L’assistenza sanitaria è il risultato dello sforzo congiunto di più individui qualificati professionalmente, ciascuno dei quali contribuisce secondo l’area di propria competenza.
Questi, nello svolgimento del proprio lavoro, abbisognano di un sistema informativo che gestisca i dati relativi al paziente, gli obiettivi circa il ripristino del suo stato di salute, le valutazioni e le osservazioni che vengono poste in essere, l’intero iter diagnostico/terapeutico messo in atto, la documentazione del lavoro svolto, ecc…
Si tratta pertanto di un’imponente mole di informazioni cliniche, assistenziali, amministrative, organizzative, da gestire in modo integrato e dinamico.
Un sistema sanitario moderno richiede sempre più informazioni e la loro gestione è divenuta oggi estremamente difficile se gestita ancora su supporto cartaceo.
Scopo dell’informatizzazione del sistema è proprio quello di avere una maggiore maneggevolezza, selettività, aggregazione, gestibilità dei dati sanitari richiesti dall’assistenza odierna. Tutto ciò si traduce in enormi vantaggi per coloro che sono chiamati a prendere decisioni a diversi livelli, manageriali o professionali.
Dove ben introdotti i sistemi informativi hanno rappresentato, per la Pubblica Amministrazione, una ventata di cambiamento in termini di efficacia ed efficienza.
La realtà italiana ha conosciuto uno sviluppo frammentario nel processo di informatizzazione delle sue strutture, ma l’introduzione dell’informatica sta oggi apportando nuovi stimoli all’interno dei gruppi professionali.
Tale aspetto riguarda certamente la categoria infermieristica, che eroga assistenza andando a gestire un grandissimo numero di informazioni sul paziente.
Nella ridefinizione dei sistemi informativi e nella loro informatizzazione si gioca quindi una partita importante per la professione, che troverà in essi un motivo per riflettere sul proprio operato e sui futuri livelli di assistenza da erogare.
La ricerca ha dimostrato, da tempo, come l’inserimento automatizzato delle informazioni migliori la quantità e l’accuratezza della documentazione prodotta dagli infermieri.
Sebbene la documentazione informatizzata non possa da sola garantire il miglioramento dell’assistenza erogata, essa potrà però facilitare la
45 documentazione dell’attività svolta e migliorarne l’utilizzo nella pratica assistenziale.
Il sistema informativo infermieristico rappresenta un sottosistema del sistema informativo sanitario, che si compone di numerosi elementi in collegamento fra loro, sino a formare una complessa rete di dati e servizi.
L’informatizzazione può sostenere tutte le fasi assistenziali del lavoro infermieristico: protocolli, procedure, percorsi clinici assistenziali integrati, aspetti organizzativi ed amministrativi, formazione, ricerca, consulenza.
Nelle realtà dove la cartella infermieristica informatizzata è già operativa non sono mancate esperienze di integrazione delle informazioni, in cui medici ed infermieri hanno avuto accesso a banche dati comuni, da utilizzare secondo le distinte professionalità.
Tra i tanti vantaggi che sono permessi dalla informatizzazione forse l’integrazione dei dati e la loro maneggevolezza ai fini della successiva ricerca rappresentano uno degli aspetti più interessanti, poiché certamente la classe infermieristica dovrà, in prossimo futuro, investire fortemente nel settore della ricerca al fine di migliorare la qualità dei servizi professionali erogati.
Tale strumento informativo, che raggruppa in sé tutta una serie di informazioni relative all’assistenza destinata alla singola persona, è però estremamente diverso dalla semplice “scheda infermieristica”.
Infatti la specificità della cartella infermieristica risiede nella registrazione sistematica di tutto il processo di assistenza messo in atto dal professionista infermiere, in tutte le sue fasi.
In questo senso si tratta allora di uno strumento che sostiene il corretto agire professionale, orientando il processo decisionale, facilitando l’integrazione dei diversi operatori, documentando con cura le attività svolte.
In generale il corretto utilizzo dei documenti informatizzati permette un miglioramento circa:
l’organizzazione e la strutturazione dei contenuti;
la tipologia e la quantità dei dati registrati;
la possibilità di recuperare e rivedere i dati nel tempo;
la rapidità nelle comunicazioni tra professionisti dell’assistenza;
l’accuratezza delle informazioni.
46 A seconda delle esigenze del momento, lo strumento informatico potrà permettere il richiamo di protocolli e procedure a sostegno della prassi infermieristica, promemoria, segnalazioni di pericolo, una visualizzazione specifica di dati (come fogli di terapia, grafiche, medicazioni da eseguire, determinazione della complessità assistenziale o del carico di lavoro, ecc..), valutazioni assistenziali o di esito.
Tali documentazioni sono estremamente importanti per il gruppo professionale infermieristico, non tanto per gli aspetti legati alle mere prestazioni assistenziali, bensì anche per i risvolti che esse implicano, in termini più generali, rispetto alla qualità dell’assistenza erogata, all’evidenza scientifica, alle responsabilità legali derivanti dall’esercizio professionale.
La documentazione dei servizi erogati ha delle finalità certificative con evidenti ripercussioni sul paziente, sui professionisti, sulle istituzioni, sui meccanismi di finanziamento pubblici e privati. Pertanto attualmente viene prestata molta attenzione alla quantità e qualità di informazioni a disposizione che, per lasciare traccia, richiedono di essere registrate e documentate.
Nel mondo le esperienze di informatizzazione dei dati sanitari sono varie, sino ad arrivare a vere e proprie banche dati strutturate in reti sanitarie estremamente avanzate.
Ne è un esempio il “Nursing Information System” (NIS)6, un sistema di computer che collega, raccoglie, impiega, recupera, mostra e comunica informazioni in modo tempestivo per rispondere alle esigenze di amministrazione dei servizi e delle risorse infermieristiche. Attraverso tale rete si vuole facilitare e migliorare l’assistenza da erogare, ma anche legare le risorse di ricerca e le applicazioni formative alla pratica infermieristica.
Secondo alcuni organismi infermieristici internazionali, i sistemi informatici infermieristici dovrebbero contenere una quantità minima essenziale di informazioni su un dato paziente, tale quantità di dati viene detta “Nursing Minimum Data Set” (NMDS). In questo senso sono stati sviluppati software che indirizzando il professionista verso percorsi di raccolta dati guidati, riducendo cosi tempi ed errori.
6 Il “Nursing Information System” (NIS) è un sistema informatico che gestisce dati clinici provenienti da vari ambienti della struttura sanitaria e li mette a disposizione in modo tempestivo ed ordinato. Per realizzare tale struttura, la maggior parte dei sistemi informatici della professione infermieristica usa una base dati ed un linguaggio di classificazione comuni, soprattutto per quello che riguarda la diagnosi infermieristica. Viene usato come sistema di diagnosi comune quello proposto dalla “North American Nursing Diagnosis Association” (NANDA), dal “Nursing Interventions Classification” (NIC) e dal Nursing Diagnosis Extension and Classification (NDEC).
47 A tale proposito la “American Nurses Association” (ANA)7 afferma che risulta utile computerizzare le seguenti informazioni di base sul paziente:
i dati di ammissione;
l’anamnesi infermieristica;
i dati clinici e medici;
la gravità/acuzie delle condizioni del paziente;
l’assegnazione del DRG;
il processo assistenziale infermieristico;
il monitoraggio ed il rapporto sui DRG;
gli elementi che accertino la qualità.
In alcune realtà avanzate vi è un sistema informatico ospedaliero (“Hospital Information System” – HIS)8, costituito da una rete di computer che adopera e trasmette dati per l’ammissione del paziente, la fatturazione, la farmacia, le prescrizioni dietologiche ed altre attività.
Alcuni di questi grandi sistemi HIS presentano anche una componente infermieristica: il “Nursing Data Component”.
In Italia è oggi di primaria importanza procedere ad una corretta formazione degli operatori sulla rilevanza del sistema informativo nei suoi diversi aspetti, al fine di raggiungere una integrazione multi-professionale, una maggiore e migliore gestione della risorsa informativa, l’erogazione di una assistenza di qualità.
7 L’American Nurses Assotiation (ANA) è un’organizzazione professionale che rappresenta all’incirca 2,9 milioni di infermieri americani, attraverso 54 associazioni ad essa collegate.
L’associazione cerca di far avanzare la professione infermieristica stimolando alti livelli di pratica professionale, promuovendo i diritti degli infermieri sul posto di lavoro, proiettando una visione positiva e realistica della professione infermieristica ed incitando il Congresso Americano e le Agenzie interessate alla pubblicazione di edizioni sanitarie che interessino gli infermieri e la popolazione.
8 Il “Hospital Information System” (HIS), denominato anche “Sistema di Informazione clinico”
(CIS) rappresenta un sistema d'informazione completo ed integrato, destinato a dirigere le funzioni amministrative, finanziarie e cliniche di un Ospedale. Questo comprende sia l'elaborazione dell'informazione scritta che le macchine per l'elaborazione dell'informazione stessa e potrà essere composto di una o più componenti software con estensioni specifiche (come sottosistemi di specialità mediche). Ad esempio potremmo avere un sistema di informazione per il Laboratorio Analisi, un sistema di informazione per la Radiologia, per il servizio di Microbiologia o altro.
48 LIMITI DEL SUPPORTO CARTACEO:
i membri del gruppo sanitario usano gli stessi dati ma in modi diversi, secondo le proprie competenze, quindi vi è una ripetizione di dati inseriti che comporta perdita di tempo e maggiori possibilità di incorrere in errore nel momento della trascrizione;
i singoli fogli a volte possono essere mal archiviati o smarriti;
è molto difficile identificare in modo rapido alcuni dati significativi;
l’aggregazione dei dati ai fini della ricerca è quasi impossibile;
si spendono molto tempo ed energia per trovare un documento, per inserire un’informazione e per poi ritrovarla;
il documento è utilizzabile da una sola persona alla volta;
alle volte ciò che è scritto non è ben interpretabile o leggibile;
è più difficile gestire la complessità assistenziale dei pazienti;
tale strumento risponde male ad una aumentata richiesta della domanda assistenziale da parte dei pazienti in termini di quantità e qualità;
il tipo di supporto e la gestione della sua archiviazione richiedono costi elevati.
L’introduzione dell’informatica nel lavoro degli infermieri è spesso vista dal gruppo professionale come una ulteriore complicazione all’interno di un lavoro divenuto già estremamente complesso.
Eppure recenti ricerche in campo internazionale sostengono che tale processo andrà proprio ad aiutare un sistema che si trova oggi in una seria situazione di carenza di personale.
Ma oltre ad una incredibile gestione dei dati, l’informatica offrirà, in un prossimo futuro, anche altre possibilità in campo sanitario, che certamente coinvolgeranno anche il gruppo infermieristico.
49 Una di queste sarà rappresentata dalla possibilità di comunicare a distanza con professionisti di altre realtà (situazione che già avviene in alcuni ambiti) e con i pazienti stessi.
Ciò permetterà, da un lato di avere la possibilità di costruire degli indicatori del fenomeno assistenziale su vasta scala, dall’altro di entrare a far parte di fenomeni oggi in rapida espansione, quali la telemedicina ed il telenursing.
La comunicazione a distanza è, pertanto, un settore che si espanderà fortemente nei prossimi anni e che farà uscire il professionista dalla singola Unità Operativa, mettendolo a diretto confronto con il resto del mondo sanitario.
Come già accade in molti Paesi in cui il sistema sanitario è avanzato, si sta andando verso un sistema informativo integrato, in cui medici ed infermieri avranno la possibilità di accedere alle informazioni sul paziente da più postazioni e secondo le rispettive responsabilità e competenze.
Ma in tutto ciò il primo passo da percorrere, in Italia, è la realizzazione di una buona rete informatica sanitaria ed un buon modo per inserirvi dati: la cartella infermieristica informatizzata.
50 VANTAGGI DI UNA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA INFORMATIZZATA:
migliore gestione dei dati sul paziente;
migliore comunicazione tra professionisti;
si favorisce la formazione circa la gestione dell’assistenza;
migliore sviluppo di protocolli e standard assistenziali;
incremento dell’approccio sistematico all’assistenza del paziente;
migliore leggibilità dei dati (il software guida l’utilizzatore riducendo perdite di tempo derivanti da errori nella trascrizione o nella decifrazione dei dati);
maggiore accuratezza dei dati (qualora venga utilizzato un terminale vicino al letto del paziente, l’infermiere registrerà le osservazioni sul campo e gli interventi compiuti nello stesso contesto e nello stesso momento in cui vengono eseguiti, aumentando così l’accuratezza del dettaglio registrato);
maggiore standardizzazione del linguaggio usato (la base informatica può essere concepita in modo da accogliere solo termini compatibili con una codifica linguistica clinica predefinita, infatti solo un linguaggio standardizzato potrà permettere, in seguito, il riutilizzo di quelle informazioni ai fini della ricerca ed un dialogo con il resto del mondo scientifico);
maggior controllo del linguaggio usato (l’utilizzo di frasi pronte “precodificate”
evita che vi siano ripetizioni o dati incompleti, si realizza così un inserimento di dati esauriente, conciso ed organizzato);
maggiore tempestività nell’utilizzo dei dati (l’informazione informatizzata è rapidamente coordinata ed integrata con altri dati raccolti, le informazioni sono facilmente ritrovabili ed analizzabili, ciò permette al processo decisionale di basarsi su dati sempre aggiornati e completi);
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maggiore rapidità nella comunicazione tra professionisti (la rapidità di comunicazione intra ed inter-dipartimentale consente un risparmio di tempo, di denaro, di trasferimenti di cartelle sanitarie su supporto cartaceo);
maggior riduzione di errori nell’effettuazione di interventi terapeutici (una prescrizione della terapia sul foglio elettronico medico che diviene prontamente disponibile nei fogli di lavoro assistenziali infermieristici permette di evitare totalmente gli errori di trascrizione, le richieste di farmaci alla farmacia ospedaliera avverranno in automatico attraverso la rete informatica e vi sarà una perfetta condivisione dello strumento terapeutico unificato tra servizi diversi, durante tutto l’iter diagnostico/terapeutico del paziente).
52 SVANTAGGI DI UNA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA INFORMATIZZATA:
costi (è un problema rilevante ed include il prezzo per l’acquisto dei sistemi hardware e software, l’alfabetizzazione informatica dei professionisti, la gestione dei malfunzionamenti da parte dei tecnici, l’addestramento degli operatori circa le procedure da utilizzare in caso di malfunzionamenti);
malfunzionamenti (eventuali malfunzionamenti vanno previsti sin dall’inizio del percorso, pertanto vanno previsti dei periodici back-up del sistema e vanno protocollate le procedure di intervento da parte dei professionisti, al fine di ridurre al minimo la dispersione dei dati);
effetto impersonale (una documentazione informatizzata può dare l’impressione di dare un effetto impersonale nella programmazione dell’assistenza, tanto più in tutti quei casi in cui vi sia un inserimento di dati mediato dal computer attraverso l’uso di frasi precodificate);
maggior rischio a carico della tutela della privacy (la riservatezza delle informazioni computerizzate va tutelata permettendo l’accesso al sistema solamente a persone autorizzate e seguendo le misure minime di sicurezza previste dal nostro ordinamento9);
9 Secondo quanto prescrive anche il D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, le misure minime di sicurezza richieste sono:
autenticazione informatica;
adozione di procedure di gestione delle credenziali di autenticazione;
utilizzazione di un sistema di autorizzazione;
aggiornamento periodico dell’individualizzazione dell’ambito del trattamento consentito ai singoli incaricati e addetti alla gestione o manutenzione degli strumenti elettronici;
protezione degli strumenti elettronici e dei dati rispetto a trattamenti illeciti di dati, ad accessi non consentiti e a determinati programmi informatici;
adozione di procedure per la custodia di copie, ripristino della disponibilità dei dati e dei sistemi;
tenuta di un aggiornato documento programmatico di sicurezza;
adozione di tecniche di cifratura o di codici identificativi per determinati trattamenti di dati idonei a rilevare lo stato di salute o la vita sessuale effettuati da organismi sanitari.
