nonché di fornire informazioni per la redazione della Relazione al Parlamento in base agli obblighi informativi imposti dall’Osservatorio Europeo e dalle Nazioni Unite.
268 Governo Italiano, Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei
Ministri, Relazione Annuale al Parlamento 2016, cit., p. 66
269 Assemblea Generale delle Nazioni Unite, Risoluzione adottata dall’Assemblea, in
Documento finale della sessione speciale UNGASS, in Allegato intitolato “Il Nostro impegno congiunto per affrontare e contrastare il problema mondiale della droga”,
2016, per il quale, tra l’altro sarebbe necessario sviluppare – a livello di legislazione nazionale – modelli di prevenzione e trattamento che tengano conto degli standards minimi (si vedano le Regole Mandela) imposti dalle Nazioni Unite in tema di carcerazione
168
Secondo quanto riportato nello studio “La droga in carcere: fatti e misfatti” condotto nel Novembre 2015 dal Garante dei diritti dei detenuti per la Regione Toscana, la questione “salute” richiederebbe ancora risposte. Tra le molte situazioni ancora in sospeso si può annoverare il caso degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari270 che, in questa regione, vedono ancora aperto l’istituto di Montelupo Fiorentino, la REMS di Volterra non ancora operativa e l’esecuzione di talune misure di sicurezza provvisorie demandata ad altre regioni. Per quanto concerne i consumatori di droga presenti nelle carceri, sicuramente l’abrogazione della Legge Fini-Giovanardi271 ha contribuito a rafforzare l’effetto deflattivo sulla popolazione detenuta, riducendo accessi e presenze in carcere; il numero dei detenuti per violazione dell’art. 73 del T.U. 309/1990 risulta però ancora elevato. Le recente riduzione del sovraffollamento largamente presente è da inquadrare anche nel più ampio spettro degli interventi intrapresi in conseguenza alla sentenza CEDU che condanna il sistema carcerario italiano.272 In base ai dati provenienti dal Provveditorato regionale dell’Amministrazione penitenziaria della Toscana i detenuti tossicodipendenti al 30 giugno 2015 risultavano essere il 25,75% della popolazione detenuta toscana (836 su 3.247).273
270
Si vedano anche altri esempi quali la Casa di cura e custodia femminile di Firenze Solliciano che attende ancora una definitiva chiusura
271
Si fa qui riferimento alla L 49/2006
272
Nel 2013, quando la CEDU ha adottato la decisione pilota nel caso Torreggiani, in carcere erano detenute più di 65.000 persone; al 30 settembre 2015 52.294.
273
F. Corleone, S. Migliori, K. Poneti, L. Ruscitti, La droga in carcere: fatti e misfatti, cit.,
p. 34, disponibile sul sito https://www.consiglio.regione.toscana.it/upload/GARANTE- LIBERTA/documenti/Dossier_Tossicodipendenza_Toscana_0.pdf
169
Alcune misure quali la Delibera della Giunta Regionale Toscana del 14/09/2015 n.873 sono specificamente destinate all’assistenza sanitaria alle persone detenute presenti negli istituti penitenziari.274 Secondo il rapporto, però, sarebbe opportuno dare piena attuazione al Protocollo d’intesa della Regione Toscana firmato con l’Amministrazione penitenziaria nel 2013275 ed, inoltre, che venissero avanzate proposte di riforma della politica delle droghe e delle tossicodipendenze in carcere. Il quadro riportato vede come nel corso del 2015 siano stati 97 i casi di morti intra-murarie, 37 per suicidio. Nel primo semestre, infatti, sono stati accertati 2 suicidi, (entrambi presso il Nuovo Complesso Penitenziario di Firenze Sollicciano) e ben 80 tentativi di suicidio, di cui 28 presso l’Istituto di Firenze Sollicciano e 13 presso la Casa circondariale di Pisa. Gli atti di autolesionismo nei primi sei mesi del 2015 sono pari a 501, da collocarsi prevalentemente presso le grandi Case circondariali (200 a Firenze Sollicciano, 92 a Pisa, 64 a Prato, 49 a Livorno). La prevenzione di questi fenomeni deve essere di assoluta priorità per il sistema carcerario in cooperazione con il sistema sanitario. In Toscana è stato inoltre avviato un Protocollo per l’analisi ed il contrasto del rischio
274 Delibera della Giunta regionale n. 873 del 14/09/2015, volta a dettare le linee guida
per l’erogazione dell’assistenza sanitaria negli Istituti penitenziari e per la realizzazione delle reti sanitarie nazionali e regionali. A tal fine la Delibera recepisce l’accordo raggiunto in sede di Conferenza Unificata che detta le linee guida a livello nazionale per l’erogazione dei servizi e per la realizzazione delle reti sanitarie regionali e nazionali , ed approva le linee guida per l’erogazione dell’assistenza sanitaria alle persone detenute negli Istituti toscani
275
Si prevedeva, da parte della Regione, la presa in carico ed il reinserimento esterno di 300 detenuti tossicodipendenti, previsione non ancora realizzata.
