento iniziale (l'accertamento è quella fase iniziale del processo di assistenza infermieristica che consente di raccogliere le informazioni che ci aiutano ad individuare le problematiche del paziente e le motivazioni che vi sono alla base);

- diagnosi infermieristica (a seguito dell’accertamento iniziale è possibile formulare una diagnosi dei bisogni assistenziali preminenti del paziente, relativi alla sfera fisica, psichica o sociale);

16 - pianificazione (si tratta della parte del processo di assistenza legato alla

necessità di definire la modalità di risposta a bisogni assistenziali specifici mostrati dal paziente);

- esecuzione delle prestazioni infermieristiche (sono quelle azioni, svolte in modo coordinato e dotate di discrezionalità ed autonomia, che l’infermiere mette in atto al fine di rispondere ai bisogni manifestati dal paziente);

- valutazione dei risultati (porsi obiettivi da raggiungere permette di valutare, a posteriori, l’operato professionale e le risposte del paziente all’assistenza ricevuta).

Requisiti essenziali per una buona documentazione infermieristica, come per ogni altro documento che abbia carattere ufficiale, dovranno essere:

 l’accuratezza;

 la chiarezza;

 la veridicità;

 la completezza;

 la pertinenza;

 la rintracciabilità.

Infatti, se è vero che l’infermiere è tenuto ad assumere tutta una serie di decisioni di natura operativa – gestionale – progettuale, allora è naturale pensare che tali processi saranno tanto più opportuni quanto più le informazioni saranno accessibili, pertinenti, complete, veritiere, organizzate, tempestive ed anche riservate.

Documentare i servizi erogati alla persona ha una finalità certificativa che presenta delle ripercussioni non solo sulla persona assistita, bensì anche sui professionisti, sull’Azienda Sanitaria, sui meccanismi di finanziamento pubblici e privati.

Va anche detto che l’applicazione della cartella infermieristica (intesa come strumento che documenta la pianificazione assistenziale) non è sempre di facile attuazione. Questo poiché il suo utilizzo richiede condizioni organizzative e professionali idonee, non sempre facili da trovare all’interno delle strutture operative.

E’ infatti essenziale che vi siano: infermieri con basso turnover, équipe assistenziali integrate, condizioni organizzative favorevoli all’implementazione di

17 nuovi metodi e strumenti, modalità operative che prevedano tempi per l’analisi e la ricerca della bibliografia a disposizione, sufficiente motivazione del personale, atteggiamento favorevole da parte di tutta la componente medico/infermieristica.

Quindi, nella pratica quotidiana, a volte vi sono varie tipologie di situazioni ostacolanti, interne ed esterne alla professione.

Documentare le caratteristiche del paziente, gli obiettivi che si perseguono, le prestazioni erogate, i risultati ottenuti, richiede tempo e fatica.

Molto spesso la carenza di tempo è legata alla carenza di personale, considerata come la principale causa della scarsa documentazione delle attività assistenziali.

Questo è, purtroppo, un fenomeno presente in molti Paesi e dipende fondamentalmente dalla lievitazione della spesa sanitaria e da un’offerta numericamente bassa di infermieri formati dalle Università.

Tale fenomeno è parallelo all’impiego sempre più massiccio di personale di supporto nelle attività assistenziali a bassa complessità, questo ha aperto un ampio dibattito sulle attività attribuibili a tale tipo di personale e sul tipo di documentazione che dovrà riguardare il lavoro che svolge.

Infatti gli infermieri sono responsabili delle attività svolte dal personale di supporto (le attività delegate), del controllo della loro corretta esecuzione, della registrazione delle medesime.

Con molta probabilità la delega ad altri operatori di attività fondamentalmente improprie farà in modo che, con il tempo, gli infermieri possano recuperare spazi per l’attività di documentazione assistenziale che compete loro.

