Rilievi ecografici in corso di leptospirosi del cane

Secondo quanto indicato in letteratura, ad oggi, l’ecografia è un mezzo diagnostico ancora sottovalutato in corso di leptospirosi: nonostante infatti l’esame ecografico dell’addome e del torace consentano di ottenere un quadro di insieme di tutti gli organi di un paziente infetto, informazione preziosa durante una malattia sistemica tipicamente multi-organo, gli studi che riportano i rilievi ecografici sono in numero significativamente basso e spesso sono di natura retrospettiva [61]. Alcuni segni ecografici inoltre, potrebbero essere correlati con le fasi precoci della malattia e dal momento che il danno organico insorge prima del sintomo, l’ecografia aiuterebbe nella formulazione di una diagnosi precoce [62].

Uno studio prospettico riporta il caso di tre pazienti infetti in cui l’ecografia è stata fatta per sospetto danno renale acuto e sono stati rinvenuti anche mucocele e intussuscezione gastrointestinale senza che il cane presentasse sintomi come vomito o diarrea; questo esempio permette di capire l’importanza e l’utilità del ricorso all’ecografia nell’iter diagnostico per sospetta leptospirosi, anche in pazienti apparentemente privi di specifici segni clinici [61].

Le alterazioni più comunemente riscontrate all’ecografia addominale possono essere multiple e molto variabili in base a fattori dell’ospite e della serovar/sierogruppo infettante; a questo proposito, non è riportata una associazione certa tra i rilievi ecografici e la serovar o sierogruppo infettante [61].

Gli organi che più frequentemente presentano alterazioni ecografiche sono rene, fegato e colecisti, piccolo intestino, più raramente invece la vescica, i linfonodi, la milza, lo stomaco, il colon e ancor più sporadicamente il pancreas.

I rilievi ecografici del rene comprendono:

• Aumento dell’ecogenicità corticale, foci iperecogeni in corticale, ispessimento corticale

• Renomegalia (figura n.9) • Pielectasia (figura n.10) • Versamento peri-renale

• Presenza di una banda iperecogena a livello della midollare, iperecogenicità midollare

• Giunzione cortico-midollare sfumata o non visibile

Alcune di queste alterazioni sono più comuni, come l’iperecogencicità corticale o la renomegalia, mentre altre sono più rare come la presenza di foci iperecogeni in corticale; un aspetto che accomuna quasi tutte queste anormalità è l’aspecificità: la maggior parte di esse non sono specifiche né tantomeno patognomoniche di leptospirosi in quanto sono caratteristiche di un determinato processo patogenetico, ma non della sua eziologia. L’iperecogenicità, l’ispessimento, i foci in corticale e la giunzione sfumata sono comuni segni di insufficienza renale cronica dovuta alle più svariate cause, mentre l’aumento di dimensioni è più frequente in fenomeni acuti, e allo stesso modo la pielectasia può essere dovuta a fenomeni ostruttivi o sub-ostruttivi delle basse vie urinarie o addirittura può essere artefattuale se prima dell’ecografia sono stati somministrati fluidi per via endovenosa;

dunque, per quanto siano più o meno frequenti questi segni non sono completamente indicativi di leptospirosi.

Il versamento peri-renale (figura n.11) si presenta come una raccolta anecogena che può derivare da edema o da vero e proprio versamento e che può localizzarsi o a livello subcapsulare o iuxta-corticale; viene considerato di solito come un segno di danno renale acuto e uno studio che ha associato l’ecografia alla necroscopia, ha rilevato la presenza di vasi dilatati e ingrossati a livello capsulare e del parenchima renale per cui il fluido potrebbe derivare anche da danni vascolari che in corso di leptospirosi sono tipici [62].

Figura 9: renomegalia in un rene di cane leptospirotico. (da Sonet et al. 2017).

Figura 10: le frecce bianche indicano la presenza di lieve pielectasia nel rene di un cane leptospirotico. (da Sonet et al. 2017).

La questione invece è più particolare nel caso della banda iperecogena in midollare. Quest’ultima si presenta come una banda di aumentata ecogenicità, con margini netti, a livello della parte più esterna della regione midollare (come in figura n.12) ed è stata riferita, tramite esame istopatologico, a fenomeni di emorragia, congestione, edema o necrosi; la particolarità è che è stata rilevata, seppur con percentuali non molto elevate, solo in cani con danno renale indotto da Leptospira spp e dunque, sulla base della letteratura, quando è presente, può potenzialmente essere considerato un segno specifico di leptospirosi del cane [61,62].

Figura 11: le frecce bianche indicano la presenza di materiale anecogeno peri-renale; presumibilmente versamento peri-renale. (da Sonet et al. 2017).

Figura 12: le teste di freccia denotano la presenza di una banda iperecogena in corrispondenza della midollare. (da Forrest et al. 1998).

Insieme al rene, l’organo che più frequentemente presenta alterazioni ecografiche è rappresentato dal fegato che può apparire tanto megalico quanto ridotto di dimensioni, con margini irregolari e con un parenchima diffusamente ipoecogeno (un esempio in figura n.13); questo tipo di alterazioni sono comuni in corso di insufficienza epatica o danno epatico acuto di eziologia variabile e dunque non sono specifici di leptospirosi.

