Cibo e mindfulness: background teorico

L‟obesità infantile è un problema che interessa la salute pubblica dagli ultimi 30 anni, un periodo che ha visto una crescita epidemica in numerose zone del mondo. Sulla base della possibilità di influenzare il comportamento alimentare modificando il contesto in cui tale comportamento è emesso, sono nate una serie di iniziative a livello internazionale promotrici di messaggi circa l‟importanza del consumo di 5 porzioni di frutta e verdura al giorno (5 a day), promossi dall‟OMS.

L‟ambiente esterno e gli stimoli che ne derivano sono in grado di modulare le preferenze alimentari. L‟ambiente obesogenico della società occidentale gioca un ruolo importante nella nascita di comportamenti alimentari scorretti (WHO 2014). Per cambiare l‟alimentazione dei bambini verso scelte più sane e salutari sono indispensabili azioni contrarie alle tendenza innata verso il dolce, che facciano sì che il bambino assaggi cibi prima non graditi ripetutamente fino ad aumentare il numero di volte in cui il bambino non solo assaggia, e fino ad ampliare le quantità consumate regolarmente di tali cibi per raggiunge un consumo giornaliero adeguato (Martin, Chater e Lorencatto 2013). È inoltre auspicabile che un tale cambiamento permanga in età adolescenziale e adulta.

Le applicazioni di interventi di matrice comportamentale su cui sono stati svolti numerosi studi hanno mostrato che il comportamento di un soggetto non sempre viene modulato davanti a regole verbali del tipo “se mangi frutta e verdura starai meglio” e che anche dove il comportamento di assaggio è “bloccato” da un effetto di una regola verbale (un bambino che dice “non mangio le cose verdi” anche senza che abbia mai avuto una diretta e negativa esperienza con cibi verdi ma semplicemente perché l‟ha appreso dal suo amico) agire solo fornendo informazioni verbali non è sufficiente a modificare il comportamento di assaggio (Foxall 2001) p.129. La letteratura è d‟accordo sul fatto che non è più sufficiente dire ai bambini quello che devono mangiare per cambiare il comportamento alimentare (Schultz et al. 2007; Werle e Cuny 2012; Raghunathan, Naylor e Hoyer, 2006).

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In una prima fase dello sviluppo della letteratura scientifica sull‟argomento si era compreso che per modificare le preferenze alimentari verso cibi più salutari, come frutta e verdura, era indispensabile aumentare il numero di assaggi (Pliner e Loewen 1997; Lakkakula et al. 2010). Sulla base di questa evidenza nasce European School Fruit Scheme, con l‟obiettivo di fornire semplicemente la frutta e/o la verdura gratuitamente nelle scuole, talvolta in aggiunta al divieto di consumare altri cibi, senza l‟implementazione di misure di accompagnamento. Dopo anni in seguito all‟applicazione di questo schema d‟azione europeo, le autorità pubbliche responsabili per l‟educazione, la salute e l‟agricoltura, attraverso le ricerche volte a verificare l‟efficacia di breve medio termine delle azioni, comprendono che un buon programma di educazione alimentare risulta efficace per l‟impatto che hanno le misure di accompagnamento, rendendo non abbastanza sufficiente la sola esposizione ripetuta a frutta e verdura e talvolta controproducente (Olsen et al. 2012). Gli effetti della semplice distribuzione o esposizione a frutta e verdura sono contrastanti (Halicka e Rejman, 2007; Ransley et al., 2007) e talvolta la semplice esposizione ha effetti addirittura negativi.

Sono proprio queste autorità a concludere che un programma, come il Food Dudes, multicomponente, basato su una esplicita e solida teoria della modificazione del comportamento umano possa rappresentare una valida misura di accompagnamento (Report EU).

