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4.2
Discussione
Il presente studio rappresenta la prima valutazione dell‟efficacia del programma Cibo e Mindfulness su bambini in età prescolare in Italia e ha come obiettivo quello di aumentare i consumi di frutta e verdura consumati spontaneamente sia nel contesto scolastico che nel contesto casalingo. Mentre le evidenze degli effetti dell‟applicazione del programma Food Dudes riportano l‟efficacia nella produzione di aumenti nei consumi di frutta e verdura nei bambini a breve termine, in particolar modo nell‟ambiente scolastico, i nostri risultati sono in linea con altri studi che dimostrano, invece, che l‟effetto sulla variazione dei consumi potrebbe non riflettere l‟effetto dell‟applicazione delle componenti del programma (Upton et al., 2012; Upton et al., 2014).
Per quanto riguarda i consumi spontanei di verdura a merenda si osserva un incremento marginale delle quantità medie in grammi mangiate nella scuola d‟intervento, in particolare tra la fase d‟intervento e la fase di misurazione al follow- up 1, mentre non si osservano particolari effetti nella scuola di controllo dove la verdura è stata consegnata per 28 giorni consecutivi durante i giorni di scuola, senza interventi aggiuntivi. Alla fine dell‟intervento, durante le misurazioni dei consumi al follow-up 1, i bambini della scuola sperimentale incrementano del 64% i loro consumi di verdura rispetto alle quantità consumate inizialmente. Tuttavia, alla fine dell‟intervento, vengono consumati 20 g di verdura forniti dai ricercatori durante lo spuntino di metà mattina, rispetto ai 12 g alla baseline. Anche se si osserva un aumento significativo dei consumi di verdura, l‟interazione tra le due fasi intervento e follow-up 1 non è significativa. In accordo con la definizione di Cohen (Cohen, 1988), l‟efficacia dell‟applicazione del programma sui consumi di verdura a merenda mostra una grandezza d‟effetto media (f=0.22). Per quanto riguarda i consumi spontanei di frutta a merenda non si osservano significative differenze tra le quantità medie in grammi mangiate nella scuola d‟intervento e nella scuola di controllo. Quindi non è significativa la differenza in conseguenza all‟applicazione delle componenti dell‟intervento. In accordo con la definizione di Cohen (Cohen, 1988), la mancanza di una differenza tra l‟applicazione del programma e il controllo sui consumi di frutta a merenda mostra una dimensione d‟effetto decisamente grande (f=0.66).
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In entrambe le scuole si osserva un decremento delle quantità consumate al follow-up 1 rispetto alla baseline (p<0.0001). Alla fine dell‟intervento (follow-up 1) i bambini di entrambe le scuole registrano un decremento del 5,8% (intervento) e 26,3% (controllo) rispetto alle quantità consegnate alla baseline. Alla fine dell‟intervento vengono consumati 57 g di frutta dalla scuola d‟intervento a merenda, mentre 41 g di frutta dalla scuola di controllo a merenda.