Più curioso è il caso della colecisti che in uno studio prospettico ha presentato alterazioni in più del 60% dei casi, diventando il terzo organo colpito, dopo rene e fegato [61]; in particolare i rilievi della colecisti sono stati:

• Fango biliare

• Inspessimento ed edema delle pareti • Iperecogenicità parietale

• Mucocele

Il mucocele è un accumulo di materiale mucillaginoso all’interno della colecisti che col passare del tempo diviene sempre più denso e tende a sedimentare e solidificarsi (come è possibile osservare nella figura n.14); è accompagnato da infiammazione e inspessimento delle pareti della colecisti e da iperplasia dell’epitelio ghiandolare secernente muco. Nei casi gravi è accompagnato anche da sintomi come iperbilirubinemia e ittero ma generalmente questa patologia rappresenta un riscontro accidentale, il che significa che viene rilevato per

Figura 13: riduzione dell’ecogenicità del parenchima epatico in un Labrador Retriever di 9 anni con le pareti della vena porta più evidenti per l’aumentato contrasto; è possibile evidenziare anche edema della colecisti. (da Sonet et al. 2017)

caso durante esami ecografici dell’addome svolti anche per altre motivazioni. Tuttavia, nel suddetto studio, il numero di pazienti che ha presentato questa alterazione è risultato troppo alto per definirla come un riscontro accidentale e dal momento che tutti i cani che presentavano mucocele erano affetti da leptospirosi è stata proposta l’ipotesi che possa esserci una associazione tra l’infezione e il mucocele stesso. Nonostante il meccanismo patogenetico in grado di indurre la formazione di questo accumulo di mucina nella colecisti non sia chiaro, è verosimile considerare che il mucocele possa essere un campanello di allarme in pazienti che presentino una anamnesi e una sintomatologia compatibile con l’infezione da Leptospira spp [61,62]

La milza è generalmente meno coinvolta del fegato e può apparire aumentata di dimensioni e con parenchima disomogeneo, fino alla presenza di lesioni nodulari multiple.

Come già detto in precedenza, i disordini gastroenterici in corso di leptospirosi sono comuni, così come le alterazioni ecografiche che sono più frequenti a carico del piccolo intestino. Le principali anormalità che si riscontrano sono:

• Ispessimento parietale

• Rallentamento della peristalsi • Corrugazione delle pareti • Iperecogenicità della mucosa • Intussuscezione

Figura 14: mucocele nella colecisti di un Brittany Spaniel maschio di 7 anni. (da Sonet et al. 2017).

L’ispessimento parietale e l’iperecogenicità della mucosa sono da riferirsi a fenomeni flogistici a tutto spessore che coinvolgono ogni strato delle pareti oppure il solo strato mucosale; anche i disturbi della motilità sono possibili e generalmente si manifestano sotto forma di peristalsi lenta, ileo paralitico e intussuscezione. Quest’ultima rappresenta un comune riscontro ecografico la cui prevalenza oscilla negli studi presenti in letteratura tra valori del 6 e dell’8% [61-63]. Ecograficamente l’intussuscezione è riconoscibile in sezione trasversale per la presenza di anelli ipoecogeni ed iperecogeni che si susseguono concentricamente e che indicano la presenza di un’ansa contenuta da un’altra, come evidente in figura n.15 [64].

L’intussuscezione si instaura quando coesistono disturbi di motilità, soprattutto se la peristalsi si altera aumentando in un certo tratto intestinale e riducendosi in un altro, questa diversità infatti, è quella che predispone all’invaginamento di un tratto intestinale nell’altro. Per quanto riguarda il resto dell’apparato digerente, lo stomaco può apparire con pareti più spesse e corrugate ma senza alterazione dell’ecostruttura, lo stesso vale anche per il colon che però può avere alterazioni più o meno significative della stratigrafia delle pareti. Il pancreas infine, può andare in contro a processi flogistici acuti che si manifestano ecograficamente come parenchima ipoecogeno, dimensioni aumentate.

Figura 15: aspetto trasversale di una intussuscezione; evidente il susseguirsi concentrico di anelli ipoecogeni ed iperecogeni. Il triangolo iperecogeno inidcato dalla freccia corrisponde ad un ematoma. (da Rossi & Spattini, 2016).

Nell’apparato urinario, i reni non sono gli unici organi che possono essere compromessi; la vescica infatti, può presentare alterazioni come ispessimento parietale (associato a gradi variabili di distensione), irregolarità della parete e la presenza di sedimento; raro invece il riscontro di calcolosi vescicale.

Dal momento che la leptospirosi è di fatto un’infezione, i linfonodi ecograficamente esplorabili spesso presentano segni di reattività (soprattutto aumento di dimensioni e ipoecogenicità del parenchima, più rara la presenza di alterazioni dell’ecostruttura) e quelli che di solito sarebbero difficilmente visibili appaiono più facilmente nella finestra ecografica. I linfonodi che vengono colpiti più spesso sono: digiunali, iliaci mediali, pancreatico- duodenali e lombo-aortici.

Altri possibili segni rilevabili all’ecografia sono: versamento peritoneale o versamento retroperitoneale (che potrebbe rappresentare anche l’aggravarsi del versamento peri-renale precedentemente discusso), ascite, iperecogenicità e reattività del grasso peritoneale, in particolare nelle vicinanze di organi molto compromessi o infiammati ed infine, segni di congestione venosa a livello epatico o splenico.