Per comprendere quali misure di accompagnamento siano necessarie per ottenere un cambiamento del comportamento alimentare è essenziale capire su che livello l‟intervento deve agire. Se un intervento viene costruito per cambiare la forma del comportamento e non sulla funzione di quel comportamento, si rischia di fare un intervento non efficace (Bundy 2004). Gli studi basati sull‟analisi del comportamento affermano che fare un intervento che agisce sulla funzione del comportamento è efficace perché modifica le variabili dirette antecedenti e conseguenti che hanno una relazione funzionale con il comportamento stesso (Presti, Cau e Moderato 2013).

Per esempio, se ho fame perché non mangio da tante ore (antecedente) e ho a disposizione una porzione di frutta e di patatine (antecedente) è più probabile che assaggi la frutta (comportamento) se sono in un ambiente in cui mangiare frutta viene ricompensato attraverso approvazione sociale o altre forme di rinforzo (conseguenza), e assaggio ripetutamente la frutta e agli assaggi ripetuti consegue

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l‟approvazione sociale, questo processo rende più probabile che io emetta quello stesso comportamento in futuro e che tale comportamento a un certo punto possa essere emesso anche se la frequenza con cui il comportamento viene rinforzato diventa variabile (non più ad ogni emissione del comportamento). A queste componenti dirette (apprendimento tramite condizionamento operante) che influenzano il comportamento alimentare si aggiungono degli effetti indiretti, come l‟effetto del linguaggio sul comportamento alimentare (Birch, Savage e Ventura 2007). All‟interno degli effetti del linguaggio rientra il modo in cui utilizzare le informazione, intese come regole verbali apprese, facilitano o bloccano, aumentano o diminuiscono l‟emissione del comportamento di assaggio. Analogamente all‟esempio di prima, se ho fame, c‟è la frutta anziché le patatine (antecedente), è più probabile che mangi la frutta (comportamento) se è rinforzante per me quel contesto aderire a una regola verbale implicita o esplicita come ad esempio “mangiare frutta a metà mattina mi rende una persone sana e alla moda”.

Normalmente, quanto più un bambino è piccolo tanto meno è sviluppato il linguaggio e tanto più il comportamento alimentare viene modulato da variabili antecedenti e conseguenti dirette (Lavin e Hall 2001). Questo significa che se assaggio il broccolo e naturalmente provo disgusto senza un esposizione ripetuta continuerò a non volerlo magiare mai più. Inoltre i genitori e gli altri adulti che spesso loro stessi non consumano broccoli e verdure a sufficienza in generale saranno loro stesso restii a osservare di nuovo una reazione di disgusto nel bambino e non lo esporranno più.

Un intervento efficace che ha come obiettivo il cambiamento di un comportamento alimentare presuppone che sia osservato un cambiamento del comportamento umano, in modo più o meno stabile e che escluda tutti i cambiamenti dovuti a fattori innati o da processi di modificazione temporanei (Hilgard e Bower, 1975) p.43.

Un cambiamento di questo tipo deve essere osservato, cioè è necessario misurare prima e dopo e confrontare con un gruppo di controllo che riceve un trattamento tipico. In una logica temporale, i comportamenti riscontrati in due momenti uno successivo all‟altro, si deve poter misurare una differenza, assumendo che al tempo cronologicamente successivo compaia un comportamento che prima non esisteva. Anche se non direttamente osservabile il cambiamento relativo all‟apprendimento in

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questi due momenti si può valutare confrontando il comportamento di un solo soggetto o confrontare il comportamento di due soggetti o gruppi di soggetti qualora uno dei due abbia raccolto un‟esperienza, da considerarsi come una variabile, e l‟altro di controllo, a standardizzare la valutazione del comportamento dell‟apprendimento (Moderato 2010).

