Nascita di un progetto nelle scuole d’infanzia: the food dudes

I primi ricercatori che hanno effettuato studi sperimentali nell‟ambito dei comportamenti alimentari e delle tecniche per la loro possibile modulazione appartengono alla Bangor Food and Activity Research Unit del Dipartimento di Psicologia dell‟Università di Bangor, Galles, iniziando a condurre i primi studi nel 1995 su un piccolo gruppo di bambini tra i 5 e i 7 anni nell‟ambiente domestico.

Il programma, che prende il nome di “Food Dudes Behavior Change Program for Healthy Eating”, è un intervento di educazione alimentare focalizzato a instaurare stili alimentari salutari per prevenire e contrastare l‟eccesso di peso e i rischi correlati ad un alimentazione sbilanciata in età evolutiva. In Tabella 4 viene riportato un elenco delle pubblicazioni sull‟applicazione del programma The Food Dudes.

Nei primi momenti dell‟applicazione del programma l‟obiettivo principale era ottenere una modifica dei consumi di frutta e verdura nel contesto casalingo (Horne, et al. 1995; Lowe, Dowey, e Horne 1998).

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Autori e anno Paese N Disegno dello studio Valutazione intervento

Età (anni)

Setting

Luogo Momento della giornata

Horne et al., 1995 UK 4 Soggetto singolo con

baseline multiplo 2 – 6 mesi 5-7 Casa Pranzo/cena

Lowe et al., 1998 UK 8 Soggetto singolo con

baseline multiplo 2 – 6 mesi 5-7 Casa Pranzo/cena

Horne et al., 1998 -

esperimento 1 UK (Galles) 54

Confronto entro il gruppo con baseline

multiplo

4 – 6 mesi 5-6 Scuola Intervallo di metà mattina

Horne et al., 1998 -

esperimento 2 UK (Galles) 54

Confronto entro il gruppo con baseline

multiplo

6-8 mesi 5-6 Scuola Intervallo di metà mattina Lowe et al., 2004 UK (Inghilterra e Galles) 402 3 scuole

Confronto entro e tra baseline entro il

gruppo

Fine fase 1 4-11 Scuola Intervallo di metà mattina e pranzo Horne et al., 2004 UK (Londra) 749 2 scuole Studio controllato

non randomizzato Fine fase 2 5-11

Scuole in quartieri poveri

Intervallo di metà mattina e pranzo

Horne et al., 2009 _(Dublino) Irlanda 495

2 scuole

Studio controllato

non randomizzato 12 mesi 4-11 Scuola

Intervallo di metà mattina e pranzo

Upton et al., 2012 UK (West Midland)

2433

15 scuole

Studio controllato

non randomizzato 3 e 12 mesi 4-11

Scuole in contesto

di deprivazione Pranzo

Taylor et al, 2013 UK (West Midland) 34

Studio controllato

non randomizzato 3 e 12 mesi 4-11

Scuole in contesto

di deprivazione Consumo a casa

Wengreen et al, 2013 USA (Utah) 253

1 scuola

Disegno con confronto entro e tra

baseline

3 mesi 6-11 Scuola Pranzo

Upton et al., 2014 UK (West Midland)

279

6 scuole

Studio controllato

non randomizzato 3 e 12 mesi 4-7 Scuola Pranzo

Upton et al., 2014 b [stessa coorte di Upton et al., 2012 e Taylor et al., 2013] UK (West Midland) 2433 15 scuole Studio controllato

non randomizzato 3 e 12 mesi 4-11

Scuole in contesto

di deprivazione Pranzo

Presti et al., 2015 Italia (Sicilia) 672

3 scuole

Studio controllato

non randomizzato 1 mese 5-11 Scuola

Merenda portata da casa

Tabella 4 – Pubblicazioni degli studi con applicazione del programma the Food Dudes, in ordine cronologico (Cau e Moderato 2017).