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limitazioni derivanti da un linguaggio standardizzato (la predefinizione del formato delle frasi può creare restrizioni pratiche che possono limitare l’accuratezza e la completezza della registrazione);
maggiore rischio di disseminazione di informazioni imprecise (se nel sistema informatico vengono registrate informazioni inappropriate o imprecise, queste si propagheranno rapidamente e ciò purtroppo favorisce la circolazione di informazioni non precise che genereranno, a loro volta, altri errori).
54 LA DOTAZIONE STRUMENTALE INFORMATICA
Una delle scelte iniziali più importanti che le Organizzazioni sono chiamate a svolgere è quella relativa alla strumentazione informatica di cui le Unità Operative dovranno dotarsi. Tale scelta influenzerà completamente il successivo modo di operare all’interno di quel servizio, avrà ripercussioni in termini di accuratezza dei dati inseriti, contestualità, tempi richiesti per l’inserimento, accessibilità e gestione dei dati. Sarà quindi di primaria importanza decidere se dotare la struttura di computer fissi (terminali di lavoro), computer portatili, unità informatica al letto del paziente (bedside), sistemi palmari o un sistema integrato che possa prevedere tutte queste ipotesi.
La strumentazione informatica di tipo fisso potrà essere collocata in un’unica stanza destinata al personale sanitario o su più sale di particolare utilità, in questo ultimo caso verrà realizzata una rete informatica all’interno dell’Unità Operativa, collegata con il resto della rete informatica Aziendale.
La diversa allocazione degli strumenti hardware produrrà evidenti ripercussioni sulla fruibilità del sistema informatico e sulle attività di registrazione e consultazione dei dati. Ad esempio, un sistema che preveda terminali bedside stimola fortemente una corretta registrazione delle prestazioni e delle osservazioni rilevate sul paziente, in modo tempestivo e contestuale.
In questo caso vi sarà una notevole riduzione di errori o dimenticanze derivanti da trascrizioni operate in momenti successivi, purtroppo però tale sistema richiede degli elevatissimi costi di acquisto e gestione delle apparecchiature.
Un modo per ovviare, almeno in parte, al costo delle apparecchiature è rappresentato dall’utilizzo di computer portatili, molto utili anche nell’assistenza a domicilio e nei pazienti lungodegenti. I computer portatili presentano però lo svantaggio di essere potenziali cause di infezioni crociate, poiché passano di camera in camera, di casa in casa, di paziente in paziente.
Alcuni ospedali hanno dotato gli operatori di microprocessori tascabili, che permettono di trascrivere le informazioni durante un certo arco di tempo lavorativo. Tali dati verranno successivamente caricati sul sistema informativo generale, ad intervelli prestabiliti. Sul piano clinico ed assistenziale l’impiego di computer portatili sistemati su carrelli, in aggiunta a quelli fissi installati negli studi o negli uffici, può certamente contribuire a migliorare la gestibilità del sistema, i tempi impiegati per la trascrizione della documentazione e le condizioni di lavoro degli operatori sanitari.
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