Più il linguaggio si sviluppa e più le sue abilità di imitazione degli altri sono sviluppate, è più facile che il comportamento alimentare sia influenzato da modelli di altri bambini o adulti e dagli effetti del linguaggio (ad esempio la tipica affermazione che “le cose verdi fanno “schifo”) (Birch 1980). Da quando la letteratura ha iniziato a notare l‟evidenza dell‟efficacia di programmi multicomponenti nel contesto scolastico (French e Stables 2003; De Sa e Lock 2008), basati sulla teoria (Van Cauwenberghe et al. 2010) e che hanno l‟obiettivo di cambiare comportamenti specifici (Blanchette e Brug, 2005), cresce sempre di più la necessita di sviluppare una politica nutrizionale italiana che indirizzi i consumi alimentari nei bambini (Martone et al., 2013). Un intervento di educazione alimentare svolto con i bambini in età prescolare dovrebbe contenere tutte le componenti che modificano le variabili che possono modificare il comportamento alimentare. un esempio di intervento che tiene conto di queste variabili è il programma The Food Dudes (1995), infatti, il programma viene applicato in un momento dove è presente la necessità di mangiare, importante variabile antecedente. Altra variabile diretta antecedente prevede che la frutta e la verdura sia accessibile nel contesto scolastico. Il programma inoltre facilita l‟emissione del comportamento, poiché non si chiede di mangiare l‟intera porzione da subito e infine quando questo avviene, per conseguenza diretta viene offerto un rinforzatore (Maas et al. 2012). Il rinforzatore, mediante il principio del rinforzo dovrebbe permettere l‟assaggio futuro in presenza di medesime condizioni antecedenti.

Quello che finora è stato fatto nelle scuole della realtà italiana è stato quello di incrementare il consumo di frutta in modo analogo a quello che è stato fatto in altri paesi europei, ma senza componenti aggiuntive. Anche se non esistono studi che dimostrano che intervenire presto nell‟età evolutiva, specialmente in età prescolare, sia cruciale affinché i comportamenti alimentari appresi vengano mantenuti nel tempo, alcuni studi dimostrano comunque che questa categoria di popolazione il cambiamento è più facile e l‟applicazione di determinate componenti in un

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programma volto a cambiare il comportamento alimentare di questo gruppo di riferimento potrebbe essere efficace per l‟acquisizione di corretti stili di vita e di alimentazione da mantenere in futuro. Inoltre, dal punto di vista del costo di un intervento, i bambini di 3-5 anni, come dimostrato in letteratura, possono essere rinforzati da semplici figurine come stickers o puzzle che abbattono i costi rispetto all‟uso di rinforzatori tangibili più completi (come giochi o cancelleria) che sarebbero più adatti a bambini più grandi (Hoffman et al. 2011). Non esiste ancora in Italia un programma che prevede l‟applicazione di queste componenti sui bambini di 3-5 anni.

Il gruppo IESCUM (Istituto Europeo per lo Studio del Comportamento Umano) in partnership con la Azienda Sanitaria Locale n. 5 “Spezzino” (Struttura Semplice Dipartimentale di Neuropsichiatria Infantile) ha progettato un intervento basato su queste evidenze della letteratura scientifica, forte anche della pregressa esperienza di intervento e ricerca che visto il gruppo verificare l‟efficacia nel contesto italiano del programma Food Dudes (Presti, Cau e Moderato 2013; Cau S. tesi non pubblicata 2015).

Il progetto, denominato “Cibo e Mindfulness nelle scuole d‟infanzia: diminuire la selettività alimentare in bambini con e senza disturbo dello spettro autistico” è risultato vincitore del bando di ricerca in campo medico 2015/2016 della Fondazione Cassa di Risparmio de La Spezia ed è stato realizzato in partnership con il Comune di La Spezia e CIR Food.

Il programma Cibo e Mindfulness ha come obiettivo quello di incrementare il consumo di frutta e verdura nei bambini della scuola d‟infanzia e si basa su alcuni principi teorici nel campo della psicologia dell‟età evolutiva: esposizione ripetuta, rinforzo, modellamento e i principi di funzione del comportamento verbale.

Da questi principi derivano le componenti di intervento: esposizione ripetuta (Repeated tasting), rinforzatore (Reward), video modelling (Role modelling), che fanno parte della teoria delle 3 “R”, mostrata in Figura 7, (Horne et al. 1995), insieme alla mindfulness (Kennedy et al. 2014).