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I primi risultati che emergono dall‟applicazione del programma nel contesto familiare sono promettenti e mostrano degli incrementi significativi sui consumi di frutta e verdura. Successivamente le sperimentazioni sono state applicate anche in contesti scolastici, per valutare gli effetti del programma su grandi gruppi, nei quali sono stati condotti una serie di studi internazionali con il coinvolgimento dei bambini in età scolare (Horne et al. 1998; Lowe et al. 2004; Horne et al. 2004; Horne et al. 2009) e successivamente in età prescolare (Horne et al. 2011). In generale gli studi sviluppati hanno visto l‟applicazione di diverse procedure per incoraggiare i bambini a mangiare i tipi di frutta e verdura presentati loro durante il pasto a scuola nell‟orario dello spuntino e del pranzo; nello specifico: esposizione a frutta e verdura,

peer modelling, rewards e combinazioni di queste (Horne et al., 1995). In questi

studi viene stabilita una prima fase d‟intervento (16 giorni) che vede l‟applicazione delle 3 componenti in un protocollo applicato direttamente dagli insegnanti in classe. Al termine di questa fase il programma prevede una fase di mantenimento per osservare in che modo il comportamento rinforzato durante l‟intervento in modo diretto e tangibile si mantiene; con la fase di mantenimento si osserva se l‟apprendimento di un determinato comportamento viene mantenuto conseguenze spontanee del comportamento stesso (gradimento dei sapori dei cibi) o conseguenze che derivano dal contesto sociale (il gruppo).

Il modellamento viene effettuato attraverso un video i cui protagonisti erano i Food Dudes, un gruppo di 4 bambini supereroi di età appena superiore a ai bambini reclutati per l‟applicazione del programma. I 4 supereroi, due maschi e due femmine, acquistano i loro super poteri mangiando frutta e verdura. I premi consistevano in piccoli gadget che riportavano il tema Food Dudes e assegnati ai bambini solo dopo aver consumato una quantità precisa di frutta e verdura. L‟utilizzo dei rinforzatori positivi è spesso collegato ad un aumento nel consumo ma ad un decremento nel gradimento del cibo assaggiato prima di ricevere la ricompensa; in questo studio l‟utilizzo del rinforzatore non ha determinato solamente un aumento delle quantità consumate ma anche del piacere per questi alimenti. Uno dei motivi principali di questo risultato, discordante con la letteratura presente, potrebbe essere spiegato alla combinazione tra peer modelling e ricompensa, che è risultata molto efficace nell‟aumentare i consumi di frutta e verdura nei bambini.

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La differenza dell‟applicazione di questa combinazione da modelli precedenti è quella di massimizzare l‟effetto di peer modelling e ricompensa; infatti l‟elemento

modelling è rappresentato da video di supereroi, i Food Dudes, disegnati per favorire

l‟imitazione di quei soggetti da parte dei bambini in studio. Allo stesso tempo i premi venivano consegnati in relazione al consumo di frutta e verdure e subito dopo l‟assaggio. L‟essere contrassegnati con i temi di Food Dudes aiuterebbe i bambini a dare importanza ai premi ricevuti. Quello che emerge dalla fase di mantenimento è che, nonostante ci sia una andamento in declino i consumi vengono comunque mantenuti alti comparati ai consumi di frutta e verdura in baseline (Horne et al. 2004). Per quanto riguarda l‟utilizzo delle componenti nel programma i risultati hanno dimostrato che la sola esposizione a frutta e verdura non è in grado di indurre cambiamenti sui consumi, così come gli effetti del peer modelling testato senza rinforzo si è tradotto in un fallimento. L‟effetto della ricompensa da sola può avere degli effetti sul breve termine, ma dimostrarsi poi debole per la fase del mantenimento.

Quello che emerge dagli studi finora effettuati è che i consumi realmente aumentano rispetto alle misurazione di baseline quando si associa il peer modelling e la ricompensa. L‟importanza nel consegnare i premi che riportano la scritta Food Dudes è una delle spiegazione per cui le due componenti combinate insieme acquistano maggiori effetti, per conseguenza della loro associazione da parte dei bambini (“se i Food Dudes hanno i superpoteri, allora anche io se ricevo il premio avrò allo stesso modo dei superpoteri”).

