Maria Sofia Rini
Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie, Scuola di Medicina, Università degli studi di Bologna
Le recenti acquisizioni tecnologiche, i sofisticati sistemi di diagnostica per immagini, le innovazioni in ambito di materiali e le metodiche di approccio clinico e sperimentale hanno aperto nuove prospettive e creano i presupposti per nuove aspettative.
Prospettive e aspettative che impattano sulla valutazione e sulla percezione dell’attività medica e odontoiatrica (qualità percepita) e producono importanti ricadute in ambito medico-legale e (qualità reale) soprattutto nel contesto della valutazione dell’insuccesso clinico.
I criteri di riferimento valutativo medico-legale sostanzialmente non sono cambiati nel tempo, così come i principi di responsabilità aquiliana o extra-contrattuale e contrattuale. Il contesto clinico e la società, invece hanno subito grandi mutamenti. Mutamenti costanti e continui che influenzano richieste e aspettative, possibilità economiche e di usufruire di quei nuovi mezzi che lo sviluppo delle scienze e delle tecniche produce a vantaggio del bene Salute.
Clinici, ricercatori e cittadini identificano il velocissimo processo di innovazione tecnologica in atto con possibilità incondizionate e infallibili di successo, di guarigione, di risoluzione aprioristica di problematiche, non solo sanitarie, ma anche estetiche e relazionali (ricadute sociali dell’apparire).
L’odontoiatria, branca da sempre esclusa dai livelli essenziali di assistenza e contestualizzata ai margini della Medicina Tradizionale, quasi esclusa dai valori terapeutici, ha assorbito aspettative spesso estranee alla sua reale essenza clinica e funzionale.
Un concetto di branca accessoria, esclusa completamente o quasi dall’SSN (Servizio Sanitario Nazionale), che ha modificato le sue essenze, almeno per quanto globalmente percepito anche attraverso il messaggio pubblicitario e che ha assunto nel tempo grandi valenze estetiche, associate ad aspetti commerciali e di garanzie, impropri in un contesto medico.
L’operato del professionista si scontra quotidianamente tra aspetti etici e deontologici, conoscenze e progresso scientifico e ricadute medico-legali in caso di insuccesso reale o percepito.
Già da tempo l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha esteso il concetto di Salute, identificandolo in uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non limitandolo alla semplice assenza di stato di malattia o infermità. Salute psico-fisica, mentale e sociale che coinvolge sempre più prepotentemente il benessere globale dell’individuo attraverso beni diversi, più ampi, come pace, cibo, istruzione, reddito, bellezza e prestanza fisica, ecc. Beni e aspettative che in odontoiatria arrivano a superare il limite del funzionale, il limite della malattia e della necessità di cura, ma che inglobano un concetto di wellness e di bellezza indipendenti dalla sussistenza o dal superamento della malattia o dell’infermità.
Oggi star bene non è solo cercare di risolvere o migliorare una condizione di malattia, uno stato patologico, ma significa anche apparire. Il quadro si complica se si considera che molti fattori influenzano lo star bene. Fattori legati alle possibilità di intervento, come, per esempio, le nuove tecnologie, e al supporto umano (compliance – co-responsabilità) alla biologia e alla fisiologia. Fattori che non agiscono autonomamente, ma interferiscono vicendevolmente e si
rapportano a entità non sempre controllabili e prevedibili in senso assoluto: la biologia, il singolo individuo, il caso di specie, la reattività individuale, la possibilità di insuccesso.
L’innovazione tecnologica ci ha aperto e continua progressivamente ad aprirci nuove strade e nuove possibilità, ma esistono ancora dei limiti, non superabili al momento, non facili da accettare, ma presenti. Limiti nella ricerca, nella sperimentazione, nella clinica.
Il concetto di Salute, diritto umano e grande risorsa, pertanto, si identifica ancora oggi in aspirazioni, bisogni, necessità, di tutela che non sempre è possibile ottenere, anche con le più sofisticate tecnologie. Le nuove tecnologie, tuttavia, riducendo e controllando le possibilità di errore amplificano da un lato le aspettative e, dall’altro, le necessità di cautela, prudenza, conoscenza di informativa di coloro che delle stesse usufruiscono.
Nel mondo dell’immaginario collettivo tutto è semplice e meccanico. La vendita di Salute on line o sui cartelloni pubblicitari, magari a costi irrisori, esclude la possibilità di insuccessi o di costi elevati. Pubblicità ingannevole, non etica, ma pregnante.