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Figura 7 – La teoria delle 3R (http://www.thensmc.com/resources/showcase/food-dudes).

Esposizione

Uno dei fattori indispensabili nello sviluppo di una preferenza alimentare e non è la cosiddetta “mere exposure” (Etherington et al. 2015). La semplice esposizione al cibo spinge gli individui fisiologicamente a sviluppare un preferenza verso qualcosa di familiare rispetto ad altro. Un singolo stimolo raramente predispone ad un avvicinamento. D‟altra parte però, l'esposizione ripetuta nei confronti di uno stimolo, di varia natura, aumenta la familiarità dello stesso: più spesso si entra in contatto con uno stimolo tanto è maggiore la probabilità di sviluppare una risposta positiva (Zajonc 1968).

L‟efficacia dell‟esposizione sta nel quante volte viene ripetuta; l‟effetto positivo raggiunge un massimo, ma se si esagera si rischia di creare una situazione monotona, che potrebbe avere come conseguenza un fase di declino. L‟esposizione a determinati alimenti per un numero sufficiente di volte è in grado di aumentare il gradimento verso questi alimenti (Forestell e Mennella 2007). In particolare nei bambini in età prescolare è stata testata l‟esposizione a diverse tipologie di verdura, in genere meno preferita rispetto alla frutta; è emerso che la sola esposizione ripetuta non è sempre in grado di aumentare il consumo di verdura e potrebbe richiedere il rinforzo di altre strategie per portare ad un aumento delle preferenze per questa categoria di alimenti (O‟Connell et al., 2012).

Nonostante ciò, alcune ricerche mostrano l‟efficacia a breve termine e si può notare come l'esposizione quotidiana al gusto di una specifica verdura può aumentare sia il gradimento che il suo consumo, rispetto ad altre verdure alle quali non si è esposti (Wardle et al. 2003). Manifestare il gradimento per frutta e verdura è importante per instaurare una preferenza e di conseguenza un abitudine alimentare;

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gli interventi nutrizionali nel contesto scolastico dovrebbero tenere in considerazione che l‟effetto dell‟esposizione e, quindi, dell‟assaggio ripetuto si può tradurre con un aumentato consumo.

Rinforzo

È un fatto comune che ogni genitore, durante la nutrizione del proprio bambino, sia ricorso all‟utilizzo di incentivi per ottenere qualcosa in cambio, come anche solo l‟assaggio di alimenti, frutta e verdura, che normalmente i bambini rifiutano. A causa di preferenze innate per i sapori dolci, i bambini sviluppano preferenze più facilmente per cibi altamente densi dal punto di vista energetico che dovrebbero essere consumati di tanto in tanto. Di conseguenza diversi genitori “lottano” con i figli per alimentarli in modo più sano e salutare. Nell‟ambito della nutrizione dei bambini, la ricompensa è una sorta di “nutrizione strumentale” (Cooke et al. 2011) e attraverso questo approccio si mette in pratica la teoria dell‟effetto di un rinforzo positivo sull‟origine di una risposta comportamentale; uno stimolo diventa significativo quando influisce positivamente su di un comportamento e aumenta la probabilità che ricompaia.

È bene differenziare i concetti di incentivo e ricompensa. Si parla di incentivo come qualcosa che viene offerto come stimolo antecedente (per esempio rendere accessibili a scuola frutta e verdura) con l‟obiettivo di osservare determinato comportamento, mentre per ricompensa si intende qualcosa che viene dopo aver manifestato un certo comportamento (Cooke et al. 2012).

Tale conseguenza può essere, in una fase iniziale, estrinseca. Un rinforzatore estrinseco è ad esempio l‟ottenere un oggetto o l‟accesso a un‟attività gradita. Gradualmente per rendere il comportamento mantenuto nel tempo da contingenze di rinforzo più naturali (intrinseche), tramite delle tecniche specifiche (per esempio modifica dei modelli di rinforzo) si farà in modo che siano le conseguenze naturali dell‟assaggio, cioè il sapore diventato gradito, a rinforzare il comportamento.

La ricerca si interessa solamente dagli anni ‟80 della ricompensa nell‟ambito delle scelte alimentari, anche se l‟applicazione del principio del rinforzo in questo come in altri ambiti non è stato esente da polemiche. Esse affermano che offrire una ricompensa per incentivare un comportamento influenzerebbe negativamente la

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motivazione intrinseca e l‟autonomia delle scelte del soggetto (Ryan e Deci 2000). Birch (1989) afferma che la nutrizione strumentale, con l‟utilizzo di una ricompensa, può portare a risultati negativi, causando una diminuzione del piacere verso certi alimenti. A sostenere questa ipotesi una meta – analisi ha riscontrato che la ricompensa potrebbe essere in grado di indebolire la motivazione (Deci, Koestner e Ryan 1999).

L‟utilizzo della rinforzo del mangiar sano nell‟ambito dell‟educazione alimentare, sia nel contesto casalingo che scolastico, aveva fatto emergere perplessità, portando a pensare che incentivare i bambini a fare scelte più sane potrebbe essere controproducente e minare la motivazione intrinseca. Oggi, l‟impiego della ricompensa come incoraggiamento e motivazione nel contesto dell‟alimentazione del bambino è ormai stato utilzzato in diversi studi come metodo per influenzare le scelte dell‟alimentazione nei bambini: ricorrere ad incentivi di natura non alimentare sembrerebbe oggi univocamente riconosciuta come tecnica per avere degli effetti positivi (Remington et al. 2011).

Nel particolare quando si vuole avere un consumo (inteso come effetto a breve termine) da parte del soggetto di certi alimenti è stato trovato un effetto positivo, mentre contrariamente i risultati sono negativi quando si parla del gradimento riferito tramite questionari (Campbell, Crawford e Hesketh 2007; Casey e Rozin 1989). Un comportamento acquisisce la sua forma per quello che ne risulta da motivazioni intrinseche, cioè personali, ma anche estrinseche, cioè di derivazione dall‟ambiente che sta intorno. Diversi interventi di educazione alimentare, ad esempio “Kids Choice” (Hendy, Williams e Camise 2005) e “Food Dudes” (Lowe et al. 2004), hanno smentito le preoccupazioni circa l‟utilizzo di questa pratica, affermando che l‟utilizzo di una ricompensa non alimentare possa, in realtà, aiutare i bambini a consumare e preferire più frutta e verdura (Cooke et al. 2011).

Di conseguenza è necessario capire come usare la ricompensa in maniera adeguata per portare ad un cambiamento del comportamento alimentare (Cameron, Banko e Pierce 2001; Dickinson 1989).

Lo studio di Cooke e colleghi (2011) ha confrontato diverse metodiche di intervento: l‟esposizione e il rinforzo non alimentare, la semplice esposizione, in confronto a nessun trattamento, proprio partendo dall‟ipotesi che il rinforzo estrinseco avrebbe avuto un effetto negativo sul consumo.

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Nonostante ci sia una differenza nei risultati a seconda che la variabile presa in considerazione edonistica (gradimento) o comportamentale (cambiamento dei consumi), è stato confermato che l‟esposizione ripetuta a cibi inizialmente rifiutati in presenza di un rinforzo ha portato risultati positivi nella situazione immediata e nella fase di mantenimento. In particolare l‟accettazione del cibo offerto è risultata incrementata in tutti i tre gruppi sperimentali, con risultati più incoraggianti nelle prime condizioni (con rinforzo) che nella condizione di semplice esposizione.

Mentre finora si è parlato dell‟utilizzo di rinforzi tangibili non alimentari, l‟utilizzo del cibo stesso come ricompensa è un metodo diffuso e usato da diverse famiglie. Utilizzare un particolare alimento, come ad esempio un dolce, con l‟obiettivo di ottenere un determinato comportamento, ad esempio il consumo di tutto il pasto principale che include anche frutta e verdura può inizialmente far raggiungere il gradimento verso il cibo target, ma potrebbe essere dannoso sia per la salute che per l‟apprendimento (Powell, Frankel e Hernandez 2017). L‟utilizzo del cibo come ricompensa è una delle principali cause che hanno un forte impatto su comportamento alimentari “obesogenici” e sul perso corporeo, perché accresce con più facilità il consumo di alimenti non salutari (di solito offerti come ricompensa) che il consumo di frutta e verdura (Rodgers et al. 2013). In questo caso, se la ricompensa alimentare non viene usata nel modo adeguato, si potrebbe incrementare, nel lungo periodo, la preferenza per il cibo di rinforzo più che per il cibo salutare di cui si desidera aumentare il consumo (Mikula 1989). In bambini verbalmente competenti potrebbe esserci un effetto del linguaggio del tipo “se mi premiano con cioccolato per aver mangiato il broccolo, vuol dire che il cioccolato è più buono del broccolo”.

Uno studio longitudinale che sperimenta l‟offerta di cibo come ricompensa in bambini in età prescolare osserva che a distanza di due anni aumenta il consumo di cibo in risposta a eventi stressanti per il bambino, che frequenta già la scuola primaria (Farrow, Haycraft e Blissett 2015). Premiare i bambini con un rinforzo alimentare potrebbe portare ad un comportamento distorto con il cibo e incrementerebbe il sovraconsumo in termini emozionali.

Il problema di un programma di rinforzo potrebbe essere il mantenimento del comportamento acquisito anche in assenza al rinforzatore. Alla fine del programma infatti l‟obiettivo è quello di essere spinti ad una scelta grazie ad una motivazione

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intrinseca (sapore) piuttosto che da un rinforzatore tangibile ed estrinseco. Wardle et al. (2003) spiegano come l‟utilizzo di una ricompensa possa aumentare il consumo ma avere effetti negativi sul gradimento nel breve periodo e che spesso il consumo non viene mantenuto in assenza di rinforzo nel lungo periodo. Per mantenere alto il livello della motivazione intrinseca potrebbero essere necessari comunque rinforzi sociali che appartengono agli ambienti naturali del bambino, come l‟attenzione di un genitore o i complimenti dall‟insegnante, per evitare che il comportamento stabilizzato alla fine del programma non ritorni allo stato di partenza. Questi aspetti sono ampiamente studiati e non stupiscono gli analisti del comportamento, ma sono meno noti ad altri ambiti della psicologia e ancor meno ad altri studiosi come medici, dietisti ecc. portando a dimenticare, nella costruzione di interventi che utilizzano il rinforzo estrinseco nella fase di primo apprendimento, la progettazione di una adeguata fase di mantenimento.

Nel programma Cibo e Mindfulness, il premio (rinforzatore tangibile) che ha portato allo sviluppo di un comportamento e nello specifico, all‟assaggio di frutta e verdura, accresce le probabilità che quanto appreso venga manifestato anche in futuro. I rinforzi tangibili non alimentari sempre accompagnati da rinforzo sociale, affinché siano effettivi e influenzanti un determinato comportamento, dovrebbero rispecchiare precise caratteristiche (Lowe, Dowey e Horne 1998).

- Il rinforzo dovrebbe essere offerto in un ambiente naturale per chi lo riceve; il contesto scolastico e quello casalingo, dove avviene la principale nutrizione del bambino, rappresentano dei luoghi della vita reale, nei quali è possibile avere un mantenimento del comportamento acquisito anche in assenza di un rinforzo tangibile.

- Il rinforzo si deve misurare sul gruppo di persone verso cui è direzionato; infatti dovrebbe rappresentare qualcosa di apprezzato e conosciuto dai bambini. L‟utilizzo di piccoli premi non alimentari, come stickers, è possibile che risultino utili nel contrastare risposta neofobica verso alimenti meno apprezzati (Corsini et al,