Nonostante i numerosi risultati positivi nel breve e lungo periodo collezionati in diverse pubblicazioni a 10 anni dalla prima applicazione del FD (Rekhy e McConchie, 2014), in due studi più recenti emergono alcuni dubbi sull‟efficacia a breve e lungo termine del programma e le sue componenti (Upton, Upton e Taylor, 2012). Lo stesso gruppo di autori ha inoltre recentemente pubblicato la prima rassegna degli studi sul programma FD (Taylor, Upton, e Upton, 2015). Negli stessi anni il programma dell‟Università di Bangor arriva anche in Italia, in particolare nelle scuole della Sicilia e di Milano. Lo studio in Sicilia ha coinvolto tre scuole, di cui due sperimentali e una di controllo. Durante la fase dell‟intervento sono state offerte le varietà di frutta e verdura portate da casa e sono state fatte delle rilevazioni prima e dopo, per monitorare il mantenimento.

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Quello che è risultato è che sia i bambini sovrappeso che normopeso (riportati dalle famiglie) sono in grado di consumare alla fine dell‟intervento almeno una porzione del cibo portato da casa e preparato dai genitori, in contrasto con le affermazioni di Upton et al (2012). Nello studio effettuato nelle scuole milanesi è stato registrato il consumo spontaneo delle merende offerte dalla scuola durante lo spuntino di metà mattina. Nelle rilevazioni del primo follow up si nota un incremento sia per la categoria di frutta che di verdura rispetto al gruppo di controllo, con un netto miglioramento per i bambini che in fase iniziale non erano spiccati tra i maggiori consumatori del gruppo, in accordo con gli studi precedenti.

Analogamente alle applicazioni dei programma Food Dudes in contesti linguistici differenti, i consumi registrati al secondo follow up hanno visto un significativo declino, seppur rimanendo più alti delle rilevazioni iniziali (De Amicis 2012, tesi non pubblicata). La presenza di una lunga storia di ricerca del programma FD che include anche dati contrastanti, permette di fornire spunti per proporre una riflessione metodologica circa l‟efficacia di programmi empiricamente fondati sulla ricerca evidence-based, come la ricerca sul modellamento e sul rinforzo, e sulla loro applicazione in termini di benefici come strumenti di prevenzione e miglioramento della salute pubblica. Questi studi hanno posto le basi per la creazione dell‟attuale disegno sperimentale del programma Cibo e Mindfulness.

Il progetto Cibo e Mindfulness ha visto coinvolte 7 scuole dell‟infanzia di La Spezia con bambini di età 3-5 anni. Nonostante i programmi d‟intervento di gruppo con più componenti, rispetto a quelli con una componente, si sono dimostrati più efficaci, non è possibile stabilire a priori quali e quante delle componenti applicate siano necessarie e sufficienti. Per questa ragione e poiché la mindfulness è ancora poco studiata in questa fascia d‟età per aumentare il consumo di cibi salutari, si è deciso di effettuare uno studio di componenti in cui ogni scuola o gruppo di scuole è stato campo d‟applicazione di diverse componenti secondo lo schema in Figura 8.

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Figura 8 – Disegno dello studio. (Buchignani et al. 2017)

L‟intervento descritto in questo lavoro di tesi è da vedersi come il confronto tra il Gruppo 3 (d‟intervento) e il Gruppo 4 (controllo). Il Programma è stato messo a punto per essere svolto interamente dal personale scolastico, per permettere ai bambini di relazionarsi con dei modelli a loro familiari e per offrire alle insegnanti degli strumenti efficaci per incrementare il consumo di frutta e verdura negli anni scolastici successivi a quello oggetto di studio. La formazione per le insegnanti e il personale della mensa è stata svolta dai responsabili di progetto prima dell‟inizio del programma nella scuola di riferimento e anche in loco nei primi giorni dell‟intervento, in modo da assicurare dal quarto giorno l‟intera esecuzione delle procedure da parte degli insegnanti (Buchignani et al. 2017).

Il programma rispetto alle scuole del Gruppo 3 e 4 contiene i seguenti elementi: - Video- modelling.