In totale il gruppo della scuola d‟intervento consuma 77 grammi di frutta e verdura in media a merenda, che corrispondono a quasi un 20% della quantità di frutta e verdure raccomandata di 400 g giornalieri. I presenti risultati sull‟applicazione del programma Cibo e Mindfulnsess offrono un supporto limitato al ruolo che hanno le componenti di esposizione ripetuta, video modelling e rinforzo nel breve termine su un intervento di gruppo con bambini in età prescolare nel contesto scolastico e in un contesto linguistico, culturale o di organizzazione scolastica differente rispetto a quello anglosassone. Durante le rilevazioni dei consumi di frutta e verdura prima e dopo l‟applicazione dell‟intervento sono stati osservati anche i consumi spontanei di frutta e verdura durante l‟ora di pranzo nell‟ambiente scolastico di un sottogruppo composto da bambini che avevano acconsentito di partecipare all‟intervento. Per quanto riguarda la verdura distribuita dal servizio scolastico della scuola si osserva una significativa variazione dei consumi; nel particolare, i bambini del sottogruppo di controllo mostrano un significativo incremento (29,77%) dei consumi, mentre nei bambini del sottogruppo d‟intervento si osserva una diminuzione (50%) rispetto ai consumi rilevati alla
baseline. In accordo con la definizione di Cohen (Cohen 1988), l‟efficacia
dell‟applicazione del programma sui consumi di verdura a pranzo mostra una grandezza d‟effetto media (f=0.36). Per quanto riguarda la frutta distribuita dal servizio scolastico della scuola si osserva una diminuzione significativa per l‟effetto del tempo, senza tenere in considerazione l‟applicazione di un intervento e di un controllo. Infatti, al follow-up 1 si osservano dei decrementi del 35,3% (intervento) e del 28,3% (controllo). Essendo di fronte a questi dati per la frutta e per la verdura è necessario sottolineare che le porzioni scelte dal servizio scolastico sono diverse per ogni tipo di frutta (ad es. un‟albicocca pesa all‟incirca 30 gr; 1/3 di banana pesa all‟incirca 50 gr, ecc …), mentre le porzioni di verdura sono state scelte liberamente dai bambini. Non è possibile recuperare dal menù scolastico della ristorazione
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scolastica del comune di La Spezia i tipi di frutta consumati durante questi giorni di misurazione, per cui non è stato possibile osservare l‟andamento specifico dei consumi per ciascun tipo di frutta consegnata. Prendendo in considerazione i risultati dei consumi di verdura alla merenda e al pranzo, in linea con le osservazioni di Wardle e colleghi (2003) è possibile supportare le ricerche precedenti (Birch e Marlin, 1982; Sullivan e Birch, 1994) che suggeriscono l‟utilizzo dell‟esposizione ripetuta come una tecnica per migliorare il gradimento della verdura, rispetto all‟applicazione del rinforzo. Il ruolo poco prominente del rinforzo potrebbe essere dovuto ad un effetto controproducente nell‟incoraggiare l‟assaggio (Deci, Koestner e Ryan, 1999). Infatti, così come i risultati dello studio di Upton colleghi (2012), effettuati sui consumi di frutta e verdura a pranzo, viene dimostrato che non ci sono effetti a breve termine nella scuola d‟intervento al contrario di quello che si verifica nella scuola di controllo. Questi dati indicano che i bambini che non ricevono l‟intervento continuano a mantenere o incrementare i loro consumi di frutta e verdura nel breve termine. Sorprendentemente, i consumi di verdura a merenda del gruppo di controllo rimangono stabili e a pranzo subiscono un incremento significativo. Prendendo in considerazione i risultati dei consumi di frutta è visibile un‟assenza dell‟effetto dovuto alla presenza di un intervento (Wardle et al. 2003). In entrambe le occasioni dello spuntino e del pranzo è possibile osservare una riduzione significativa dei consumi di frutta in modo analogo in entrambe le scuole, con un decremento maggiore, rispetto alla baseline, nei consumi spontanei di frutta nella scuola di controllo. In questo caso, il rinforzo degli assaggi di frutta a merenda e a pranzo durante l‟intervento sono risultati in un mantenimento dei consumi più alti, così come si erano registrati in baseline, nel gruppo d‟intervento. Questi dati non permettono di osservare una differenza statisticamente significativa di efficacia tra l‟approccio comportamentale e la semplice esposizione ripetuta in bambini in età prescolare. Talvolta l'esposizione da sola è in grado di incrementare i consumi in modo lento e determinando delle piccole variazioni nelle quantità assaggiate; quando all‟esposizione ripetuta si affiancano la ricompensa e il modellamento tra pari, il consumo non sempre subisce un incremento.
