Aspetti radiografici della leptospirosi polmonare del cane

Il coinvolgimento polmonare in corso di leptospirosi è sempre stato uno dei possibili sviluppi della malattia; la manifestazione principale e tipica della leptospirosi polmonare è caratterizzata da forme emorragiche intra-alveolari più o meno diffuse e massive, generalmente con esordio rapido e accompagnate da sintomi aspecifici come difficoltà respiratoria, tosse ed emottisi; spesso queste forme, seppur gravi, sono state sottostimate o tralasciate per la presenza di lesioni o sintomi più allarmanti ed evidenti a carico di altri organi, come le forme itteriche gravi o l’insufficienza renale [35] ; ultimamente però, si è verificato un incremento non solo nella casistica dei soggetti con leptospirosi polmonare, ma anche nella mortalità di queste forme, è stimato che la SPHS possa diventare la principale causa di morte nei pazienti infetti da Leptospira spp nell’uomo [36].

Questo incremento ha fatto sì che maggiore attenzione venisse posta alle forme polmonari e ai meccanismi patogenetici che le generano, ma anche agli strumenti di diagnosi. E’ presumibile che in passato molte forme di leptospirosi polmonare non siano state diagnosticate perché pazienti che presentavano solo sintomatologia respiratoria non venivano sottoposti a test diagnostici per Leptospira spp. Con il tempo però, il ricorso alla diagnostica per immagini per evidenziare possibili forme polmonari si è esteso non solo a

soggetti con chiare forme epatiche/renali ma anche a pazienti con solo sintomi respiratori, anche di lieve entità, dal momento che è stato accertato che anche soggetti senza alcun sintomo respiratorio conclamato possano avere forme di emorragia polmonare; ciò è valido tanto in medicina umana quanto in veterinaria [1,24,35,37].

La radiografia toracica rappresenta, dunque, la metodica di base per la valutazione delle alterazioni polmonari indotte dall’infezione da Leptospira spp e dovrebbe essere inclusa sempre nell’iter diagnostico di pazienti con sospetta leptospirosi, per escludere l’insorgenza di forme polmonari, anche laddove non ci sia una sintomatologia respiratoria conclamata o siano presenti sintomi di lieve entità.

In medicina umana la prevalenza di forme polmonari con alterazioni radiografiche è stimata dal 10% fino anche all’85%. Questo ampio range è da attribuirsi alla fase della malattia in cui il paziente si trova nel momento in cui vengono svolte le radiografie, in quanto nelle fasi avanzate della patologia è più presumibile trovare delle alterazioni piuttosto che nelle fasi iniziali, così come alla differente virulenza e patogenicità della serovar infettante e al tipo di risposta immunitaria dell’ospite [24,37,38]. Nel cane gli studi sulla compromissione polmonare sono in numero minore e riportano percentuali molto variabili in un range che va dal 9% fino al 93% [13,39-44] con un tasso di mortalità oltre il 50%, fino anche al 75%; le cause alla base di questa ampia variabilità sono assimilabili a quelle citate per l’uomo.

Si ritiene che durante una leptospirosi polmonare le alterazioni radiografiche siano riscontrabili più frequentemente tra il terzo e il nono giorno di malattia e che si sviluppino già a partire dalle 48 ore di ricovero in soggetti che presentino sintomi da almeno 4 giorni; gli esiti possono essere molto diversi a seconda di numerose variabili: alcuni studi indicano che se il trattamento corretto viene somministrato nei tempi previsti, la guarigione dalle alterazioni polmonari può verificarsi nel giro di circa due settimane, mentre nel caso di esiti infausti la morte può sopraggiungere in meno di 72h [37,38, 45].

3.1.1 Semeiotica radiografica dell’emorragia polmonare

La forma più tipica e comune di coinvolgimento polmonare nel cane è caratterizzata da emorragia polmonare; durante questo fenomeno il sangue va a riempire gli alveoli, il pattern principale che caratterizza questo fenomeno è il pattern alveolare. L’emorragia polmonare può avere cause molto diverse come traumi, coagulopatie, tromboembolismo, allergia, malattie infettive, ma in ogni caso la sua presentazione è pressoché invariabile [46].

La distribuzione più frequente è asimmetrica e localizzata alle porzioni ventrali dei campi polmonari (in particolare nelle porzioni ventrali dei lobi craniali e nel lobo medio), considerando che per gravità il sangue tende ad accumularsi ventralmente, sopra lo sterno. Sono comunque possibili anche condizioni diverse come una distribuzione della radiopacità diffusa e irregolare. Quando sono coinvolti i lobi caudali nelle porzioni più periferiche è possibile non visualizzare né il diaframma né la silhouette cardiaca, neppure nella proiezione ventro-dorsale.