Per l‟applicazione di questa componente sono stati utilizzati 8 episodi della serie DVD “Copy-Kids Eat Fruits and Vegetables”, rappresentanti bambini che gustano con piacere la frutta e la verdura nel loro piatto. Mentre la letteratura ha consolidato l‟utilizzo di video raffiguranti immagini animate (Lowe et al. 2004) , non sono stati approfonditi del tutto gli effetti di video che raffigurano veri bambini e in che modo possano influenzare positivamente le scelte alimentari e le preferenze dei piccoli

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osservatori (Staiano et al. 2016). I DVD sono divisi in 6 episodi per la frutta e 6 episodi per la verdura nei quali vengono raffigurati 5 bambini dell‟età di 3-4 anni (80%), di cui il 60% è femmina e il 40% non è di razza caucasica.

- Rewards.

Per l‟applicazione della componente del rinforzo sono stati utilizzati 42 stickers divisi per frutta (20 + 1) e verdura (20 + 1) che rappresentano la ricompensa offerta in cambio all‟assaggio (per i primi 8 giorni) o del consumo totale (per i restanti 12 giorni d‟intervento) delle quantità offerte di frutta e verdura. I 2 stickers aggiuntivi rappresentano gli stickers del “bambino del giorno” per la frutta e per la verdura., erogato come riconoscimento all‟assaggio. Gli stickers raffigurano frutta o verdura (Appendici 3 e 4) e devono essere collocati sulla tovaglietta personale messa a disposizione durante il consumo dello spuntino con l‟obiettivo di ricostruire l‟immagine presente sulla stessa tovaglietta. Il vedere il puzzle sulla tovaglietta incompleto dovrebbe motivare il bambino ad ottenere gli altri pezzi del puzzle. Inoltre l‟erogazione del rinforzatore tangibile è sempre accompagnata da rinforzo sociale, nella forma di feedback descrittivi specifici del comportamento emesso.

- Repeated exposure.

Per l‟applicazione di questa componente, sia nel Gruppo 3 che nel Gruppo 4, sono state offerte quattro coppie di frutta e verdura prestabilite, costituite da cibi comuni (definiti come cibi che già la scuola forniva a merenda nell‟anno scolastico precedente) e non, che si ripetono ciclicamente durante tutte le fasi del programma. Ogni bambino ha la possibilità di fare 32 esposizioni a frutta e verdura in generale e 8 esposizioni ripetute alla stessa coppia target. Nel gruppo d‟intervento (Gruppo 3) il numero di esposizioni potenzialmente rinforzate è di 20.

Il Programma si articola in una sola fase di intervento, preceduta da una fase di misurazione delle preferenze e susseguita da una fase di misurazione dei consumi suddivisa in tre momenti successivi (follow up 1, follow up 2 e follow up 3, di cui l‟ultimo non ancora misurato). L‟intervento dura 20 giorni, durante i quali i bambini vengono esposti a porzioni, diverse per ogni fase dell‟intervento, di frutta e verdura

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per la merenda della mattina. Relativamente alla sola fase d‟intervento i bambini vengono esposti a una porzione per la frutta e una per la verdura, di 60 gr ognuna; durante le fasi di misurazione pre e post le porzioni vengono volutamente aumentate (120 gr) rispetto alle linee guida della Regione Liguria per misurare l‟ampiezza dell‟effetto escludendo la possibile influenza di un effetto tetto che con quantità inferiori potrebbe verificarsi con più probabilità. Sono state scelte 4 coppie di frutta e verdura, che vengono offerte ripetutamente in modo ciclico , sia comuni e noti ai bambini, quindi consegnati già in precedenza a scuola nell‟anno scolastico precedente, sia cibi non noti (pera e belga, mela e cetriolo, arancia e carota, melone e peperone).

Durante la merenda vengono proiettati gli episodi “Copy-Kids Eat Fruits and Vegetables” e i bambini vengono lasciati mangiare liberamente la frutta e la verdura; infine, a seconda del comportamento target da raggiungere viene premiato o l‟assaggio o il consumo dell‟intera porzione con gli stickers e con rinforzo sociale. Durante le misurazioni pre e post vengono inoltre misurati i consumi a pranzo, secondo la frutta e la verdura scelta dal menù della scuola.