Per comprendere meglio gli effetti dell‟insieme delle componenti rispetto alla singola esposizione sono stati fatti degli studi su soggetti singoli. Innanzi tutto quello che ci aspettiamo sul soggetto singolo è di osservare una individualizzazione degli
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effetti sui soggetti; infatti ogni soggetto preso in considerazione ha mostrato effetti diversi. Nell‟osservazione dell‟andamento degli assaggi a merenda di 5 bambini del gruppo d‟intervento è possibile dedurre che le componenti di video modelling +
rewards + esposizione ripetuta sono in grado di portare all‟esposizione gustativa di
cibi che in baseline sono stati consumati in quantità basse o non sono proprio stati assaggiati. Infatti il soggetto n.2 e d‟intervento assaggia ripetutamente l‟arancia e il soggetto n.1 d‟intervento assaggia ripetutamente a belga e carota. Tuttavia le due componenti non sono in grado di portare al mantenimento delle stesse porzioni durante le misurazioni post intervento.
In alcuni soggetti che presentano bassi consumi iniziali, le componenti di video
modelling e rewards, in aggiunta alla componente di esposizione, sono in grado di
determinare un aumento degli assaggi per tipo di cibo e per quantità, come nel soggetto n.3, 4 e 5 d‟intervento. Nel soggetto n.3 d‟intervento, per l‟arancia, è osservabile anche un incremento dei consumi durante le misurazioni post intervento senza che il cibo venga assaggiato significativamente.
Osservando nel complesso i consumi iniziali rispetto a quelli finali, al follow-up 2, non è possibile distinguere il mantenimento dei consumi per il solo effetto dell‟esposizione, nel soggetto n. 1, 2 e 5, o per l‟applicazione del programma, nel soggetto n.1, 3 e 5. È possibile notare che in certi soggetti il video modelling, quando coerente al tipo di frutta o verdura consegnata, è in grado di portare all‟assaggio della frutta/verdura offerta; a causa dello stesso colore, arancia e carota spesso sono modelli intercambiabili. Per quanto riguarda i soggetti del gruppo di controllo, è osservabile un effetto di “stanchezza” all‟esposizione; infatti per questo tipo di intervento condotto su bambini molto piccoli potrebbero non essere sufficienti solamente 8 tipi di frutta e verdura, mentre è visibile in un altro studio che la consegna a più tipi diversi di frutta e verdura forniscono risultati promettenti dell‟efficacia di queste due componenti (Horne et al. 2011).
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CONCLUSIONI
I risultati hanno mostrato che la combinazione tra peer modeling, ricompensa ed esposizione non è risultata efficace nell'aumentare in modo significativo nei bambini in età prescolare il consumo di frutta e verdura, in contrasto agli studi precedenti che, invece, riportano l‟efficacia del Food Dudes per questi obiettivi nel breve termine (Lowe et al., 2004 e Horne et al. 2011). Le caratteristiche che rendono il programma Cibo e Mindfulness applicabile su un gruppo di bambini in età prescolare sono tanti. Prima di tutto il programma è basato su dei principi psicoeducativi. L‟esposizione ripetuta permette di aumentare la familiarità verso questi cibi; inoltre il modellamento tra i pari aiuta a sviluppare un comportamento alimentare specifico che manifesta l‟apprezzamento per il consumo di frutta e verdura, di solito poco sviluppato nel bambino di quest‟età e più grande, e, infine, la ricompensa, che aiuta a rinforzare il comportamento dei bambini verso un cambiamento degli stili di vita e delle scelte alimentari. Dall‟applicazione del programma Cibo e Mindfulness ci si aspetta come primo obiettivo il raggiungimento di elevati consumi di frutta e verdura, analogamente alle porzioni raccomandate (5 al giorno). Inoltre, è auspicabile che tale cambiamento del comportamento alimentare verso scelte più salutari costruito nel contesto scolastico venga portato anche in contesti differenti, a partire da quello domestico.