Eppure l’utilizzo di tale strumento è già oggi necessario ed obbligatorio per tutta una serie di motivi:

- documentare rende esplicito ciò che si fa ed ha un valore legale (in giurisprudenza vige la prassi secondo cui “se una cosa è stata documentata significa che è stato svolta”, in caso contrario si ha l’onere di dimostrare il fatto);

- documentare significa poter valutare l’operato professionale anche ai fini dell’organizzazione interna, della misurazione del carico di lavoro, della rilevazione di carenze ed anomalie;

- documentare significa assicurare il mantenimento di un elevato standard assistenziale;

18 - documentare il proprio operato fa inoltre parte dei requisiti di ciascuna

professione.

Lynda J.Carpenito¹ nel 1993 affermava: “Quando gli infermieri rivolgono molta più attenzione agli interventi assistenziali piuttosto che alla documentazione delle condizioni/reazioni del paziente, essi diventano degli operatori esecutivi piuttosto pensanti”.

Ma se la documentazione infermieristica rappresenta un enorme potenziale per lo sviluppo di attività assistenziali di qualità e per la ricerca infermieristica, tuttavia non è scontato che un buono strumento di registrazione e programmazione delle attività infermieristiche si traduca automaticamente in un’assistenza di qualità.

Questo poiché l’obiettivo che gli operatori devono porsi non è solamente l’utilizzo della documentazione infermieristica, vi deve essere anche un momento di creazione, mantenimento e ricerca sullo strumento.

Valutazione e revisione della documentazione in uso devono rappresentare quindi momenti importanti per il gruppo professionale, allo scopo di ripensare sistematicamente ciò che viene fatto e come viene fatto.

Questo potrà generare costruttivi momenti di confronto, tanto più nel momento in cui la prassi di documentare l’assistenza si trova ancora in una fase di creazione o consolidamento.

1 Lynda J. Carpenito è l’ideatrice del “Modello Bifocale” dell’attività clinica nel 1983.

Secondo la Carpenito nessun’ altra disciplina ha delle basi conoscitive ampie come l’infermieristica.

Il “Modello Bifocale” dell’attività clinica permette di identificare le due situazioni cliniche nelle quali l’infermiere interviene nella sua pratica professionale:

- diagnosi infermieristica (in veste di prescrittore);

- problemi collaborativi (in veste di collaboratore con altre professioni).

Vi sarebbero pertanto degli ambiti in cui per erogare assistenza l’infermiere è autonomo rispetto ad altri professionisti, altri in cui le conoscenze dell’infermiere sono inadeguate rispetto ad una particolare situazione, nelle quali è indispensabile quindi che si avvalga della consulenza degli operatori idonei.

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La struttura della cartella infermieristica

La cartella infermieristica è considerata, anche dalla moderna giurisprudenza, una sezione della cartella clinica, insieme alla cartella medica ed alla cartella anestesiologica.

La sostanziale differenza tra la cartella infermieristica e la cartella medica risiede nel fatto che alla prima appartiene una visione estremamente più allargata del paziente. Infatti, le informazioni raccolte non prendono in esame solo l’evento clinico e prettamente fisico, bensì anche le eventuali problematiche psico-sociali dell’individuo. Questo poiché la disciplina infermieristica si rifà ad un concetto di salute che non coincide con la sola “assenza di malattia”: vi è salute quando siamo in presenza di una condizione di “armonico equilibrio fisico e psichico dell'individuo, dinamicamente inserito nel suo ambiente naturale e sociale”

(1966, A. Seppilli).

Inoltre, la cartella infermieristica è strutturata ricalcando l’iter mentale messo in atto dall’infermiere nel momento in cui va ad erogare il piano assistenziale, ne risulta così una documentazione che attinge a molteplici fonti, a volte piuttosto corposa e complessa nella sua interpretazione.

L’infermiere, prima di erogare le prestazioni di sua competenza, valuta il paziente alla ricerca di eventuali problematiche di tipo assistenziale, formula una diagnosi, si pone degli obiettivi da raggiungere, eroga le opportune prestazioni e valuta la risposta del paziente al suo intervento.

Il medico, pur ragionando in termini di lavoro per obiettivi, non è invece abituato a documentare in cartella medica l’intero percorso mentale, come ad esempio gli obiettivi che si è posto al fine del ripristino della salute del paziente.

