Complicanze della FESS
LE COMPLICANZE IN CORSO DI CHIRURGIA ENDOSCOPICA DEI SENI PARANASALI : REVISIONE CRITICA DELL’ ESPERIENZA 1999/
Renna, L; Renna, L; Perano, D; Gabrielli, E
Le complicanze possono essere suddivise per sede (endonasali, orbitarie, endocraniche, etc), per gravità (maggiori e minori) e timing d’ insorgenza (immediate o perioperatorie, differite o post- operatorie). Le complicanze minori ovvero la rinite crostosa persistente, i fenomeni osteitici, le sinechie turbino-settali, l’ enfisema e/o ematoma periorbitario, la stenosi del recesso frontale con conseguente mucocele, le lesioni a carico delle vie lacrimali non sono infrequenti. Le complicanze maggiori sono emorragiche, per lesioni a carico dei rami dell’ arteria sfeno-palatina, dall’ arteria etmoidale e dell’ arteria carotide interna. Sono endocraniche e consistono in fistole rinoliquorali, meningoceli o meningoencefaloceli. Sono oftalmiche e comprendono sia quelle orbitarie sia quelle a carico dei muscoli extraoculari e del nervo ottico. Durante il periodo 1999-2011 sono stati eseguiti 2380 interventi di chirurgia endoscopica dei seni paranasali. Le complicanze riportate durante la chirurgia oncologica non sono significative e ampiamente prevedibili (rinite crostosa e anosmia) per la tipologia dell’ intervento programmato. I dati più sorprendenti, purtroppo, si sono avuti nel corso del trattamento di patologia flogistica: 26 (1,1%) ematomi, 4 dei quali associati a enfisema, per lesioni della lamina papiracea; 131 (5,5%) sinechie, nessuna delle quali responsabile di mucoceli iatrogeni; 1 fistola rinoliquorale; 1 perdita del visus monolaterale. Queste ultime 2 complicanze maggiori si sono verificate durante reinterventi in pazienti con poliposi naso-sinusale massiva. La fistola è stata causata per un mancato rispetto della lamella laterale nella fossa nasale sinistra, ma grazie all’ immediata rilevazione da parte dell’ operatore è stata eseguita una contestuale riparazione intraoperatoria mediante tecnica underlay senza sequele cliniche per il paziente. La cecità è insorta a seguito di danno vascolare a carico dell’ etmoidale anteriore . La paziente era ipertesa , scoagulata e affetta da glaucoma. La lesione dell’ arteria etmoidale con retrazione nell’ orbita si è manifestata con un’ improvvisa e violenta proptosi destra al momento del risveglio. Nonostante la pronta reintubazione, la decompressione orbitaria endoscopica e la causticazione dell’ arteria la paziente ha riportato la totale perdita del visus. La comparsa di complicanze maggiori avvenute in corso di interventi per patologia flogistica anziché neoplastica: tenendo presente che dette complicanze sono avvenute ad opera di chirurghi di provata esperienza è possibile che il calo d’ attenzione determinato dalla patologia routinaria. Bisogna rilevare inoltre che in entrambe le complicanze maggiori si trattava di reinterventi per patologia polipoide ricorrente nei quali era presente un sovvertimento anatomico caratterizzato dalla scomparsa dei normali reperi chirurgici determinato da precedenti interventi e dalla patologia stessa.
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ANEURISMA CAROTIDEO E ADENOMA IPOFISARIO: UNA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DIFFICILE Spinato, G; Bonini, P; Ferri, E; Abramo, A; Spinato, R; Tirelli, G
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La presenza di un adenoma non secernente intracranico rende necessaria e fondamentale una valutazione critica degli esami neuroradiologici. Molte patologie che riguardano la regione della sella turcica hanno simili caratteristiche neuroradiologiche e sintomatologiche, come i disturbi neurologici e ormonali e non consentono una semplice diagnosi differenziale. Viene descritto un caso giunto all’attenzione della Clinica Otorinolaringoiatrica di Trieste, nel quale un paziente di sesso femminile,68 anni, lamenta da circa due mesi strabismo divergente e deficit del visus all’occhio destro. Sottoposta a TC cranio senza mdc, si riscontra una lesione in regione sellare, refertata come verosimile adenoma ipofisario con erosione della parete laterale del seno cavernoso. Esegue dosaggio degli ormoni ipofisari risultanti tutti entro gli intervalli di riferimento. All'esame oculistico 9/10cc all'occhio sinistro, 6-7/10cc all'occhio destro con cataratta nucleare in evoluzione da tale lato. Si sottopone dopo circa tre mesi a Rm encefalo e tronco con mdc che conferma la formazione ovalare, nel settore destro dell'ipofisi, con diametro di 14x13x10mm, riconducibile a macroadenoma ipofisario. Tale formazione determina una bombatura del profilo superiore dell'ipofisi con dislocazione sinistra del peduncolo ipofisario, asimmetria del chiasma ottico con cranializzazione del suo braccio dx, senza effetti compressivi. Viene posta diagnosi di adenoma ipofisario. La paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di ipofisectomia endoscopica trans nasale: si esegue per via endoscopica sfenoidotomia bilaterale con apertura ampia del seno stesso. Con ausilio di neuronavigatore si individua la dura madre fresando il pavimento della sella a livello del setto intersfenoidale. Dissecando con scollatore il piano osseo da quello durale si assiste a improvviso ed abbondante sanguinamento, proveniente dalla regione laterale del seno sfenoidale destro, controllato tamponando il seno sfenoidale con materiale emostatico. Si esegue in urgenza una panAngiografia cerebrale che riscontra normorappresentazione del circolo anteriore di Willis, con la carotide interna destra tortuosa nel tratto extra-cranico, e immagine di plus antero mediale nel tratto cavernoso-clinoideo, diagnosticabile come aneurisma carotideo o pseudoaneurisma. Per un completo inquadramento risulta fondamentale un lavoro di equipe che comprende il l’endocrinologo, il neuro radiologo e il chirurgo. La RM e la angioRM hanno abbassato la probabilità di una diagnosi errata, anche se è fondamentale il ruolo dell’angiografia in casi selezionati e ambigui. In tale situazione la necessità di una diagnosi precisa è sottolineata sia per poter trattare l’aneurisma con le tecniche chirurgiche o endovascolari, ma soprattutto per evitare una possibile situazione di pericolo di vita ogni volta che è considerato l’approccio chirurgico.
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