Il rapporto tra possibilità tecnologiche ed esiti si sfalda alla luce di consensi viziati, di informative incomplete e troppo semplicistiche. Un’informazione che corre dalla cartellonistica stradale a Internet, a Facebook, a Istagram e che perde il senso del caso concreto e della veridicità scientifica. Informativa che dovrebbe fornire inquadramenti e risposte esaustivi, corretti ed etici, partendo da dati anamnestici e diagnostici concreti.
L’Unione Nazionale Medico Scientifica di Informazione (UNAMSI) nel 2017 ha rivelato come l’88% dei pazienti, dei quali il 22,7% ultra-sessantacinquenni, assuma informazioni sanitarie da Internet, fermandosi nel 44% dei casi alla prima pagina proposta dal motore di ricerca (per cui è stato coniato il termine “Infernet”). Le stesse necessità di salute appaiono mutate, così come le richieste avanzate e le aspettative.
Implantologia, tecniche rigenerative e ricostruttive avanzate, nuovi materiali, anni di studi e di ricerche sminuiti e rapportati a sbiancamenti, piercing, brillantini, ecc. Nessuna differenza, stesse richieste di garanzie. Esigenze e aspettative spesso irrealistiche fonte di lite e contenzioso.
Liti e contenziosi non necessariamente conseguenti a errori tecnici o a inidoneità di risultati, ma a errori comunicativi, ad aspettative non soddisfatte. Nasce, così, l’esigenza di superare il mero dato commerciale, supportando l’iniziativa informativa del singolo professionista (informativa corretta, idonea ed etica) e veicolando la ricerca informativa del cittadino verso fonti ufficiali, controllate, affidabili come Università, Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità.
L’odontoiatria racchiude in sé profondi significati psicologici, legati ad aspetti estetici, relazionali, oltre che economici, che coinvolgono etica e deontologia.
Oggi le esigenze clinico-funzionali sono variate e la richiesta di prestazioni si associa a elevate aspettative estetiche.
Aspettative estetiche che si scontrano con una percezione non sempre condivisa e universale di bellezza e che deve tener conto di substrati sociali e culturali diversi, in un contesto socio-sanitario sempre più fragile.
Le necessità di tutela della salute, tuttavia, restano. Necessità che devono tener normativamente conto delle innovazioni e dell’obbligo per un professionista della sanità, quale ciascun medico chirurgo e/o medico odontoiatra, di aggiornarsi in materia di nuove acquisizioni medico-scientifiche (Decreto Legislativo 502 del 30 dicembre1992, articolo 16-bis e 16 ter).
Nuove possibilità e nuovi traguardi, quindi, passano attraverso la conoscenza, le evidenze scientifiche convalidate e la corretta applicazione e trovano, attraverso un etico assolvimento dell’obbligo informativo, possibilità di condivisione con il paziente. Condivisione di rischi e benefici, limiti e possibilità di grandi traguardi attraverso l’applicazione pratica dei frutti di un iter di ricerca in continua veloce evoluzione. Limiti e rischi da superare e rimuovere, ma che, comunque, intervengono a condizionare l’attività quotidiana e la stessa ricerca.
L’innovazione tecnologica ha permesso la riduzione dei limiti individuali. Tecnologie innovative, nanotecnologie, misure, riferimenti e dati documentali sempre più precisi, sempre più piccoli, ci hanno aiutato a superare tanti ostacoli, ma non siamo ancora al capolinea. Nonostante la constante e progressiva portata innovativa, non è possibile escludere aspetti semeiotici di diagnosi (sguardo al passato per un ritorno al futuro) che si completano e si integrano con le nuove possibilità tecnologiche. Un medico, un odontoiatra che usa l’innovazione e non si fa usare. Un cittadino paziente che collabora e condivide rischi, scelte ed esiti. Un iter applicativo, realizzativo e di verifica di grosso impatto anche sul mondo biologico e sulla reattività individuale, senza false promesse o falsi miti. I concetti di difesa e tutela dell’atto clinico, sia per chi lo pratica, sia per chi lo riceve, anche in odontoiatria, passano attraverso la conoscenza delle dinamiche, delle forme e dei materiali da scegliere in funzione del “singolo individuo” (su/di misura): anatomia, fisiologia, biologia, chimica, fisica, meccanica, merceologia ecc. Tanto più una microtecnologia è avanzata, tanto più necessita di contestualizzazione, di personalizzazione e verifiche. Richieste e aspettative devono trovare riscontro nell’accettazione della possibilità di questi limiti, che influenzano guarigione ed estetica. Oggi è possibile avere aspettative elevate, ma tali aspettative devono risultare adeguatamente condivise con il paziente attraverso una necessità di consenso che parte da una corretta e adeguata informazione personalizzata. Informativa eticamente idonea a produrre un consenso privo di vizi. Una condivisione scevra di false aspettative o di possibilità di fraintendimenti o fonte di insoddisfazione futura e terreno fertile per contenziosi che, troppo spesso, vedono l’Odontoiatra soccombere. Condivisione documentata, chiara semplice corretta.
Non casuali, pertanto, appaiono i riferimenti al “caso concreto” e “al caso di specie” contenuti nella Legge Gelli, nelle Raccomandazioni in Odontostomatologia e ancor prima nella Legge Balduzzi. Il riferimento alla “sicurezza delle cure”, contenuto nel titolo dalla legge 24 marzo 2017, racchiude in sè riferimenti a possibilità terapeutiche in cui le nuove tecnologie rappresentano una porta aperta sul futuro. Ulteriori opportunità sulla base di concreti elementi di tutela: indicazioni, appropriatezza, riferimenti scientifici condivisi, tempi di verifica, idoneità realizzativa, caso di specie, ecc. Elementi che non escludono rischi o eventi indesiderati, ma che concretizzano una riduzione delle possibilità di accadimento.
Nascono, tuttavia, nuovi problemi, nuovi imprevisti e, mentre la scienza continua ad avanzare, nella pratica quotidiana si continua a confrontare e verificare oggetti velocemente sempre più diversi. Il cittadino/paziente deve essere reso edotto anche di questo (informativa e consenso), oltrepassando i limiti del ben e correttamente operare, attraverso un rapporto relazionale (che comunque assume aspetti contrattuali) che amplifica le responsabilità del professionista. Dalla sperimentazione alla clinica: l’etica consiglia condotte prudenti, la norma impone regole precise e scelte condivise, il buon senso consiglia appropriatezza e verifiche. La clinica non può ignorare restrizioni e riferimenti scientifici. La norma deve tener conto del caso di specie e delle eventuali giustifiche documentate (prima dell’evento indesiderato o comunque difforme dalle aspettative).
Il buon senso deve condurre a un a corretta gestione dell’eventuale insuccesso. La tutela della Salute e il controllo del contenzioso passano da tutto questo.
Tecnologie, biomateriali, metodiche innovative, elementi artificiali e, comunque, estranei all’organismo, si scontrano inevitabilmente con la biologia e non sempre gli esiti sono meccanicamente determinabili. Alte/altissime probabilità di successo si incontrano e scontrano con le reali aspettative ed esigenze del paziente e con le concrete possibilità realizzative. Norme e requisiti di sicurezza devono essere rispettati e documentati nel contesto di sistemi di qualità, dove nulla è lasciato al caso, dove non si fanno deroghe e compromessi, ma dove, comunque, in particolar modo nel mondo medico-odontoiatrico non si possono promettere risultati certi, anche se ci si impegna a raggiungerli. Ogni promessa è debito, debito che, qualora non assolto o assolto in maniera incompleta o inadeguata, nel contesto di una responsabilità contrattuale in caso di insoddisfazione incide direttamente sulle tasche del professionista. Farsi carico delle proprie
azioni e degli esiti delle stesse, rispondere delle proprie conoscenze e abilità tecniche, delle possibilità e dei limiti intrinseci a ogni scelta terapeutica prima, dopo e durante l’intervento è un dato etico /comportamentale che va oltre le facili promesse di risultato. Rappresenta una concreta obbligazione di professionalità e di etica che come tale deve essere prospettato e comunicato al cittadino/paziente. Rappresenta una tutela del cittadino e del professionista ben oltre alle concrete possibilità realizzative e a qualsivoglia garanzia. Più avanzate sono le tecnologie applicate, più alti saranno i costi, più alte saranno le aspettative e le obbligazioni assunte dal professionista, più attento e puntuale dovrà essere la condivisione informata, senza ignorare restrizioni normative e riferimenti scientifici. L’etica consiglia, la norma impone. La tutela della salute del paziente non ammette deroghe e saldi di fine stagione o applicazioni inappropriate.
L’eccessivo ricorso nella pratica quotidiana all’innovazione tecnologica ha aperto un nuovo problema di dubbia eticità e fonte di riscontro di condotte inidonee e di riconoscimento di colpa medico-odontoiatrica: il Dental Quackery. Si tratta dell’individuazione fraudolenta, mediante cosiddette tecniche d’avanguardia, di necessità terapeutiche inesistenti, supportate dal ricorso a tecnologie super-innovative. Si tratta talora di tecniche anche di provata efficacia, ma utilizzate a fini fraudolenti per interventi non necessari, inappropriati, inutili ma costosi, proposti a meri fini di lucro. Interventi talora solo inutili e non invasivi, ma in alcuni casi fonte di alterazioni e lesioni irreversibili. In ogni caso si ravvedono gli estremi per il riconoscimento di condotte professionali colpose.