Attualmente non esistono precise norme che identifichino criteri per una corretta compilazione - strutturazione - archiviazione della documentazione infermieristica. Il suo campo di applicazione è alquanto sfumato, eppure l’apporto determinato da tale strumento è divenuto estremamente importante all’interno dell’equipe assistenziale e, nei procedimenti di medicina legale, viene spesso tenuto nella massima considerazione.

Nonostante l’informatica sia oggi presente in moltissimi campi della nostra quotidianità e vi siano precise raccomandazioni affinché sia utilizzata nella Pubblica Amministrazione, non esiste nel nostro Paese (ma in realtà neppure all’estero) un modello standard di Cartella Infermieristica Informatizzata.

20 Ciò è determinato anche dal fatto che, nel nostro Paese, vi sono situazioni di grande eterogeneità organizzativa all’interno delle varie Unità Operative.

E’ allora essenziale riflettere su quali siano i requisiti minimi che la cartella infermieristica dovrebbe avere, lasciando libero spazio alle eventuali integrazioni che potranno prodursi nelle varie realtà.

REQUISITI DI BASE

Affinché sia realisticamente possibile usare tale strumento nella gestione assistenziale del paziente, la struttura di base della cartella infermieristica dovrà contenere alcune informazioni essenziali:

 dati anagrafici del paziente ed indicazione di eventuali familiari di riferimento;

 indicazione dell’Unità Operativa, regime di ricovero, durata del ricovero, eventuali trasferimenti o decesso;

 dati anamnestici (patologia presentata ed iter diagnostico/terapeutico seguito, cronologia degli eventi più importanti che hanno condotto il paziente in ospedale, pregressi interventi, malattie concomitanti);

 indicazione di terapie farmacologiche in uso presso il proprio domicilio, eventuali allergie a farmaci, alimenti o presidi, tipo di regime alimentare del paziente;

 valutazione iniziale dei bisogni di tipo assistenziale del paziente (come ad esempio il grado di autonomia presentato dal paziente all’atto del ricovero, eventuale presenza di piaghe da decubito, stato nutrizionale);

 rilevazione di problematiche di natura assistenziale, formulazione di una diagnosi infermieristica, obiettivi da raggiungere, messa in atto di precise manovre e prestazioni, valutazione dei risultati ottenuti e delle risposte del paziente agli interventi;

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 presenza di un diario assistenziale integrato, che permetta di registrare alcune osservazioni circa l’assistenza erogata al paziente e funga da canale comunicativo diretto tra gli operatori dell’équipe assistenziale;

 scheda finale che riassuma, sotto forma di “lettera di dimissione”, gli interventi messi in atto, i progressi ottenuti dal paziente, i consigli che i professionisti danno per il ripristino o la salvaguardia del bene salute.

NORME PER UNA CORRETTA COMPILAZIONE

Gli infermieri hanno ampliato di molto il loro campo di responsabilità e, per questa ragione, sono chiamati a prestare una maggiore attenzione nella compilazione dello strumento documentale.

Il principio generale afferma infatti che “ciò che non è stato documentato non è stato fatto”, pertanto quando si è in presenza di documentazioni carenti si ha l’onere di provare il fatto. Al contrario, la legge potrà in qualche modo proteggere gli infermieri da accuse di negligenza e cattiva pratica assistenziale, qualora la documentazione sia stata compilata con tutte le attenzioni del caso.

Potrebbe infatti succedere che delle azioni legali sovvengano anche molto tempo dopo il fatto e gli operatori potrebbero non ricordare perfettamente l’accaduto.