170
suicidario.276 Al primo ingresso in carcere i detenuti vengono immediatamente sottoposti a valutazione dal personale competente e, laddove segnalati, presi in carico da un’équipe multidisciplinare per uno specifico intervento.
I dati provenienti dall’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana nell’ambito dello studio multicentrico pubblicato nell’aprile 2015 ed intitolato “La salute dei detenuti in Italia”277, indicano che il 57,3% dei detenuti nelle carceri toscane risulti essere affetto da almeno una patologia.278 In particolare, l’alta incidenza di malattie psichiche sembra essere alla base di un elevato consumo dei farmaci e soprattutto di psicofarmaci. Il 39,5% ricorre ad ansiolitici, il 16,5% ad antipsicotici, il 15,4% ad antiepilettici ed il 15% ad antidepressivi. Ciascun detenuto assume, in media, 1,7 farmaci pro-capite. Secondo le visite del Garante presso gli Istituti poi, la qualità dei presidi sanitari interni alle carceri sia dal punto di vista delle attrezzature e degli spazi disponibili che
276
Delibera della Giunta regionale n. 441 del 30 maggio 2011, che recepisce tra gli
obiettivi fondamentali la prevenzione del suicidio in carcere e il monitoraggio degli eventi sentinella del rischio clinico, la Delibera del 3 ottobre 2011, n. 842, approva le linee di indirizzo sulla prevenzione del suicidio che prevedono l’attivazione di Protocolli d’intesa territoriali tra i singoli Istituti penitenziari e le direzioni delle Aziende USL competenti. Il primo istituto penitenziario ad avere stipulato il Protocollo d’intesa territoriale è la Casa Circondariale di Prato, insieme con l’Azienda ASL di Prato, firmato il 19 dicembre 2014. Tali Protocolli stabiliscono modalità e tempistiche dei colloqui con i nuovi entrati negli istituti, individuando indicatori di rischio ed interventi terapeutici e di sorveglianza idonei caso per caso.
277 ARS Toscana, la salute dei detenuti toscani, 2015, p. 2 disponibile al sito
https://www.ars.toscana.it/it/aree-dintervento/la-salute-di/detenuti.html
278 Nelle 18 carceri toscane erano presenti 3.748 detenuti, dei quali 3.403 (3.202 uomini
e 183 donne) considerati nello studio (90,8%). Rispetto al campione complessivo i detenuti toscani rappresentavano il 21,6% e l’età media del campione toscano era di 39,5 anni.
171
dell’attività del personale è apparsa in difficoltà. Spesso, infatti, i detenuti lamentano di non essere presi in carico dai servizi territoriali (Ser.T.) o di non effettuare sufficienti colloqui con gli psichiatri.
Le linee guida della Regione Toscana279 disegnano l’organizzazione del servizio sanitario nelle carceri stabilendo alcuni punti importanti. In ogni carcere deve essere presente un presidio sanitario che assicuri servizi quali la medicina di base, il servizio per le tossicodipendenze ed il servizio psichiatrico. È necessario un responsabile medico, che ha funzione di raccordo e coordinamento con gli altri sanitari e con l’Amministrazione penitenziaria; le strutture sono poi classificate in diversi livelli in base alle prestazioni sanitarie fornite.