Dal momento che non è così scontato riconoscere un’emorragia polmonare dai soli segni radiografici del torace è possibile fare delle considerazioni: laddove l’origine sia traumatica è presumibile riscontrare anche pneumotorace, fratture costali, contusione polmonare; nel caso di disturbi sistemici come coagulopatie o tromboembolismo è presumibile trovare fenomeni emorragici anche in cavità addominale o rilevare segni di congestione o stasi vascolare secondari alla formazione di un trombo, nel caso di fenomeni infettivi o allergici è presumibile che ci sia una specifica sintomatologia clinica [46,47].

Non è escludibile che si possa rilevare un pattern interstiziale o comunque un pattern misto nelle forme di emorragia interstiziale in cui il sangue va a riempire l’interstizio piuttosto che gli alveoli [46,48].

3.1.2 Anormalità radiografiche nell’uomo

Attraverso lo studio dei pattern polmonari e dei segni radiografici delle lastre toraciche di soggetti con leptospirosi, ciò che emerge dagli studi condotti in medicina umana è un quadro di ampia variabilità, in cui i maggiori rilievi sono [35-37,49-52]:

• pattern interstiziale

• pattern alveolare più o meno diffuso (esempio in figura n. 4)

• presenza di opacità nodulari con diametro compreso tra 1 e 7mm, con o senza aree focali di consolidamento di maggiori dimensioni con una distribuzione irregolare (tale distribuzione viene definita come patchy)

• opacità a “vetro smerigliato” o ground glass opacity, la medesima descritta anche per la tomografia computerizzata, con una distribuzione più o meno diffusa

• aree più o meno voluminose di consolidamento polmonare

Secondo alcuni studi il pattern principale in corso di leptospirosi è quello interstiziale, secondo altri invece il tipo di opacità maggiormente rappresentato è di tipo alveolare; è presumibile che siano possibili entrambi dal momento che, come indicato anche in

precedenza, gli spazi anatomici che vengono occupati dal sangue in corso di emorragie polmonari possono essere tanto gli alveoli quanto l’interstizio per cui rispettivamente prevarrà il pattern alveolare o interstiziale; anche la distribuzione di queste opacità dipenderà dall’entità dell’emorragia.

I noduli possono essere di dimensioni variabili e in alcuni casi sono stati riscontrati anche noduli miliari [38,53,54]; spesso i noduli tendono a coalescere andando a formare aree di consolidamento, infatti sono possibili pattern misti con noduli multipli e consolidamento polmonare; altre volte l’immagine radiografica è caratterizzata dalla sola presenza di aree diffuse di consolidamento o la cosiddetta opacità a “vetro smerigliato”. Queste possibili rappresentazioni non sono da considerarsi come la manifestazione di condizioni patologiche differenti, ma piuttosto come fasi diverse dell’evoluzione della leptospirosi polmonare e questo sembra essere confermato anche da studi condotti su modelli animali [38]. Sembra infatti che le lesioni nodulari corrispondano alla fase iniziale della malattia in cui ci sono piccoli foci emorragici, dopodiché i noduli confluiscono in aree di maggiori dimensioni e questo sembra essere la manifestazione del progredire dell’emorragia, infine la ground glass opacity potrebbe essere correlata con il risolversi dell’emorragia. A supporto di questa ipotesi c’è anche il fatto che le lesioni seguano proprio questa progressione fino al risolversi dello stato patologico, laddove questo abbia un esito fausto [36,38].

Figura 4: radiografia toracica di un uomo di 63 anni al momento del ricovero per leptospirosi: pattern alveolare concentrato nelle porzioni inferiori dei campi polmonari. (da Tattevin et al. 2015)

Per quanto riguarda la distribuzione, nella maggior parte dei casi le lesioni si presentano uniformemente distribuite, più raro invece il coinvolgimento lobare o una distribuzione segmentale; nel caso in cui la radiopacità sia effettivamente localizzata solo in determinate aree, alcuni studi riportano una prevalenza alle porzioni inferiori dei lobi polmonari, altri invece alle zone più periferiche [36,45,55,56]. Generalmente il coinvolgimento dei polmoni è bilaterale anche se uno studio riporta un 54% di soggetti con coinvolgimento prevalente a carico del lobo destro [38].

Altri possibili segni riscontrabili sono la presenza di versamento pleurico e di ispessimento dei setti interlobari che sono da attribuire a fenomeni flogistici [36,38, 55,57].

3.1.3 Anormalità radiografiche del cane

Le forme polmonari del cane sono rappresentate per la maggior parte da polmoniti emorragiche di gravità variabile, che nelle manifestazioni più severe possono lasciare il posto a imponenti emorragie polmonari, che comportano distress respiratorio acuto fino all’insufficienza respiratoria e alla morte del soggetto. Proprio queste sono le condizioni patologiche che determinano l’insorgenza delle principali alterazioni alla radiografia toracica.

Gli studi condotti sulla leptospirosi polmonare canina attestano una certa variabilità nei riscontri radiografici tra uno studio e l’altro e tra un individuo e l’altro, così come nell’uomo, ma sia gli studi più datati che quelli più recenti riportano pressocché lo stesso ventaglio di possibili alterazioni [13,16,37,41,42,58]; queste anormalità sono le seguenti:

• pattern interstiziale nelle porzioni caudo-dorsali dei polmoni

• pattern interstiziale reticolo-nodulare generalizzato, da lieve a moderato; si tratta di una sovrapposizione tra la forma strutturata e quella non strutturata del pattern interstiziale, il che significa che sono presenti sia lesioni a carattere infiltrativo sia lesioni che generano formazioni nodulari (un esempio in figura n.5).

• pattern interstiziale reticolo-nodulare generalizzato, ma in forma severa ovvero associato ad aree focali alveolari; anche in questo caso si tratta di pattern misti con sovrapposizione del pattern interstiziale e di quello alveolare.

• pattern alveolare focale localizzato nella porzione cranio-ventrale dei lobi polmonari; la presenza di opacità a livello cranio-ventrale è considerata più rara rispetto ad altre localizzazioni

• pattern bronco-interstiziale focale o diffuso; questo riscontro è più raro rispetto ai precedenti e prevede il coinvolgimento bronchiale (ad esempio in figura n.6)

Figura 5: proiezione latero-laterale sinistra con pattern reticolo-nodulare diffuso. (da Baumann & Fluckiger, 2001).

Figura 6: proiezione latero-laterale sinistra; pattern reticolo-nodulare con componente bronchiale. (da Baumann e Fluckiger, 2001).

Per quanto riguarda il tipo di opacità che si riscontra durante la leptospirosi polmonare del cane, la situazione non differisce molto dalla medicina umana; sono possibili infatti, sia un disegno interstiziale che alveolare nonché pattern misti (un esempio in figura n.7), in cui gli uni si sovrappongono agli altri.

La prevalenza di un pattern piuttosto che l’altro è variabile: alcuni autori indicano come principale il pattern alveolare [41] altri invece riportano un numero di pazienti con pattern interstiziale o misto maggiore [16,37,59].

Questo tipo di rilievi sono da riferirsi con tutta probabilità alla presenza di infiltrato emorragico più o meno abbondante nonché di edema polmonare e fenomeni di consolidamento; in ogni caso si verifica una riduzione dell’aria presente nel parenchima polmonare e un conseguente aumento di radiopacità. L’ampia diversità tra il tipo di radiopacità che si viene a creare dipende dal differente comportamento del sangue che, come nell’uomo, può accumularsi nell’interstizio formando immagini più di tipo infiltrativo, oppure accumularsi negli alveoli determinando l’opacità tipica del pattern alveolare o ancora accumularsi in foci emorragici di dimensioni variabili, creando le lesioni nodulari.

Figura 7: proiezione latero-laterale sinistra in un meticcio femmina di 7 anni;

Per ciò che concerne invece la distribuzione delle lesioni e delle alterazioni radiografiche, le porzioni caudo-dorsali dei lobi polmonari sono risultate essere più frequentemente coinvolte rispetto a quelle cranio-ventrali (come evidente in figura n.8); questo tipo di distribuzione può essere spiegato dal fatto che la vascolarizzazione delle zone dorsali nei quadrupedi è maggiore di quella delle zone ventrali; perciò, così come nell’uomo le lesioni si concentrano nelle porzioni inferiori dei lobi polmonari, nel cane sono più numerose in quelle caudo-dorsali [41]. Qualunque sia il meccanismo patogenetico con cui agisce il batterio a livello polmonare (danni endoteliali diretti o immunomediati, produzione di tossine, vasculiti ecc), dal momento che la componente vascolare è sempre coinvolta, le porzioni dorsali e caudali dei lobi polmonari sono predisposte all’insorgenza di fenomeni patologici più intensi e allo sviluppo di lesioni ed alterazioni più numerose [41].

Oltre al quadro delineato sinora, sono possibili anche riscontri più particolari: uno studio retrospettivo [17] riporta oltre a casi di pattern interstiziale e pattern alveolare anche alcuni segni più insoliti rispetto a quelli sopra citati ovvero:

• versamento pleurico

• linfoadenomegalia del linfonodo sternale

Questi rilievi vengono spiegati o da condizioni patologiche coesistenti alla leptospirosi (e che possono essere indotte dall’infezione stessa), oppure interpretandoli come conseguenze dei trattamenti somministrati ai pazienti. Nel caso specifico dello studio, i

Figura 8: proiezione latero-laterale sinistra; è evidente come la radiopacità sia nettamente più aumentata nelle aree caudo-dorsali piuttosto che in quelle cranio-ventrali. (da Baumann e Fluckiger,2001).

pazienti con versamento pleurico avevano anche versamento peritoneale e si trovavano in una condizione di moderata ipoproteinemia che è stata ipotizzata come la causa dei versamenti; altrettanto plausibile è che episodi di versamento pleurico possano verificarsi in seguito a fluidoterapie errate che, nel tentativo di reidratare il paziente, hanno invece provocato iperidratazione, danni vascolari e trasudazione.

La linfoadenomegalia del linfonodo sternale è considerata come un caso sporadico e isolato determinato dalla reattività del linfonodo indotta da fenomeni infiammatori sia a carico del polmone che di altri organi (nel caso specifico si trattava di epatite).

Così come i pazienti che hanno alterazioni radiografiche non sempre presentano segni respiratori evidenti, allo stesso modo pazienti con sintomi respiratori non per forza hanno alterazioni alla radiografica toracica; questo è dimostrato da alcuni studi in cui la prevalenza di alterazioni del quadro toracico era presente in valori percentuali molto inferiori rispetto alla media [13,39,40]. Questo dato è da attribuire principalmente al fatto che in questi studi le radiografie sono state effettuate solo al momento del ricovero dei pazienti e non ripetute durante il decorso della malattia o dopo la diagnosi; ciò potrebbe essere un limite perché se il paziente si trova ancora nelle fasi inziali della malattia nel momento in cui le lastre vengono scattate, potrebbe non aver ancora sviluppato alterazioni radiografiche ed essere dunque un falso negativo, la soluzione unica è ripetere su più giorni le radiografie toraciche dei pazienti con sospetto di leptospirosi.

Al di là del momento temporale in cui vengono eseguite le lastre toraciche è abbastanza diffuso il pensiero che non sempre esista una associazione tra segni respiratori, alterazioni radiografiche e meccanismi patogenetici in atto [35,36,58].Uno studio prospettico condotto su 99 cani ha riportato che 7 cani con alterazioni radiologiche polmonari non avevano dispnea o altri segni respiratori evidenti, mentre 6 cani dispnoici non manifestavano alcuna alterazione dei campi polmonari alla radiografia [58]. Un altro studio condotto su 37 cani ha riportato il caso isolato di un paziente che non mostrava alcun segno respiratorio o alterazione della radiografia toracica, ma la cui necroscopia confermava comunque la presenza di emorragia intra-alveolare e sub-pleurica [37].

Un altro dato importante circa la radiografia toracica del cane è il fatto che i rilievi che si possono riscontrare non sono affatto specifici, ma anzi possono creare confusione diagnostica nei casi in cui le radiografie vengano scattate prima della diagnosi certa o del sospetto di leptospirosi [41]. La lista di diagnosi differenziali dovrebbe sempre includere

polmoniti di varia eziologia (in particolare batteriche, micotiche e virali), tubercolosi, infiltrato polmonare eosinofilico, infiltrato neoplastico, edema polmonare, ARDS e chiaramente emorragie da cause diverse come la DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy), il tromboembolismo polmonare o ancora traumi.

È comunque ragionevole pensare che quando le alterazioni radiografiche manifestano la distribuzione sopra indicata, evolvono rapidamente e sono associate a febbre o altri sintomi caratteristici (sintomi renali od epatici ad esempio) e ad una anamnesi appropriata possano essere buoni indicatori di leptospirosi [38].

3.1.4 Radiografia addominale in corso di leptospirosi del cane

Oltre alle lastre toraciche, per completezza, possono essere eseguite anche radiografie addominali per avere un quadro generale delle lesioni del soggetto. Il ricorso alla radiografia è meno comune rispetto a quello dell’ecografia per lo studio dell’addome in corso di sospetta o certa leptospirosi del cane, ma tuttavia alcuni studi riportano i possibili rilievi riscontrabili [37, 42, 57,60]. Le alterazioni di più frequente riscontro sono in accordo con i meccanismi patogenetici dell’infezione e comprendono ingrandimenti anomali degli organi (soprattutto epatomegalia, splenomegalia e nefromegalia bilaterale), alterazioni renali come la presenza di mineralizzazioni, alterazioni compatibili con pancreatite e perdita di contrasto, sia generalizzata che localizzata, da attribuire in prima ipotesi al versamento peritoneale.