Un altro punto di forza del programma Cibo e Mindfulness riguarda l‟applicazione su un gruppo di bambini che frequentano le scuole d‟infanzia; in questo modo è possibile riuscire a modulare le preferenze alimentari presto nell‟età evolutiva per porre le basi delle scelte alimentari in età adulta. Dal momento che il programma è stato applicato per la prima volta in un contesto culturale e linguistico diverso da quello delle precedenti applicazioni del Food Dudes ed essendo indirizzato ad un gruppo di bambini molto piccoli, è fondamentale capire quale componente o insieme di componenti risulti efficace sul soggetto target. Per questo motivo il programma prevede una fase di misurazione iniziale, a seguire un intervento della durata di 20 giorni, dove ogni bambino viene esposto a porzioni stabilite di frutta e verdura, susseguito da due fasi di misurazioni post a breve e medio termine (3 mesi). La mancanza di una fase di mantenimento è una scelta definita in fase di costruzione del programma, dal momento che è indispensabile
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capire quali componenti risultano più efficaci nello sviluppo di un cambiamento del comportamento. Per questo motivo il programma viene applicato su scuole diverse o gruppi di scuole dove vengono sperimentate diverse componenti. La presenza di una fase d‟intervento di 20 giorni è una novità rispetto ai primi studi del Food Dudes, dove il bambino ha la possibilità di ricevere 20 esposizioni gustative per la frutta e 20 esposizioni gustative per la verdura. Ogni giorno i bambini possono guadagnare 2 stickers, uno per la frutta e uno per la verdura, in seguito ad un comportamento d‟assaggio target, che aiutano a stimolare il bambino nella ricostruzione dell‟immagine che ritrovano sulla tovaglietta personale. Durante l‟applicazione del programma sulle due scuole (intervento e controllo) sono stati rilevati, da parte dei ricercatori, i consumi giornalieri di frutta e verdura per ogni bambino. Quell‟implementazione delle procedure ha permesso di poter osservare gli effetti delle componenti video modelling + rewards + esposizione ripetuta in confronto alla sola esposizione ripetuta sui singoli soggetti. L‟osservazione dei comportamenti di consumi e di assaggio individuali ha permesso di interpretare i risultati contrastanti rispetto agli studi Food Dudes (Horne et al.1995; Horne et al. 1998; Horne et al. 2004; Lowe et al. 2004; Horne et al. 2009;Wengreen et al. 2013), comunque in linea con gli studi di Upton e colleghi (2012; 2014), ottenuti in seguito all‟applicazione delle componenti sull‟intero gruppo. Sul soggetto singolo si è potuto osservare che in molti bambini, con alti consumi iniziali di un determinato cibo, i consumi registrati alla fine dell‟intervento subiscono variazioni in negativo rispetto alla baseline, anche se non sempre si annullano completamente. Infatti il programma sembra essere stato più efficace per quei tipi di alimenti i quali consumi erano bassi all‟inizio.
Dopo un‟opportuna formazione, la gestione del programma viene lasciato completamente in mano alle insegnanti. Queste ultime ricevono l‟indicazione di osservare attentamente i bambini e di premiare le eventuali esposizioni gustative. La conduzione del programma da parte delle insegnanti, sebbene rappresenti uno dei punti di forza, può rappresentare anche un limite importante: senza il giusto coinvolgimento e l‟entusiasmo delle insegnanti i meccanismi psicoeducativi vengono meno e si potrebbero non raggiungere gli effetti aspettati (foglio in risposta a Upton et al. Da parte di Lowe, 2013). Infatti, durante i giorni d‟intervento erano presenti poche insegnati per tanti bambini; in queste occasioni è possibile che non vengano premiati correttamente i comportamenti d‟assaggio e che vengano premiati
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solamente i comportamenti verbali (alla domanda “hai assaggiato la frutta?” si premia se il bambino risponde “si”). È fondamentale che il rinforzo sia contingente al comportamento emesso (entro pochi secondi) poiché il rischio è di rinforzare altri comportamenti che si interpongono tra l‟assaggio e la ricompensa. Potrebbe essere necessario aumentare la durata del training delle insegnati per sviluppare la loro motivazione intrinseca prima ancora che quella nei bambini. Inoltre sul soggetto singolo è possibile osservare come varia il comportamento al variare delle differenti quantità offerte, infatti, ogni soggetto riceve 120 g di frutta e 120 g di verdura per i primi 4 giorni prima dell‟intervento, 60 g di frutta e 60 g di verdura durante i 20 giorni d‟intervento, per ritornare alle quantità di baseline per i due successivi follow- up. È possibile osservare un comportamento d‟assaggio in funzione di una richiesta eccessiva e un comportamento troppo difficile da emettere, che potrebbe far pensare alla necessità di un incremento delle quantità offerte più graduale. Inoltre non è certo che gli effetti del linguaggio siano significativi su questo gruppo di bambini in età prescolare, diversamente dalle abilità che si possono riscontrare in bambini frequentanti le scuole primarie (Lowe et al. 2004).