La detenzione però, singolarmente considerata, può sviluppare od aggravare determinate situazioni di salute. È dunque necessario un approccio che consideri ostacoli e limiti di questa condizione atto a garantire i medesimi servizi offerti a persone in stato di libertà.
Le linee guida nazionali indicano come auspicabile la presenza di almeno un Istituto per regione interamente dedicato alle tossicodipendenze (I.C.A.T.T.), mentre le linee guida della Regione Toscana prevedono la presenza dei Ser.T. in ogni carcere.280
279 Si veda la Delibera della Giunta Regionale Toscana del 14/09/2015 n.873 volta a
dettare le linee guida per l’erogazione dell’assistenza sanitaria negli Istituti penitenziari e per la realizzazione delle reti sanitarie nazionali e regionali.
280 Nel carcere di Firenze Sollicciano sono altresì previste due sezioni specifiche per il
trattamento dei tossicodipendenti, una per coloro che assumono terapia sostitutiva, una per coloro che non la assumono: le linee guida nazionali parlano di sezioni a custodia attenuata (Se.A.T.T.).
172
La recente diminuzione della popolazione carceraria e le misure introdotte rendono possibile una prospettiva di miglioramento qualitativo del modello sanitario presso le carceri.
Le sezioni per detenuti tossicodipendenti281 sono dedicate a detenuti con diagnosi medica di alcol-tossicodipendenza, in fase di divezzamento avanzato dall’uso di sostanze. Svolgono attività di prevenzione, riduzione del danno, attualizzazione diagnostica, trattamento riabilitativo, anche con personale del Ser.T. territoriale e reinserimento sociale dei detenuti che aderiscono volontariamente al programma.
In Toscana si trovano 18 istituti penitenziari e, dal 1° gennaio 2016, le ASL presenti sono accorpate in corrispondenza delle tre “aree vaste”. Il sistema sanitario comprende poi le tre Aziende Ospedaliero - universitarie (AUO Careggi, AUO Pisana, AUO Senese e AUO Meyer) delle quali ognuna è punto di riferimento di un’area, mentre la AUO Meyer è riferimento per tutta la Regione.
Gli Istituti penitenziari sono classificati in diverse tipologie a seconda dell’intensità delle prestazioni sanitarie effettuate, (in ognuno devono comunque essere presenti la medicina generale, il Ser.T. e il servizio di salute mentale). Sul territorio toscano sono presenti servizi con medicina di base282, servizi medici multi professionali integrati283, servizi multi
281Secondo quanto previsto dall’art. 96, commi 3 e 4 DPR 309/90
282 Ridenominati presidi sanitari tipo 1a e tipo 1b. I primi accolgono detenuti con ridotti
bisogni assistenziali e garantiscono: assistenza sanitaria di base (medico responsabile, infermieristica fino a 6 ore al giorno, urgenze e specialistica a domanda). Sono tali: Arezzo, Empoli, Grosseto, Massa Marittima, Siena e Gorgona. I presidi di tipo 1b accolgono detenuti con bisogni assistenziali non particolarmente impegnativi: assistenza sanitaria di base (con medico da 8 a 24 ore al giorno e infermeria da 12 a 24), risposta alle urgenze e specialistica a domanda. Vi rientrano: Firenze Gozzini, Livorno, Lucca, Pistoia, porto azzurro, San Gimignano, Volterra.
173
professionale integrato con sezione specializzata284, il servizio medico multi professionale integrato con sezioni dedicate e specializzate di assistenza intensiva (S.A.I.)285 e camere dedicate presso presidi ospedalieri territoriali.286
I 41 Ser.T. presenti sul territorio toscano (di cui 1 in ambito penitenziario) si occupano della presa in carico e cura delle persone detenute con problemi di tossicodipendenza e alcol dipendenza attraverso un lavoro multidisciplinare e multi professionale di équipe.287 Viene così garantito il raccordo operativo con gli operatori della giustizia e con gli altri operatori della sanità. Secondo la Relazione della Regione sul “Contesto regionale, azioni di sistema e organizzazione territoriale della salute in carcere in
283 Questi accolgono detenuti con bisogni assistenziali anche importanti, che
necessitano di monitoraggio e garantiscono Assistenza di base (medico e infermieristica), urgenze e specialistica (interna). Vi rientrano: Massa, Pisa e Prato.
284
Si fa qui riferimento a detenuti con bisogni assistenziali impegnativi, che necessitano monitoraggio clinico ed è presente sezione detentiva sanitaria specializzata. Si garantisce assistenza di base (medico e infermieristica), urgenze, specialistica (interna), presidio psichiatrico interno per detenuti di cui agli artt. 111 e 112 DPR 230/2000 e 148 CP. Vi rientra solo Firenze Sollicciano.
285
Si tratta, in questo caso, di bisogni di salute che richiedono assistenza specialistica continuativa, sia di tipo extra-ospedaliero (reparto FKT di Massa), sia di tipo ospedaliero (Ospedale Fucci presso Pisa).
286 Sono utilizzate per interventi ospedalieri programmati, in alcuni casi anche in
urgenza. In ogni ambito territoriale di area vasta sono presenti comunque posti letto dedicati all’interno dei presidi ospedalieri
287
Le certificazioni rilasciate dai Ser.T. nell’area penale sono numerose: per programmi terapeutici in regime di arresti domiciliari ai sensi dell’art.89 del DPR 309/90; per programmi terapeutici in regime di detenzione domiciliare ai sensi dell’art. 47- ter della Legge 354/75; per programmi terapeutici in regime di sospensione della pena; per programmi in regime di affidamento terapeutico ex art. 94 DPR 309/90.
174
Toscana”, nel 2010, con la Delibera di Giunta regionale 848, <<per favorire l’ingresso in comunità terapeutica dei detenuti tossico e alcol dipendenti e per contenere il sovraffollamento delle carceri, ha istituito un gruppo di lavoro che ha il compito di elaborare linee di indirizzo per la realizzazione di misure alternative alla detenzione, compresi gli inserimenti in comunità terapeutiche per tossicodipendenti. Il lavoro di questo gruppo è stato approvato nel 2011 dalla Giunta regionale con Delibera 1232 e con la stessa delibera sono state destinate risorse alle Aziende USL toscane per un’applicazione di tali linee di indirizzo omogenea sul territorio regionale>>. Si prova così a risolvere il problema del sovraffollamento e dell’effettività del diritto alla salute in carcere tramite una corretta diagnosi, cura, reinserimento sociale e lavorativo dei detenuti tossico-alcol dipendenti. Il Ser.T. si occupa infatti sia della fase diagnostica che della determinazione ed attuazione del programma terapeutico; grazie alla continuità assistenziale garantita all’interessato appronta un’azione di monitoraggio per valutarne l’efficacia.288 La valutazione concreta è dunque di sua competenza e quella astratta, invece, è di competenza del giudice. Generalmente privilegerà la scelta comunitaria e residenziale, non sempre possibile, anche per la indisponibilità di risorse. I Sert possono offrire i programmi che il loro livello organizzativo si può permettere, sono <<Rari i programmi che offrano impegni continuativi diurni, borse lavoro, accoglienza anche non residenziale e tutto ciò che dia sostanza terapeutica ai momenti di controllo, i soli a buon mercato. Conclusione: la via dell’ammissione alla
288
Attivato il percorso alternativo al carcere queste persone vengono prese in carico dai Ser.T territoriali in cui insiste l’istituto penale che si coordina con il Ser.T di residenza della persona al fine di attuare i migliori e più efficaci interventi sanitari e sociali.
175
misura alternativa è cosparsa di ostacoli>>.289 Nel 2012 i detenuti tossico e alcol dipendenti presenti negli istituti penitenziari della Toscana erano 1427, un terzo della popolazione carceraria, di cui 1273 correlati all’uso od abuso di stupefacenti. Tra questi circa il 45% risulta essere un “poliassuntore” ma anche un terzo degli alcol dipendenti farebbe uso di droghe. Le sostanze primarie sono gli oppiacei (56%), la cocaina (33%) e i cannabinoidi (9%). 936 persone detenute a tale data sono state diagnosticate tossicodipendenti e 142 alcol dipendenti.290 Il ristretto può dimostrare differenti esigenze (cliniche, personali e familiari) che verranno considerate per la redazione del piano terapeutico da parte dell’équipe. Sono infatti possibili varie terapie comprensive di trattamento con farmaci sostituivi e non; il supporto psicologico; il supporto sociale; le misure alternative alla pena. Secondo la Relazione sopracitata risulta che 398 tossicodipendenti e 50 alcol dipendenti erano in trattamento farmacologico, 232 tossicodipendenti e 40 alcol dipendenti in trattamento psicosociale e 314 tossicodipendenti e 36 alcol dipendenti in trattamento integrato (farmacologico e psicosociale). I detenuti che hanno chiesto di poter usufruire di misure alternative alla pena sono stati 365, tra questi 181 risultavano possedere i requisiti per l’accesso e di questi 131 hanno usufruito delle misure alternative alla pena in base ad un’ordinanza del tribunale di sorveglianza.
Per avere accesso alle misure alternative è necessaria la diagnosi di “dipendenza” ma sono rimaste in uso prassi certificative diversificate.
289
A. Margara, La giustizia e il senso di umanità, cit. p. 336
290
Regione Toscana, Giunta Regionale Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale, Contesto regionale, azioni di sistema e organizzazione territoriale della
176
Negli istituti toscani l’esempio è eclatante: si passa dagli istituti in cui quasi tutti gli assuntori sono diagnosticati dipendenti (come Firenze Sollicciano, con 192 dipendenti su un totale di 209; e Lucca, con 59 dipendenti su 68); alla casa di reclusione di San Gimignano, dove solo la metà sono dipendenti (70 dipendenti su 135); al carcere di Prato, dove le persone dipendenti sono una minoranza rispetto agli “assuntori senza dipendenza” (98 dipendenti su 243). La nuova rilevazione per il 2014 riconferma le incongruenze.291 Una tale disomogeneità, viste le caratteristiche della popolazione carceraria analizzata, non sembra essere giustificata – se non per l’applicazione di una diversificazione nei criteri diagnostici utilizzati. Questi, sviluppati localmente ed in assenza di linee guida ed accordi nazionali, dovrebbero, invece, essere determinati di comune accordo da operatori delle dipendenze e Magistratura di Sorveglianza. La suddetta certificazione assume, infatti, un ruolo primario sia per l’accesso alle cure che per le misure alternative alla detenzione previste per i detenuti tossicodipendenti. I diversi parametri adottati rischiano, invece, di diversificare e condizionare il percorso del detenuto in base al luogo di detenzione andando contro il principio cardine di parità di trattamento.
All’ingresso in carcere è necessario che il soggetto dichiari di essere tossicodipendente ma è comunque possibile che lo nasconda per paura di subire un trattamento deteriore. Questo può comportare un aggravio della situazioine – vista la necessità di attenuare i sintomi delle “eventuali” crisi d’astinenza. I farmaci per la dipendenza da oppiacei, infatti, sono detti “sostitutivi” perchè vengono considerati la base per un
291
Ministero della giustizia, Tavolo 4- minorità sociale, vulnerabilità, dipendenze in Stati
177
successivo sviluppo di un programma finalizzato alla cura del paziente che non preveda, nella maggior parte dei casi, medicinali. Subbutex od alcover292 sono i più utilizzati e vengono somministrati a scalare fino alla loro completa eliminazione. In quest’ambito emergono due fenomeni che rendono più complessa la cura della patologia: il misuso e la diversione. La mancata assunzione della terapia da parte del paziente nonchè la cessione o vendita ad altri del farmaco293 tendono, infatti, ad incrementare il rischio di overdose, sviluppare nuove forme di dipendenza e poliabuso ma anche a limitare l’efficacia di terapie antagoniste.294 Si è dimostrato che questo sia più frequente nei soggetti in trattamento con buprenorfina (13.6%)295 rispetto a chi sia in cura con
292
La tabella 2 del TU contiene una serie di preparati medicinali suddivisi in 5 sezioni (A- B-C-D-E) in base al potenziale di indurre abuso o tossicomania. Metadone e Subbutex (buprenorfina) sono inseriti nella sezione A mentre l’Alcover (GHB) è attualmente inserito nella sezione B. Si noti anche che il Garante per la protezione dei dati personali, in seguito a reclami e segnalazioni circa il mancato rispetto delle misure previste dall’art. 83 comma 2 D. Lgs 196 /2003 in materia di dignità e riservatezza impone con provvedimento 9 novembre 2005 il divieto di chiamare pubblicamente per nome le persone in attesa di prestazioni; l’istituzione di distanze di cortesia in caso di file; l’obbligo di impedire che terzi ascoltino colloqui; il divieto di effettuare prestazioni sanitarie in condizioni di promiscuità; il rispetto della dignità dell’interessato in occasione della prestazione medica; la messa in atto di procedure che impediscano ad estranei di correlare la frequenza a reparti o ambulatori con specifiche patologie per le strutture eroganti. Si evince che le organizzazioni e le procedure che prevedono, per esempio, la somministrazione di farmaci contemporaneamente a più pazienti nello stesso locale, l’attesa in sale promiscue con altri servizi sociali o sanitari, la chiamata nominale degli interessati e l’indicazione sulla porta del tipo di struttura, l’esecuzione di prelievi urinari con porte aperte sono illegittime e sanzionabili.
293
S. Giancane, Eroina. La malattia da oppioidi nell’era digitale, Torino, 2014, p. 31
294 F. Nava, F. P. D’Egidio, I. Cecchini, S. Fregosi, A. Lucchini, Il misuso e la diversione della
terapia agonista nei Ser.T. Italiani: dati dello studio DeMoS, in Italian Journal of Addiction Research, 2011, p. 15
295
Federazione italiana degli operatori dei dipartimenti e dei servizi delle dipendenze,
Convegno tematico nazionale. Diversione e Misuso, in Periodico trimestrale della Federazione Italiana degli Operatori dei Dipartimenti e dei Servizi delle Dipendenze,
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metadone (4.3%).296 Ricerche hanno indicato che un alto grado di controllo associato alla supervisione da parte del personale penitenziario durante il momento della somministrazione potrebbero far diminuire l’uso di metadone non prescritto297 o di diversione in generale298 e porterebbero anche alla diminuzione di decessi per overdose di soggetti non in terapia.299 La politica interna di alcune carceri italiane ha optato per l’eliminazione del farmaco somministrato per via sublinguale a causa dell’assenza del personale atto al monitoraggio del procedimento. Vista questa carenza, che potrebbe indurre ad una disparità di cure offerte in base al luogo di detenzione, si è preferito modificare i medicinali che incrementare gli operatori nelle carceri – a causa delle assenti risorse finanziarie.300
Quanto al trattamento psico sociale, a cura del Ser.T. competente, solo una piccolissima percentuale di detenuti ne beneficerebbe grazie all’inserimento in struttura terapeutica ovvero all’affidamento ex art 94 L 309/90. Ai sensi del medesimo articolo qualche detenuto uscirebbe poi in
296
Si è rilevato che il 16.1% aveva ceduto ad altri la propria farmacoterapia, il 13.6% l’aveva venduta mentre il 3.4% l’aveva scambiata con altre sostanze.
297
A. Ritter, R. Di Natale, The relationship between take-away methadone policies and
methadone diversion, in Drug and Alcohol Review, 2005, p. 352
298
P. Duffy, H. Baldwin, The nature of methadone diversion in England: A Merseyside
case study, in Harm Reduction Journal, 2012, p.9
299
O. Morgan, C. Griffiths, M. Hickman, Association between availability of heroin and
methadone and fatal poisoning in England and Wales 1993 to 2004, in International Journal of Epidemiology, 2006, p. 35
300
Per ridurre la possibilità di misuso viene infatti somministrata buprenorfina- naloxone; molti Ser.T. regionali, però, hanno a disposizione la sola buprenorfina e, per garantire continuità assistenziale al momento della dismissione, sono costretti alla somministrazione in dosi che arrivano anche a 30 mg. La modalità endovenosa utilizzata