L‟efficacia del programma viene valutata sulla base del raggiungimento dell‟obiettivo di incrementare il consumo di frutta e verdura, sia nel breve che nel medio termine. Per valutare l‟effetto che l‟intervento ha sul comportamento alimentare si misurano non tanto le quantità di frutta e verdura offerte durante l‟applicazione del programma, ma quelle consumate spontaneamente a scuola. Di conseguenza vengono misurate delle quantità in grammi di consumo prima e dopo l‟intervento sia durante la merenda che durante il pranzo per riuscire ad attribuire l‟effetto all‟intervento; le misurazioni non sono auto-riferite ma vengono svolte dai ricercatori, in modo da non ottenere una sovrastima delle quantità consumate (Lowe et al., 2004). Per l‟applicazione del programma sono state misurate anche altre variabili prima dell‟applicazione e le stesse verranno misurate alla fine del programma (a.s. 2017/2018); in particolare si vogliono misurare i cambiamenti avvenuti del comportamento alimentare e dei consumi nel contesto casalingo, dopo l‟applicazione del programma. per questo motivo vengono distribuiti alle famiglie e agli insegnati i questionari di selettività alimentare (Survey of feeding and other digestive problem in children; Short Sensory Profile; Brief Assessment Mealtime

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Behaviour Invetory; Caregiver‟s Feeding Styles Questionnaire), i questionari delle frequenze alimentari (Food Frequency Questionnaire FFQ).

In conclusione, i punti di forza del programma Cibo e Mindfulness basati su strategie motivazionali che lo rendono efficace ed applicabile sono dati dal fatto che il modelling e il rinforzo influenzano i bambini all‟assaggio di frutta e verdura, consegnata a loro ripetutamente. Grazie agli assaggi ripetuti i bambini hanno l‟opportunità di scoprire proprietà appaganti dei cibi consumati e sviluppare un gradimento per questa categoria di alimenti. Infine, aggiungendo dei rinforzi alla semplice esposizione ripetuta è possibile che questo supporti il consumo di frutta e verdura rendendo i bambini contenti di essere diventati dei “mangiatori di frutta e verdura”. (Lowe, Horne e Tapper 2003).

Le numerose ricerche avvenute in contesti diversi da quello culturale italiano potrebbero rendere questo programma basato sul modellamento e sul rinforzo positivo un possibile candidato per la sua applicazione in Italia, e in bambini di età interiore ai 5 anni, una fascia d‟età dove è possibile intervenire per modificare le preferenze alimentari e mantenerle nel tempo. È necessario verificare l‟efficacia di questo metodo nel nostro contesto culturale prima di poterlo inserire all‟interno di strategie di prevenzione su ampia scala.

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SCOPO DELLA TESI

Applicare una strategia di intervento per trattare la neofobia alimentare dei bambini in età prescolare e incrementare il consumo di frutta e verdura, abitudine ancora scarsamente adottata dalla popolazione adulta. “Cibo e mindfulness nelle scuole d‟infanzia” è un intervento psicoeducativo sviluppato su principi di base della psicologia in età evolutiva e sui principi dell‟educazione alimentare; nel particolare gestisce dinamiche relazionali, veicola messaggi visivi e verbali con lo scopo di orientare i bambini verso scelte più responsabili per ridurre precocemente la comparsa di disturbi del comportamento alimentare e l‟obesità.

Scopo di questa tesi è valutare l‟efficacia dell‟intervento nelle scuole italiane a breve e medio termine. L‟obiettivo principale dell‟intervento è quello di monitorare l‟andamento del consumo di frutta e verdura proposta a merenda e a pranzo. Il monitoraggio del programma si è collocato:

- In una fase iniziale, nei 4 giorni precedenti l‟intervento (BL) - Nei 4 giorni dopo la conclusione dell‟intervento (FU1) - Nei primi 4 giorni dopo 2 mesi dalla fine del progetto (FU2)

Obiettivo finale del progetto “Cibo e mindfulness” è quello di valutare l‟eventuale incremento di frutta e verdura espresso in grammi del gruppo sperimentale sul gruppo di controllo.

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MATERIALI E METODI

3.1

Reclutamento

I soggetti inclusi per questo studio di intervento controllato sono bambini che frequentano due scuole d‟infanzia spezzine, di cui i dirigenti scolastici e le insegnanti hanno approvato la partecipazione del progetto. Una scuola ha rappresentato il campione sperimentale, mentre l‟altra il campione di controllo: