Diagnostica per immagini avanzata: TC e risonanza magnetica 1 Tomografia computerizzata

Il ricorso agli studi tomografici durante un’infezione da Leptospira spp è dettato dalla necessità di approfondire le lesioni toraciche con una maggiore sensibilità e specificità rispetto alla radiologia. È stato indicato infatti che le forme di emorragia polmonare, che come riportato precedentemente rappresentano manifestazioni frequenti e potenzialmente mortali, spesso possono essere asintomatiche o accompagnate da sintomi lievi e soprattutto possono essere più difficilmente visibili alla radiologia; per questo viene consigliato di eseguire oltre alle radiografie toraciche anche BAL (Bronchoalveolar Lavage) e TC (tomografia computerizzata) ad alta definizione per poter ridurre al minimo il rischio di non identificare fenomeni di emorragia in corso [24]. Uno studio condotto in medicina umana infatti, riporta che laddove le radiografie toraciche nel 38,7% dei casi non avevano rinvenuto alterazioni in pazienti effettivamente infetti, la HRCT (High Resolution Computed Tomography) abbia riscontrato alterazioni polmonari riferibili ad emorragie polmonari confermate poi dal BAL [35].

I riscontri tomografici indicativi di lesioni polmonari indotte dall’infezione da Leptospira spp sono [36,70,71]:

• La cosiddetta immagine a “vetro smerigliato” (ground glass opacity per gli autori anglosassoni) che corrisponde ad un aumento della radiopacità e densità polmonare che però non è così marcato da cancellare la trama vascolare e bronchiale che rimangono visibili (Figura n.16). Laddove queste aree di aumentata radiopacità abbiano dei margini ben definiti, siano di forma all’incirca rotondeggiante od ovalare e siano fino a 3 cm di diametro vengono definiti come noduli a radiopacità del vetro

smerigliato o con il termine anglosassone, ground glass nodules [70]; anche in questo caso la trama vascolare e i bronchi rimangono visibili attraverso il nodulo.

• Le aree di consolidamento a margini più o meno definiti; nelle aree di consolidamento la trama vascolare non è più visibile e può esserci come no broncogramma aereo. Queste zone di aumentata radiopacità, che corrispondono a zone per lo più atelettasiche e non più areate, possono presentarsi o diffuse (come in figura n. 17) oppure a margini netti.

Figura 16: scansione dei lobi caudali di un Mastiff di un anno di età; la testa di freccia bianca indica una ground glass opacity con broncogramma aereo. Un ‘area più vasta con le stesse caratteristiche è indicata dall’asterisco e occupa la maggior parte del polmone di destra. (da Gendron et al. 2014)

Figura 17: immagine TC di un pastore svizzero di 14 mesi che presenta il polmone di destra colpito da una diffusa area di consolidamento in cui la trama vascolare risulta assente; la freccia nera in alto indica alcune aree con la radiopacità a “vetro smerigliato”. (da Gendron et al. 2014).

• Gli “air space nodules” ovvero aree con aumentata radiopacità, a margini netti, di forma rotondeggiante o ovalare, che misurano dai 5 agli 8 mm in cui la trama vascolare non è più visibile (figura n. 18). [70]

• Il “crazy-paving pattern”, che è un pattern caratteristico che consta di inspessimento dei setti interlobulari ed intralobulari con ground glass opacity (Figura n. 19).

• Versamento pleurico da lieve a moderato e il versamento mediastinico (più raro) • Dilatazione dei bronchioli periferici

Figura 18: air space nodules- noduli di aumentata radiopacità in cui la trama vascolare non è più visibile. (da Marchiori et al. 2011)

Figura 19: scansione dei lobi caudali con aree di consolidamento, noduli e inspessimento dei setti interlobulari – “crazy-paving pattern”. (da Vonranke et al. 2016).

Le zone di aumentata densità sono da riferirsi a focolai di emorragia intralveolare più o meno diffusi all’interno del polmone (condizione tipica della LPHS), dunque le aree di consolidamento non sono altro che zone di parenchima polmonare non areate ed atelettasiche perché gli alveoli non sono più repleti da aria, ma da sangue. Gli ispessimenti parietali sono da riferirsi o a fenomeni infiammatori o a meccanismi immunomediati, come riportato nel capitolo precedente.

Tutte le alterazioni descritte sinora non sono intrinsecamente specifiche di leptospirosi perché sono tutti termini e definizioni usati per descrivere alterazioni che possono insorgere durante forme di edema polmonare cardiogeno e non cardiogeno, neoplasie polmonari e metastasi, infestazioni parassitarie, ma dal momento che la letteratura presente sia in umana che in veterinaria riporta sempre questo tipo di lesioni, è possibile affermare che la presenza di una o più di esse dovrebbe portare a includere la leptospirosi con emorragia polmonare nella lista delle diagnosi differenziali in soggetti in cui c’è ancora un sospetto o ad includere un coinvolgimento polmonare in pazienti in cui la diagnosi di leptospirosi sia già stata formulata.

Un dato ulteriore è il fatto che la rapida progressione di aree di consolidamento, soprattutto se associate ad ipossia e trombocitopenia è fortemente indicativo di emorragia polmonare [36].

3.4.2 Risonanza magnetica

La risonanza magnetica (RM) rappresenta una tecnica molto specialistica a cui si ricorre in corso di sospetta leptospirosi per approfondire eventuali danni cerebrali o evidenziare lesioni neurologiche particolari. Dal momento che i sintomi nervosi sono più frequenti nell’uomo e piuttosto rari nel cane, il ricorso alla risonanza magnetica è più diffuso nella medicina umana. Tuttavia, uno studio condotto sui cani ha incluso moltissime tecniche di indagine diagnostica, compresa la RM la quale ha riportato numerose lesioni infartuali sia intracraniche, a carico del cervelletto, che extra-craniche localizzate al tronco encefalico; il cane sottoposto a RM presentava letargia, midriasi bilaterale, sintomi neurologici aspecifici [23].

In medicina umana la risonanza magnetica ha riportato in casi isolati lesioni neurologiche particolari collegate all’infezione da Leptospira spp, offrendo informazioni che potrebbero essere traslate alla medicina veterinaria. Un case report riferisce di lesioni multiple di

dimensioni variabili nelle regioni periventricolari e a livello del centro semi-ovale (figura n.20) in un paziente ricoverato per cefalea, perdita di equilibrio, vomito, stato confusionale; l’esame del liquido cefalo-rachidiano ha evidenziato una meningite linfocitaria [72]. Un altro case report si riferisce ad un uomo adulto con alcuni episodi di crisi epilettiche; la risonanza magnetica ha mostrato il coinvolgimento bilaterale dei gangli basali (figura n.21), del nucleo caudato e del putamen [73].

La risonanza magnetica non si presta solo allo studio del sistema nervoso centrale e periferico ma anche a quello di altri organi, come dimostra uno studio condotto in medicina umana su un giovane uomo in cui la RM è stata applicata per approfondire le lesioni cardiache; l’ecocardiografia riportava cardiomegalia e ipocinesia generalizzata, la RM ha consentito di avere informazioni più specifiche: la dilatazione cardiaca era soprattutto a carico delle camere di sinistra, c’era disfunzione del ventricolo di sinistra con una frazione di emissione dell’11%, c’era ipocinesia generalizzata ma più marcata a carico dei setti interventricolari ed atrio-ventricolari [74].

Sebbene dunque le lesioni nervose siano abbastanza poco frequenti nell’uomo e ancora più sporadiche nel cane la risonanza magnetica è un ottimo strumento diagnostico per escludere o includere (a seconda dell’anamnesi e della sintomatologia) la leptospirosi tra le diagnosi differenziali di un soggetto che presenti sintomi nervosi.

Figura 20: lesioni nelle regioni periventricolare e nel centro semi-ovale (da Benmansour et al. 2013)

Figura 21: lesioni iperintense a carico dei gangli basali senza enhancement. (da Landais, 2015)