Malgrado non siano state emanate precise norme circa la corretta compilazione della cartella infermieristica, in quanto atto pubblico e sezione della cartella clinica andranno rispettate alcune norme di base:

 veridicità dei fatti segnalati;

 contestualità rispetto al verificarsi del fatto clinico rilevante (la cartella va compilata al verificarsi del fatto clinico o all’effettuazione dell’atto diagnostico – terapeutico - assistenziale);

 completezza dei dati riportati nelle diverse sezioni della cartella (a tal fine è necessario che anche le singole annotazioni siano sempre datate e firmate, in modo da poter essere sempre attribuibili);

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 chiarezza e leggibilità (la terminologia usata non deve ingenerare dubbi e le sigle o le abbreviazioni dovranno essere conosciute da tutti);

 correttezza formale (va rispettato l’ordine logico e cronologico degli eventi, le eventuali correzioni saranno effettuate nelle modalità consentite);

 firma o sigla di chi ha provveduto alla compilazione o alla correzione, nel caso del documento digitale andrà usata la firma elettronica qualificata.

Altre norme di base relative alla trascrizione del documento cartaceo o alla compilazione del documento digitale potranno essere:

 qualora si tratti di documento cartaceo scritto a mano, questo dovrà essere sempre scritto a penna (sono concesse solo penna a sfera blu scuro o nera, il rosso va usato solo per sottolineare cose estremamente importanti);

 il documento dovrà essere scritto in modo leggibile e le eventuali correzioni saranno apportate tirando una linea sulla frase/parola errata, in modo che resti visibile cosa era precedentemente scritto (non sono ammessi correttori e non vanno incollati fogli tra di loro);

 l’annotazione scritta sarà sempre firmata e l’eventuale correzione apportata sempre controfirmata, il tutto con firma o sigla depositata in cartella precedentemente;

 in caso di decisioni mediche si specificherà sempre il nome del medico prescrittore;

 si dovrà riportare quello che si è effettivamente fatto di persona, in modo obiettivo e riportando la reazione del paziente;

 qualora il paziente rifiuti un trattamento si riporti l’ora, la motivazione, la registrazione della comunicazione al medico;

 si documenti tutta l’attività di cui si è responsabili, quindi anche quella svolta dal personale di supporto.

23 APERTURA DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA

L’apertura della cartella infermieristica avviene nel momento del ricovero del paziente, ad opera del personale infermieristico.

L’elemento identificativo più importante di una cartella è il suo numero identificativo, un numero progressivo stilato in base all’anno di compilazione.

Tale strumento documentale sarà utilizzato per tutta la durata del processo di cura e potrà seguire il paziente durante tutto l’iter diagnostico/terapeutico, al fine di garantire la massima continuità assistenziale.

Al fine di poter procedere alla programmazione di una buona attività assistenziale integrata, sarà necessario che la cartella infermieristica contenga al suo interno anche alcuni dati clinici essenziali, indispensabili da una corretta valutazione dei bisogni di tipo assistenziale del paziente.

Il momento dell’apertura della cartella infermieristica e dell’analisi dei bisogni assistenziali presentati dal paziente è forse il più delicato di tutto il processo.

Si tratta infatti di un momento di conoscenza del paziente che presuppone anche l’instaurarsi di un rapporto di reciproca fiducia, di un’analisi profonda ed allargata del suo status, un dialogo in cui possono essere necessarie intuizione e perspicacia.

Sarà poi attraverso questo tipo di analisi che il professionista formulerà diagnosi e relativi obiettivi assistenziali da perseguire nell’intero arco di degenza.

Si tratterà di un dialogo da effettuare con il paziente in un ambiente riservato, con la necessaria cura, discrezione e secondo i tempi che saranno necessari, possibilmente coinvolgendo nel processo anche familiari o persone di riferimento.

Poiché gli infermieri sono direttamente responsabili della corretta compilazione della cartella infermieristica (in quanto strumento che documenta il lavoro svolto), nel caso in cui avvengano incidenti sarà sempre necessario registrare in cartella tutti i dettagli dell’accaduto, poiché l’eventuale azione legale potrebbe prodursi anche a distanza di molto tempo.

In tali casi è opportuno includere: le modalità di incidente, le reazioni del paziente, le azioni intraprese, l’elenco del personale presente a conoscenza del fatto. Anche eventuali carenze strutturali andrebbero segnalate, poiché potrebbero aver influito sul trattamento sanitario che è stato fornito all’utente.

24 GLI ALLEGATI

Fanno parte della cartella infermieristica anche vari allegati necessari all’attività assistenziale, come la scheda di gestione delle lesioni da decubito, la scheda di gestione delle colon/uro-stomie, la scheda di monitoraggio e controllo del dolore, la scheda di rilevazione della glicemia nei diabetici, la scheda di rilevazione dei parametri vitali nei pazienti di Unità Intensive ed altre.

Queste sono da considerare parte integrante della cartella infermieristica e verranno tutte raccolte nella cartella clinica all’atto della dimissione del paziente.

Inoltre gli infermieri non redigono solamente la cartella infermieristica, bensì partecipano anche alla compilazione della cartella medica, annotando le attività di loro competenza (come ad esempio la rilevazione dei parametri vitali nella grafica giornaliera e la somministrazione della terapia nell’apposita scheda terapeutica).

Non esiste una precisa normativa che imponga l’archiviazione congiunta della cartella infermieristica in cartella clinica, ma l’autorità giudiziaria si è più volte espressa in merito alla questione, raccomandando l’archiviazione di tutta la documentazione sanitaria insieme.

Questo anche al fine di evitare, in caso di procedimenti giudiziari o contestazioni, di dover ricercare varie documentazioni su di uno stesso fatto.

Nell’ambito della programmazione del lavoro del personale di supporto, gli infermieri potranno redigere una particolare scheda attraverso la quale impartire disposizioni per le attività di loro competenza.

25 CUSTODIA DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA SU SUPPORTO CARTACEO

Dal punto di vista deontologico e penale i dati contenuti all’interno della cartella infermieristica vanno mantenuti segreti, corre quindi l’obbligo di custodire in modo adeguato tale documentazione.

Le norme relative alla tutela dei dati personali stabiliscono che tali dati siano custoditi in modo da ridurre al minimo i rischi di distruzione o perdita, di accesso non autorizzato, di trattamento non consentito o non conforme alle finalità di raccolta.

L’obbligo di custodia della cartella clinica nel suo insieme (e quindi della cartella infermieristica quale parte di essa) ricade sul primario e sul coordinatore, quali figure apicali dell’Unità Operativa. Vi è però anche una responsabilità allargata a tutto il personale sanitario presente nella struttura, in quanto incaricato del trattamento dei dati sanitari.

Successivamente al ricovero tale responsabilità ricadrà sull’Archivio dell’Unità Operativa, sul primario, sull’archivista o, in sua assenza, sul coordinatore o sull’infermiere facente funzione.

Quando la cartella sarà spostata in Archivio Centrale la responsabilità ricadrà sul Direttore Sanitario, sul personale responsabile e su tutto il personale dell’ufficio.

Durante il ricovero la cartella si trova in reparto, conservata in un locale di accesso limitato al solo personale sanitario, possibilmente in un armadio o in uno schedario provvisto di serratura (in ottemperanza agli “Obblighi di sicurezza” di cui agli artt. 31, 33-36 D.Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196).

Lo stesso si dica per tutta quella documentazione che momentaneamente, per esigenze di organizzazione del lavoro, va tenuta separata dalla cartella clinica o dalla cartella infermieristica durante la degenza del paziente, come ad esempio le schede di grafica e di terapia.

E’ opportuno che la cartella infermieristica venga introdotta nella camera del paziente solo nel momento in cui, durante la visita, si entra in detta camera, non prima.

Alle volte è necessario che tale cartella segua il paziente all’interno dell’Ospedale o in altri servizi per trattamenti diagnostico/terapeutici, in questo caso andrà riposta in un idoneo contenitore chiuso e non trasparente.

All’atto della dimissione la cartella infermieristica andrà riunita a quella medica nella cartella clinica, il tutto verrà poi consegnato all’archivio entro un termine stabilito dalla Direzione Sanitaria.

26 La vigente normativa raccomanda di non usare, per i fogli di tale documentazione, graffette o clip metalliche, che durante la conservazione della documentazione arrugginiscono e rovinano il documento.

Una volta in archivio l’accesso alla cartella clinica potrà avvenire secondo precise regole di consultazione (secondo quanto prevedono gli artt. 35 e 36, Allegato B

“Disciplinare tecnico in materia di misure minime di sicurezza”, D.Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196).

Ciascun movimento della cartella andrà sempre registrato in un apposito registro e la chiave per l’accesso all’archivio sarà in possesso del solo archivista.

Tale cartella potrà certamente uscire dall’archivio per esigenze cliniche (come ad esempio una successiva presenza dell’interessato in ospedale), è però preferibile che non venga fatta uscire dall’archivio per motivi di ricerca, studio e consultazione.

Ai fini della conservazione, la durata di ogni parte costitutiva della cartella clinica e dei relativi referti è illimitata (Circolare del Ministero di Sanità n. 61, 19 Dicembre 1986), mentre per almeno 20 anni devono conservarsi gli altri documenti sanitari “non ufficiali” (come l’ECG, EEG, Ecografie, ed altri).

La sola eccezione riguarda i documenti radiologici e di medicina nucleare, che dovranno essere disponibili per un periodo non inferiore a 10 anni.

L’articolo 42 del “Codice dell’Amministrazione Digitale” (D.Lgs. 82/2005) precisa come le Pubbliche Amministrazioni dovranno provvedere alla predisposizione di piani di sostituzione degli archivi cartacei con archivi informatici, secondo precise regole tecniche.

All’articolo 43 capo 1 del suddetto Codice si precisa invece come vi sia la perfetta corrispondenza tra il documento cartaceo ed il documento digitalizzato, qualora vengano rispettate precise regole tecniche, sia conservato secondo quanto stabilisce la legge, la sua riproduzione garantisca la perfetta conformità all’originale.

Tale conservazione, secondo l’articolo 44, dovrà garantire sempre l’identificazione certa del soggetto che ha prodotto il documento, lo stato di perfetta integrità del documento, leggibilità ed agevole reperibilità, dovrà essere sempre garantito il rispetto delle misure minime di sicurezza.

27 L’ACCESSO ALLA DOCUMENTAZIONE

La normativa vigente consente l’accesso alla documentazione all’Autorità Giudiziaria, al Consulente Tecnico d’Ufficio, alle Autorità Regolatorie nazionali ed estere, ai responsabili del monitoraggio e verifica di una sperimentazione clinica (D.M. Sanità 15 Luglio 1997).

A reparto hanno accesso alla documentazione gli operatori sanitari, i consulenti, ed i sanitari di altre Unità Operative per motivi assistenziali – diagnostici – terapeutici – riabilitativi diretti al cittadino, ovvero per fini epidemiologici o di controllo, quali la verifica della corretta compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (“SDO”), la sorveglianza delle infezioni nosocomiali o l’osservatorio per i casi di responsabilità professionale.

Possono poi accedere: la persona assistita, il suo legale rappresentante, il medico chiamato in consulenza, il medico curante (artt. 58, 59, 62 del Codice di Deontologia Medica, ottobre 1998).

Ma la possibilità di svolgere una consulenza deve potersi prevedere anche per altri professionisti sanitari, con gli stessi diritti e doveri previsti per il medico.

Rispetto alla sicurezza dei dati l’art. 51 capo 2 del “Codice dell’Amministrazione Digitale” precisa: “I documenti informatici delle pubbliche amministrazioni devono essere custoditi e controllati con modalità tali da ridurre al minimo i rischi di distruzione, perdita, accesso non autorizzato o non consentito o non conforme alle finalità della raccolta”.

All’art. 52 si precisa inoltre: “L’accesso telematico ai dati, documenti e procedimenti è disciplinato dalle pubbliche amministrazioni secondo le disposizioni del presente codice e nel rispetto delle disposizioni di legge e di regolamento in materia di protezione dei dati personali, di accesso ai documenti amministrativi, di tutela del segreto e di divieto di divulgazione. I regolamenti che disciplinano l’esercizio del diritto di accesso sono pubblicati su siti pubblici accessibili per via telematica”.