Sicuramente il programma Cibo e Mindfulness si inserisce bene sia in un contesto scolastico che in un contesto casalingo, in quanto ha come obiettivo principale il cambiamento delle abitudini e dei comportamenti alimentari dei bambini ed è basato su teorie e metodi della psicologia in età evolutiva.
Altri possibili ulteriore aspetti che meritano di essere meglio definite in altre ricerche in futuro è il miglioramento di alcune procedure, con l‟obiettivo di rendere più applicabile la rilevazione dei consumi; sarà opportuno rendere più efficiente la procedura di raccolta e di ridistribuzione delle merende, rispettivamente prima e dopo l'intervallo, sia per semplificare l'elaborazione dei dati, ma anche per riuscire a ridurre al minimo la presenza dei ricercatori in aula, la quale presenza potrebbe rappresentare un ennesimo elemento di influenza sul comportamento emesso dei bambini. Inoltre, per l‟elaborazione dei risultati, potrebbe essere significativo fornire indicazioni circa cosa consumare per prima, se la frutta o la verdura, in modo da non incorrere nell‟effetto sazietà in seguito al consumo di un intera porzione di verdura. Infine, una volta validate le componenti significative per il raggiungimento degli obiettivi preposti su questo gruppo di bambini in età prescolare, potrebbe essere
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necessario aumentare la numerosità campionaria, poiché il numero di bambini è troppo poco rispetto alle variabili che possono essere valutate.
La nascita di disturbi alimentari prende origine da un sistema di influenze dove giocano un ruolo importante senza alcun dubbio i fattori intrapersonali (preferenze alimentari), fattori culturali (accessibilità e disponibilità di cibo) e fattori sociali (abitudini alimentari familiari). In Italia la diffusione di sovrappeso e obesità tra i più giovani ha raggiunto dei livelli particolarmente preoccupanti. Il problema dell‟obesità non significa solo un problema di peso: infatti l‟eccesso di peso è prima di tutto un problema che potrebbe prevedibilmente implicare un incremento delle malattie cronico-degenerative, ma anche un problema che ha una forte base culturale e che lo rende di difficile risoluzione. La nascita del programma “Guadagnare Salute” redatto dal Ministero della Salute nel 2007 ha determinato la definizione di obiettivi rivolti a tutta la popolazione, che sensibilizzassero la necessità di acquisire stili di vita più salutari. Attiva su questo fronte la MIUR ha stilato le “Linee guida per l'educazione alimentare nella scuola italiana”, le quali hanno ribadito l‟importanza dell‟educazione alimentare nel contesto scolastico allo scopo di migliorare il benessere degli individui, promuovendo stili di vita sani ed eliminando comportamenti alimentari non corretti. Il programma Cibo e Mindfulness si pone come obiettivo principale quello di cambiamento delle abitudini alimentari dei bambini attraverso l‟utilizzo di principi e teorie della psicologia in età evolutiva.
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