La documentazione infermieristica apporta un contributo estremamente importante nell’ambito del sistema informativo sanitario.
Infatti le cartelle infermieristiche sono straordinari contenitori di dati e, quando questi sono aggregati per gruppi di individui aventi le medesime caratteristiche (cliniche, anagrafiche, antropometriche, psicologiche, familiari, sociali, culturali, territoriali, lavorative, dipendenza assistenziale, eventi critici, eventi avversi, rischi, percorsi assistenziali, esiti, ecc…), assumono valore di informazioni utili alla ricerca ed alla presa di decisioni di natura assistenziale, organizzativa, formativa, culturale a beneficio di persone assistite con problematiche simili.
Affinché tali operazioni siano possibili è però necessario che si utilizzino codici linguistici condivisi da tutta la comunità scientifica e che le registrazioni siano effettuate in modo sistematico ed organizzato.
Tale esigenza diviene quanto mai necessaria nel momento in cui vogliamo trasporre la cartella infermieristica su supporto informatico, infatti l’inserimento di qualunque dato va visto sempre in funzione della sua leggibilità, ma anche del suo futuro recupero ed elaborazione.
Ciò si traduce nell’esigenza di usare, nella cartella infermieristica informatizzata, una terminologia assolutamente univoca, con un esteso uso di “campi precodificati”. Gli inevitabili campi di testo libero dovranno essere ridotti al minimo, poiché non consentiranno, successivamente, un veloce recupero di informazioni.
Qualora si ottenga un elevatissimo grado di standardizzazione del linguaggio infermieristico, potremo avere un’aggregazione ragionata di dati che permetterà campi d’azione sino ad ora impensabili.
Utilizzare un linguaggio infermieristico standardizzato permetterà quindi di:
- migliorare la comunicazione all’interno della comunità scientifica;
- svolgere una reale continuità assistenziale;
- avere dati che sostengono la visibilità e credibilità infermieristica;
- documentare e descrivere più precisamente l’attività svolta;
- offrire elementi di valutazione dell’assistenza erogata;
- migliorare l’allocazione delle risorse;
- misurare i risultati ottenuti;
41 - utilizzare i dati nelle diverse posizioni funzionali;
- facilitare le attività di ricerca;
- comunicare l’impatto della professione a livello locale, nazionale, internazionale.
La standardizzazione del linguaggio potrà riguardare tutta la pratica professionale o specifiche fasi, in ogni caso si tratterà sempre di usare un vocabolario comune nelle diagnosi infermieristiche, nella prescrizione degli interventi, nella valutazione degli esiti dell’assistenza.
Ciò che, più di ogni altra cosa, ha contribuito all’uniformità del linguaggio infermieristico nei diversi contesti mondiali è certamente rappresentato dai diversi modelli concettuali di assistenza, di cui la professione è ricca.
A tutt’oggi il linguaggio usato dagli infermieri nei diversi ambiti assistenziali è variegato e legato al contesto professionale ed organizzativo locale.
La necessità di riuscire ad ottenere un linguaggio comune è stata maggiormente avvertita con la crescita professionale, con il consolidarsi della ricerca, con la trasposizione della documentazione su supporto informatico.
Purtroppo, essendo il linguaggio infermieristico mondiale amplissimo e legato a modelli concettuali e filosofici talvolta molto diversi tra loro, sono oggi disponibili innumerevoli quantità di classificazioni e di termini relativi all’assistenza infermieristica, di tipo generale o specialistico.
Ormai da tempo alcuni organismi infermieristici mondiali si sono fatti carico di mettere ordine nella materia, così ad esempio il “International Council of Nurses”3 (ICN) sta portando avanti un progetto di analisi delle diverse classificazioni della pratica infermieristica.
Il gruppo si è proposto la costruzione di una nomenclatura specifica, al fine di uniformare il linguaggio professionale tra i diversi Paesi. A tale scopo ha dato vita ad un progetto di collaborazione mondiale chiamato “International Classification of Nursing Practice”4 (ICNP).
3 Lo “International Council of Nurses” è una federazione di associazioni nazionali infermieristiche di 128 paesi. Fondato nel 1899, il ICN è è stato il primo ed il più vasto organismo professionale mondiale in ambito medico-sanitario. Nato dagli infermieri per gli infermieri, il ICN lavora per accertare la qualità nelle cure infermieristiche, politiche sanitarie sane e globali, l'avanzamento delle conoscenze nella professione infermieristica, la presenza nel mondo di una professione di nursing che sia rispettata, competente e soddisfatta.
4 Lo “International Classification of Nursing Practice” è un sistema di linguaggio di nursing unificato.
Si tratta di una terminologia composizionale per pratica della professione infermieristica, che facilita lo sviluppo e la trasversalità tra i termini locali e le terminologie attuali.
42 L’idea è quella di dar vita ad un vocabolario e ad una classificazione generale del linguaggio infermieristico, operando un raggruppamento attorno a fenomeni – interventi – risultati infermieristici e proponendo una struttura concettuale unificatrice.
A tale scopo si è cercato di unificare il linguaggio attorno a quello che è, con molta probabilità, l’aspetto più importante del processo assistenziale: “la diagnosi infermieristica”.
Per diagnosi infermieristica la “North America Nursing Diagnosis Association”5 (NANDA), intende: “Un giudizio clinico sulle risposte date dall’individuo – dalla famiglia – dalla società ai problemi di salute ed ai processi di vita, reali o potenziali”.
Tale giudizio fornisce le basi per effettuare la scelta di quegli interventi assistenziali infermieristici che porteranno al conseguimento degli obiettivi. La diagnosi infermieristica descrive uno specifico tipo di problema o di risposta al problema, esprime un giudizio professionale sulle condizioni del paziente, sulle sue risposte ai trattamenti ricevuti, sulle necessità di assistenza infermieristica.
Affinché si usi un linguaggio condiviso è necessario che siano presenti 4 elementi fondamentali all’interno della diagnosi infermieristica:
titolo;
definizione;
caratteristiche definenti;
fattori correlati.
Negli anni ’80, la “American Nursing Diagnosis Association”, produsse una lista di diagnosi infermieristiche che costituiscono oggi il quadro entro cui si sviluppa la ricerca infermieristica.
Anno dopo anno il numero di diagnosi infermieristiche codificate, a livello internazionale, è aumentato e divenuto piuttosto complesso, ma la realtà italiana vede ancora un utilizzo di diagnosi infermieristiche estremamente limitato.
Eppure va detto che senza l’utilizzo di diagnosi infermieristiche uniformate la possibilità di fare ricerca sui dati presenti in cartella infermieristica è praticamente impossibile. Nel nostro Paese il dibattito attuale è incentrato
5 La” North America Nursing Diagnosis Association” è un'organizzazione professionale di infermieri che si occupa della standardizzazione della terminologia della professione. Fondata nel 1982, ha sviluppato ed affinato la nomenclatura, i test di verifica, la tassonomia delle diagnosi infermieristiche.
43 proprio sulla possibilità o meno di utilizzare tale strumento avanzato, poiché si è in presenza di una realtà in cui la cultura professionale è ancora in fase di crescita e di ricerca di identità.
Di certo le diagnosi infermieristiche risentono della cultura professionale e del contesto entro cui si trovano e forse in Italia sarebbero necessari opportuni correttivi, essendo il mondo sanitario italiano profondamente diverso da quello americano che le ha prodotte.
Vantaggi nell’uso di diagnosi infermieristiche uniformi possono essere:
- una maggior comunicazione tra infermieri attraverso l’uso di un linguaggio comune;
- una stimolazione all’approfondimento della conoscenza del paziente;
- un incremento dello spazio di autonomia e di responsabilità professionale;
- l’acquisizione di un buon metodo diagnostico;
- la possibilità di poter procedere alla ricerca infermieristica.
Svantaggi :
- vi è maggior complessità nell’approccio diagnostico;
- vi è la possibilità di una incongruenza tra il modello concettuale infermieristico e la diagnosi infermieristica utilizzata;
- vi è una modalità di validazione di tipo prevalentemente induttivo;
- il riferimento ad una tassonomia originata in America potrebbe generare problemi in una realtà sanitaria profondamente diversa;
- la pluralità di tassonomie presenti rappresentano da un lato una ricchezza, ma dall’altro allontanano la prospettiva di un linguaggio comune;
- vi è il rischio di allocare il paziente in categorie.
In Italia attualmente si sta procedendo con sperimentazioni di cartella infermieristica informatizzata attraverso due 2 sistemi di codifica e classificazione prodotti in America: il “Nursing Interventions Classification System” (NIC) ed il
“Nursing Outcomes Classification System” (NOC).
Il primo consiste in una classificazione degli interventi infermieristici, il secondo valuta i risultati ottenuti attraverso l’assistenza infermieristica.
Entrambe possono essere usati con un sistema di documentazione cartaceo, ma si adattano ottimamente ad un sistema di documentazione informatizzato che presenti un linguaggio standardizzato.
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