28 LA LETTERA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA

All’atto della dimissione il medico dell’unità operativa rilascia al paziente una relazione contenente la sintesi dell’iter diagnostico – terapeutico intrapreso, i trattamenti terapeutici consigliati, indicazioni circa il successivo follow - up.

Allo stesso modo il Codice Deontologico degli infermieri li impegna a garantire la massima continuità assistenziale, anche attraverso l’efficace gestione di strumenti informativi (art. 4.7 del Codice Deontologico).

Sarebbe allora auspicabile che in tutte le Unità Operative gli infermieri provvedessero a redigere una scheda di dimissione.

Questa dovrebbe contenere tutte le informazioni ritenute utili a riassumere gli interventi effettuati sul paziente, le priorità rilevate, le risposte del paziente ai trattamenti ricevuti, i problemi assistenziali ancora presenti all’atto della dimissione, indicazioni di educazione sanitaria, proposte per l’assistenza domiciliare ed indicazione di centri di riferimento presenti sul territorio.

Nel caso di dimissione volontaria si potranno indicare i motivi per i quali l’infermiere dissente, i consigli e le informazioni necessarie a prevenire o fronteggiare le eventuali problematiche che potrebbero presentarsi, data, ora, firma degli infermieri presenti.

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Aspetti legali della documentazione infermieristica

LA NORMATIVA DEL PASSATO:

In passato, prima dell’abolizione del mansionario infermieristico e del riconoscimento dell’infermiere quale professionista autonomo ed unico responsabile dell’assistenza infermieristica di carattere generale, le norme imponevano l’uso di una consegna infermieristica su cui registrare prescrizioni mediche ed osservazioni sul paziente.

Quale “professione sanitaria ausiliaria” l’infermiere non aveva alcun ambito di autonomia, pertanto non era pensabile uno strumento documentale in cui egli potesse programmare interventi di carattere assistenziale: competevano all’infermiere la tenuta e la compilazione di registri e moduli, senza alcun ambito di discrezionalità.

 D.P.R. 14 Marzo 1974 n. 225: “ Modifiche al R.D. 2 Maggio 1940 n. 1310, sulle mansioni degli infermieri professionali e infermieri generici”

Alla lettera b si precisava: “ […] La registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio”.

Alla lettera e: “La tenuta e la compilazione dei registri e dei moduli di uso corrente”.

La situazione cominciò a modificarsi nel momento in cui venne riorganizzato il Servizio Sanitario Nazionale. Si puntò infatti ad una maggiore qualità dei servizi erogati all’utente e si comprese quanto potesse essere strategico il ruolo dell’infermiere in questa nuova fase.

Conseguentemente, negli anni novanta, si è assistiti ad una graduale trasformazione della formazione infermieristica, una profonda revisione del profilo professionale ed una rivoluzione circa gli ambiti di autonomia lavorativa.

La legge del 19 novembre 1990 n. 341, sulla riforma degli ordinamenti didattici universitari, istituisce il “Diploma Universitario di primo livello in Scienze Infermieristiche”.

30 Secondo tale legge il nuovo titolo di studio "ha il fine di fornire agli studenti adeguata conoscenza di metodi e contenuti culturali e scientifici orientata al conseguimento del livello formativo richiesto da specifiche aree professionali".

L'ordinamento del corso di Diploma Universitario in Scienze infermieristiche verrà stabilito dalla tabella XXXIX ter, di cui al D.M. 2 dicembre 1991. Tuttavia questo provvedimento, pur creando le premesse per un profondo rinnovamento, inizialmente non interferirà con le tradizionali “Scuole regionali per infermieri Professionali” ed andrà a costituire un canale formativo parallelo, rilasciando diplomi che conservano integro il loro valore abilitante ai fini dell'esercizio professionale.

 D.P.R. 28 Novembre 1990 n. 384: “Regolamento per il recepimento delle norme risultanti dalla disciplina prevista dall’accordo del 6 Aprile 1990 concernente il personale del comparto del SSN”

All’art. 8: “[…] In particolare per la specificità del ruolo infermieristico occorre prevedere una valorizzazione dell'attività professionale adeguata alle esigenze di una crescente responsabilità per qualificare l'assistenza sanitaria secondo le linee dell'ordinamento comunitario”.

