L’autonomia e la responsabilità nell’esercizio professionale nell’ambito delle professioni sanitarie sono due aspetti strettamente connessi dove l’una è funzione dell’altra, un connubio perfetto di libertà e dovere congiunti.
Il significato di essere professionista deriva dalla natura della profes- sione che, dopo l’abolizione dei mansionari (manuali esecutivi) del 1999, di- venta di tipo intellettuale determinando la nascita di nuove competenze e l’abolizione del carattere ausiliario con riflessi importanti sull’assetto sociale.
Intraprendere questa professione implica scegliere una strada dove la responsabilità non si configura solo con la lettura delle norme come tali, bensì attraverso la loro conoscenza dapprima generale e poi particolareggiata, la quale permetta una riflessione, un confronto ed una scelta finale ponderata e consapevole. Aderire ad una soluzione pre-confezionata fornita dalla norma determina solo una fuga dalla responsabilità senza preoccuparsi delle possibili implicazioni e delle relative conseguenze(10).
Il concetto normativo di responsabilità in ambito medico-sanitario è prettamente di natura giuridica dove il soggetto risponde civilmente e/o pe- nalmente in caso di condotta caratterizzata da errori od omissioni con danno alla persona. Il concetto corrente invece è sempre più spostato verso un al- largamento dei confini arrivando ad annettere anche il sapere, il saper fare e il saper essere coinvolgendo altri ambiti professionali sanitari, soprattutto quello degli operatori non medici e prevedendo tutta una serie di interazioni tra pro- fessionisti ed utenti assai significative.
In riferimento a ciò la responsabilità diventa in particolar modo un im- pegno a mantenere un comportamento congruo e corretto, concetto accolto esplicitamente nel nostro ordinamento legislativo da alcuni anni. In preceden- za nelle leggi i richiami alla responsabilità dei professionisti della salute erano sporadici. Infatti, per citare alcuni riferimenti normativi significativi, il Testo U- nico delle leggi sanitarie, approvato con R.D. 27 luglio 1934, n. 1265 parlava di aspetti della responsabilità del farmacista e del medico, limitandola ad alcu- ne situazioni particolari. Nella legge n. 833/1978 di istituzione del SSN, non se ne fa cenno ed il D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761, recante lo stato giuridico
del personale delle unità sanitarie locali, menziona la responsabilità solamente a proposito del ruolo professionale e dei medici.
Nel D.Lgs n. 502/1992 di riordino della disciplina in materia sanitaria, invece viene espressa l’affermazione di autonomia relativamente alla dirigen- za medica e delle professioni sanitarie, la quale si perfeziona in termini di re- sponsabilità (art. 15).
Di poco successiva, e comunque promossa dall’articolo 6 dello stesso decreto legislativo, è la stagione dei profili delle professioni sanitarie approvati con vari decreti ministeriali a partire dal settembre 1994. In molti di essi, ma non in rutti, si cita il professionista come “responsabile” o se ne indica la “re- sponsabilità” in relazione alle funzioni proprie. Il dettaglio delle fonti normative è desumibile dalla tabella 2.
Professione D.M. approvazione profilo Responsabilità Infermiere D.M. 14 settembre 1994, n. 739 Art. 1; c. 1 Ostetrica/o D.M. 14 settembre 1994, n. 740 Art. 1; c. 1 Fisioterapista D.M. 14 settembre 1994, n. 741 Non indicata Logopedista D.M. 14 settembre 1994, n. 742 Non indicata Ortottista – Assistente di oftalmologia D.M. 14 settembre 1994, n. 743 Art. 1; c. 1 Dietista D.M. 14 settembre 1994, n. 744 Non indicata Tecnico sanitario di laboratorio
biomedico D.M. 14 settembre 1994, n. 745 Art. 1; c. 1 Tecnico sanitario di radiologia
medica,per immagini e radioterapia D.M. 14 settembre 1994, n. 746 Art. 1; c. 1 e 2 Tecnico ortopedico D.M. 14 settembre 1994, n. 665 Art. 1; c. 2 Podologo D.M. 14 settembre 1994, n. 666 Non indicata Tecnico audiometrista D.M. 14 settembre 1994, n. 667 Art. 1; c. 1 e 3 Tecnico audiprotesista D.M. 14 settembre 1994, n. 668 Art. 1; c. 1 e 2 Tecnico di neurofisiopatologia D.M. 15 marzo 1995, n. 183 Art. 1; c. 1 e 1 Terapista della neuro e psicomotricità
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Tecnico della riabilitazione psichiatri-
ca D.M. 17 gennaio 1997, n. 57 Non indicata Tecnico della prevenzione
nell’ambiente e nei luoghi di lavoro D.M. 17 gennaio 1997, n. 58 Art. 1; c. 1 e 4 Assistente sanitario D.M. 17 gennaio 1997, n. 69 Art. 1; c. 1 e 2 Infermiere pediatrico D.M. 17 gennaio 1997, n. 70 Art. 1; c. 1 e 1 Terapista occupazionale D.M. 17 gennaio 1997, n. 136 Non indicata Tecnico della fisiopatologia cardiocir-
colatoria e per fusione vascolare D.M. 27 luglio 1998, n. 316 Art. 1; c. 1 e 3 Educatore professionale D.M. 8 ottobre 1998, n. 520 Non indicato Igienista dentale D.M. 15 marzo 1999, n. 137 Non indicato
Tabella 2 – Riferimenti normativi e responsabilità dei profili professionali area sanitaria.
La legge n. 42/1999 avalla e perfeziona il processo che i decreti mini- steriali avevano preparato. Sul concetto di responsabilità è fondato in partico- lare l’articolo 1 che indica il campo di attività e di responsabilità delle predette professioni sanitarie, il quale è determinato dai contenuti dei decreti ministeria- li istitutivi dei relativi profili professionali, dagli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitari (ora laurea universitaria) compresa la formazione post-base, nonché dagli specifici codici deontologici ove esistenti.
Non vi è dubbio che il concetto di responsabilità accolto nei decreti mi- nisteriali istitutivi dei profili professionali prima e nella legge n.42/1999 poi, è quello del comportarsi in modo consono ai doveri connessi alla professione e all’interesse di salute dell’assistito (il che si ottiene seguendo le menzionate norme di riferimento) non già quella dell’essere chiamati a rispondere dell’operato scorretto.
La parola responsabilità quindi ha un duplice significato: non solo quel- lo di attitudine ad essere chiamati a rispondere ad una qualche autorità di una condotta professionale riprovevole, ma anche quello di impegno per mantene- re un comportamento congruo e corretto. Di tali due aspetti delle responsabili- tà, quello menzionato per primo corrisponde ad un concetto del termine che rispecchia un’ottica definibile come “negativa”, perché si è chiamati a rispon- dere, quando ormai l’errore o l’omissione è stato commesso/a davanti ad un giudicante, in contrapposizione a quella “positiva” del secondo aspetto, quella dell’essere responsabili, dell’assumersi cioè la responsabilità che l’esercizio
professionale comporta per realizzare una condotta adeguata all’interesse di salute della persona, evitando errori o omissioni.
L’accezione negativa implica una valutazione a posteriori da parte di un soggetto esterno mentre l’accezione positiva implica una valutazione prima e durante la prestazione d’opera da parte dello stesso soggetto agente. L’ambivalenza del termine responsabilità è schematizzato nelle tabella 3.
Ottica negativa Ottica positiva Essere chiamati a rendere conto del proprio
operato; colpevolezza
Conoscenza degli obblighi connessi con lo svolgimento di un incarico Valutazione da parte di un giudicante ex post Impegno dell’operatore sanitario ex ante
Tabella 3 – Accezione negativa e positiva della responsabilità.
Questi due aspetti della responsabilità non rappresentano una banale alternativa semantica; sono piuttosto i principi ispiratori di due stili di agire pro- fessionale, che possono essere schematicamente caratterizzati come nella tabella 4, dove la colonna di sinistra riporta i principi della filosofia cui si ispira il professionista che articola la propria condotta facendosi guidare dal timore di poter essere chiamato a render conto del proprio operato davanti ad un giudi- cante; quella di destra i corrispondenti principi ai quali si ispira il professionista che articola la propria condotta sulla base della coscienza dell’impegno pro- fessionale.
L’accezione negativa della responsabilità si può configurare sotto l’aspetto penale, civile, contabile, amministrativo e disciplinare.
Ottica negativa Ottica positiva Connessioni principi ispiratori
della condotta professionale della condotta professionale Connessi principi ispiratori
Obiettivo
prevenzione di sanzioni tutela della salute Obiettivo Centralità del professionista Centralità dell’assistito Sentenza della Magistratura come guida ed
appiattimento della cultura scientifica
Conoscenze scientifiche aggiornate come guida Professionista espletata in modo difensivo e
possibili danni all’assistito da omesso intervento qualificato
Professione ispirata alla solidarietà dell’assistito
Esasperazione dei formalismi Valorizzazione degli aspetti sostanziali
RISULTATO POSSIBILE: EFFETTO BOOMERANG
RISULTATO POSSIBILE: LA COERENZA
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Una annotazione importante da sottolineare, evincibile dalla tabella 4, è quella della presenza del termine responsabilità contenuto all’interno di non tutti i testi dei profili professionali. Per quello che ci riguarda da vicino il D.M. recante il profilo del Dietista non né fa menzione, operando una discriminazio- ne di forma ma non di sostanza perché la responsabilità è comunque intrinse- camente connessa all’esercizio della professione.
La legge n. 42/1999 si esprime testualmente in modo da conferire al termine “responsabilità” il valore positivo dell’assumere una condotta congrua rispetto ai bisogni dell’assistito. Infatti, per delineare “il campo proprio di re- sponsabilità” sono richiamati tre principi ispiratori, tutti di carattere normativo, ai quali attenersi. Ciò significa che, nella visione della legge n. 42/1999, è re- sponsabile (comportamento responsabile), l’operatore sanitario che, nell’esercizio professionale, si riferisca ai contenuti del decreto ministeriale i- stitutivo del proprio profilo professionale, degli ordinamenti didattici del corso universitario e dei corsi di formazione post-base, nonché del proprio codice deontologico.
Importanti riferimenti li troviamo anche nelle norme etiche. La profes- sione sanitaria del Dietista possiede un proprio codice di etica professionale emanato dall’ANDID (Associazione Nazionale Dietisti) nel 2003 il quale vuole unire etica e responsabilità, infatti si parla di etica della responsabilità, ricor- dando comunque che la mancata conoscenza delle norme del codice non e- sime dalla responsabilità disciplinare.
L’etica della responsabilità è l’etica della solidarietà verso la persona, dell’impegno attivo, del prendersi cura della persona, della promozione dell’autonomia della persona, del rispetto della persona, della riservatezza.
L’evoluzione del codice di etica è il codice deontologico che porterebbe ad una tutela completa del professionista nei confronti dell’utente e di qualità per le prestazioni erogate, alcune professioni sanitarie già lo possiedono, altre invece ancora ne sono prive, come nel caso della professione di dietista. La trasformazione del codice di etica in deontologico, assieme alla forza del profi- lo professionale (in accordo e coordinamento) permettono di porsi di fronte ad una eventuale interpretazione di fronte all’autorità competente in modo diver- so, con più forza e completezza.
Sulla base dei tre elementi citati fino ad ora, cioè etica, deontologia e diritto (norme), se posti su uno schema di progressione come rappresentato nel grafico 1, possiamo affermare che, a parità di condizioni, ma mano che ci avviciniamo al centro la richiesta in termini di prestazione che viene fatta al professionista è sempre più alta e dimostra come non si può parlare di un solo fattore influente nei processi di responsabilità, bensì di un integrazione di tutti quelli presenti.
Grafico 1 – Elementi implicati nella richiesta di prestazione sanitaria.
Parlando più specificatamente di autonomia invece, troviamo riscontro nella normativa proposta dalla legge n. 251/2000 dove viene manifestato per la prima volta (artt. 1, 2, 3, 4) esplicitamente, il principio dell’autonomia nell’esercizio delle professioni sanitarie, citato all’articolo 6 del D.Lgs n. 502/1992. Ciascuno degli articoli citati concerne una diversa classe di profes- sioni. L’articolo 3 è quello inerente alle professioni tecnico-sanitarie, all’interno delle quali rientra anche il Dietista. Già la legge n. 42/1999, affermando in so- stanza che nessuna professione sanitaria è di ausilio ad un’altra professione, aveva già dichiarato implicitamente che ogni professione sanitaria è autono- ma.
La dichiarazione formale dell’autonomia delle professioni sanitarie di cui all’art. 6, comma 3, del D.Lgs. 502, effettuato dalla legge n. 251/2000 ha tuttavia rilievo, perché consente di far chiarezza su un aspetto interpretativo dei profili professionali approvati con appositi decreti ministeriali ovvero che le funzioni enunciate nei decreti ministeriali recanti profili professionali sono da intendere svolte in regime di autonomia.
Detto ciò, occorre stabilire a quale concetto di autonomia si riferisca la ETICA
DEONTOLOGIA
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zioni in termini prevalentemente negativi, sottolineando che il sostantivo sta a indicare l’esistenza di un ambito proprio di esercizio professionale, da realiz- zarsi senza vincoli di subordinazione, operativa e decisionale, rispetto ad altri professionisti; può essere anche proposta una definizione di carattere positivo, che si limiti ad enfatizzare i contenuti, la metodologia e gli obiettivi propri della professione, una definizione, cioè, che sia formulata in modo da non dover necessariamente richiamare che l’attività è svolta senza vincoli rispetto ad al- tre professioni.
La scelta di basare la definizione del concetto di autonomia sulla di- stinzione fra le funzioni proprie da quelle di altre professioni sanitarie può comportare a teorizzazioni che, forse utili da punto di vista pratico, rischiano di essere limitative dello stesso concetto di autonomia. Tuttavia, l’idea dell’autonomia delle professioni indicate nell’art. 6, comma 3 del D.Lgs. n. 502/1999, tende a restare ancorata ad una sorta di affrancamento dalla pro- fessione medica, il che induce a considerare l’autonomia di una data profes- sione per contrapposizione a quella medica.
Considerare l’autonomia come negazione della indipendenza profes- sionale che caratterizza oggi l’organizzazione sanitaria nella cura della perso- na sarebbe indubbiamente dannoso per quest’ultima. Anzi, autonomia do- vrebbe corrispondere a: competenza nella realizzazione dello specifico pro- fessionale e nell’integrazione con altri professionisti. Autonomia è competen- za di operare secondo le regole proprie della professione. Le regole profes- sionali non contrastano certo con metodi di lavoro basati su partecipazione, condivisione, integrazione fra professionisti.
È fondamentale considerare una definizione di autonomia, di carattere positivo, centrata, sulle caratteristiche proprie della professione, a prescindere dall’enfatizzare inutilmente l’assenza di vincoli di subordinazione rispetto ad altre professioni. L’autonomia nello svolgimento delle funzioni professionali va dunque considerata valorizzando i suoi fattori caratterizzanti. Di questi tre so- no di carattere intrinseco (all’attività professionale) e due di carattere estrinse- co (di carattere interprofessionale)(10).
In base a fattori intrinseci In base a fattori estrinseci Secondo la fase dell’intervento Secondo macro-area di attività sanitaria Secondo la natura dell’atto sanitario Secondo l’integrazione con altri professionisti sanitari Secondo la relazione con il medico nella scelta nella progettazione nell’applicazione nella verifica- controllo nella prevenzione nella diagnosi nell’assistenza nella terapia nella riabilitazione Intellettuale Relazionale Tecnica nel coordinamento nella collaborazio- ne nell’attività di equipe nell’attività individuale su prescrizione medica su iniziativa personale
Tabella 5 – I fattori dell’autonomia professionale.
Riferendoci allo specifico professionale del dietista, il codice di etica non cita l’autonomia professionale, ritenendola superflua o non attinente a tale materia, ma propone la cultura dell’integrazione professionale nell’interesse di salute della persona (capo IV).
Alla luce di quanto detto, è necessario superare le discrepanze norma- tive che ci sono all’interno di ogni professione sanitaria, per tutti gli aspetti e- lencati, perché il permanere di distinzioni potrebbe creare non poche difficoltà in caso di contenziosi e applicazioni pratiche della normativa.
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