All’art. 57 lettera d: “[…] Deve attuarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità consenta, anche attraverso l’adozione di una cartella infermieristica, un progressivo miglioramento dell’assistenza al cittadino”.

All’art. 69 comma 6: “ […] Per la vigenza del presente regolamento, il coordinatore sanitario dell’USL […] individua almeno tre tra i seguenti progetti di valutazione della qualità dei servizi e delle prestazioni: […] (lettera l) qualità della documentazione clinica e adozione della cartella infermieristica”.

31 LA NORMATIVA VIGENTE:

L’evoluzione della professione infermieristica negli ultimi decenni è stata vorticosa ed è andata di pari passo con il processo di riorganizzazione del settore sanitario ed universitario.

Si sono aperti nuovi scenari per la professione, che hanno portato ad un ruolo completamente diverso rispetto al passato, a nuovi impulsi e nuovi ambiti lavorativi.

Al nuovo profilo viene riconosciuto un preciso ambito professionale, in cui discrezionalità ed autonomia sono espressione delle responsabilità che il professionista intende assumersi.

In quest’ottica si prevede che l’infermiere, anziché recepire disposizioni mediche, attui un preciso modello di assistenza infermieristica e si avvalga, durante il processo, anche di uno strumento documentale avanzato: la cartella infermieristica.

L’attuale normativa presenta la valorizzazione della professionalità infermieristica anche come strumento strategico cui puntare per un ottenere un progressivo miglioramento dell’assistenza erogata al cittadino così, a tale scopo, i singoli coordinatori delle Unità Operative vengono invitati ad implementare lo strumento documentale infermieristico all’interno del proprio ambito lavorativo.

Sarà con il D.Lgs. 502 del 1992 e successive modificazioni che verrà sancito il definitivo passaggio alla formazione infermieristica universitaria.

Requisito obbligatorio per l’ammissione a tale corso di studi sarà, di conseguenza, il possesso del diploma di scuola secondaria superiore di secondo grado ed il titolo rilasciato al termine del corso sarà un “Diploma Universitario”.

Questo diverrà, in breve tempo, l’unico canale di accesso alla professione infermieristica in Italia.

Si è, in questa fase, in un momento di radicale riordino e riorganizzazione degli Enti del Servizio Sanitario Nazionale, si comprendere pertanto come sia necessario pensare ad una maggiore autonomia della classe infermieristica ed alla nascita di una figura dirigenziale della professione, al fine di erogare un servizio migliore al cittadino e di responsabilizzare la categoria anche alla corretta gestione delle risorse sanitarie.

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 D.M. Sanità 14 Settembre 1994 n. 739: “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”

Art. 1:” E' individuata la figura professionale dell'infermiere con il seguente profilo: l'infermiere è l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale è responsabile dell'assistenza generale infermieristica”.

Art. 2:” L'assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l'assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l'educazione sanitaria”.

Art. 3:” L'infermiere:

a) partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività;

b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;

c) pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico;

d) garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico - terapeutiche;

e) agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali;

f) per l'espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell'opera del personale di supporto;

g) svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie pubbliche o private, nel territorio e nell'assistenza domiciliare, in regime di dipendenza o libero – professionale”.

Nell’anno 1999, con l’entrata in vigore della legge n. 42 “ Disposizioni in materia di professioni sanitarie”, vi è l’abolizione dell’ormai anacronistico “Mansionario”

(istituito con D.P.R. n° 225 nel 1974):

 Legge 26 Febbraio 1999, n. 42: “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”.

All’art. 1 si sancisce l’esistenza di sole “professioni sanitarie”, non più suddivise in principali ed ausiliarie e viene abrogato il mansionario infermieristico.

Le conseguenze di tale provvedimento saranno notevolissime per la professione infermieristica italiana, il nuovo campo d’azione e di responsabilità professionali sarà ora da ricercarsi: