EPISTASSI DOPO TURBINECTOMIA MEDIA : IL RUOLO DELLA LEGATURA DELL'ARTERIA SFENOPALATINA.

Cassano, M; Grilli, G; Russo, L; Cassano, P

Premesse: La poliposi nasale estesa può coinvolgere il turbinato medio, inducendo il chirurgo a resecarlo anche parzialmente. Abbiamo quindi valutato retrospettivamente gli effetti della turbinectomia media parziale sull'epistassi post-operatoria, studiando anche se la legatura endoscopica dell'arteria sfenopalatina riduceva il rischio di sanguinamento in questi pazienti. Metodologia: Sono stati retrospettivamente analizzati ventisette pazienti con poliposi nasale bilaterale sottoposti a chirurgia endoscopica nasosinusale con turbinectomia parziale su 40 lati. Il sanguinamento post-operatorio e le altre complicanze sono state confrontate con un gruppo di altri 27 pazienti sempre sottoposti a FESS in cui il turbinato medio era stato preservato. I due gruppi sono stati ulteriormente divisi in due sottogruppi in base all'esecuzione o meno della legatura dell'arteria sfenopalatina durante l'intervento. L'incidenza di sanguinamento post- operatorio è stato confrontato tra il grupppo di studio e quello controllo nonchè tra i due sottogruppi con il test di Fisher. Risultati: La legatura dell'arteria sfenopaltina è stata necessaria in 21 (52.5%) lati nel gruppo di studio e in 7 (17.5%) del gruppo controllo. Dopo l'intervento l'epistassi si è verificata in 8 casi (20%) nel gruppo di studio (di cui 1 sottoposto a legatura) ed in 2 (5%) del gruppo controllo. Il confronto con il test di Fisher confermava la maggiore tendenza al sanguinamento post-operatorio del gruppo sottoposto a turbinectomia media parziale e in quelli nei quali la legatura dell'arteria sfenopalatina non veniva effettuata (p<0.05). Conclusioni: La turbinectomia media parziale comporta un maggior rischio di sanguinamento nei pazienti che non vengono tamponati durante interventi di chirurgia endoscopica. L'esecuzione della legatura endoscopica dell'arteria sfenopalatina riduce tale richio in maniera significativa.

• Cassano M, et al. Endoscopic intraoperative control of epistaxis in nasal surgery. Auris Nasus Larynx 37: 178-84, 2010.

• LaMear WR, et al. Partial endoscopic middle turbinectomy augmenting functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 107(3): 382-9, 1992.

• Stewart MG: Middle turbinate resection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 124(1):104-6. Review, 1998.

• Giacchi RJ, et al. Middle turbinate resection: issues and controversies. Am J Rhinol 14(3):193-7, 2000.

• Kumar S, et al . Contemporary surgical treatment of epistaxis. What is the evidence for sphenopalatine artery ligation? Clin Otolaryngol 28:360-3, 2003.

• Brescia G, et al: Partial middle turbinectomy during endoscopic sinus surgery for extended sinonasal polyposis: short- and mid-term outcomes. Acta Otolaryngol 128(1):73-7, 2008. CHIRURGIA ENDOSCOPICA DELLE PERFORAZIONI EPITIMPANICHE PER LA PREVENZIONE DEL COLESTEATOMA

Livi, W; Loglisci, M; Restivo, G

PREMESSE La tasca di retrazione è un’invaginazione della membrana timpanica verso l’OM localizzata nella pars flaccida o nel quadrante postero-superiore della pars tensa. L’etiopatogenesi della tasca di retrazione non è ancora ben chiara, più nota è invece l’evoluzione: la tasca di retrazione si trasforma da fenomeno passivo in attivo, ponendo le basi per lo sviluppo del

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colesteatoma. Tra le varie classificazioni, rifacendosi ai concetti validi per classificare la OMPC, abbiamo classificato le tasche di retrazione in pericolose e non pericolose. Per prevenire il colesteatoma, siamo soliti trattare in microchirurgia le perforazioni della pars flaccida con un intervento mininvasivo associando microscopia e video-endoscopia. METODOLOGIA Studio retrospettivo su 269 pz., età 14-68 anni, M:F=2:1 (M=178, F=91). Ogni pz. prima dell’intervento è stato sottoposto a visita otomicroscopica, a toilette della pars flaccida con rimozione di eventuale cerume, tessuto epiteliale o di granulazione, ad esami audiologici ed infine a TC dell’orecchio. L’intervento viene eseguito in anestesia locale (infiltrazione nel CUE di bupivacaina idrocloridato allo 0,5 % ed epinefrina 1/50.000) ambulatorialmente, in otomicroscopia e sotto controllo video- endoscopico. Dopo aver effettuato in otomicroscopia la toilette della pars flaccida e lavaggio con fisiologica ed antibiotico locale, si esplora con l’endoscopio il recesso epitimpanico per completare la toilette della regione non visibile al microscopio. Per evitare il conflitto mucosa-pelle, la perforazione viene chiusa con un modesto tamponamento con gelfoam. Al trattamento chirurgico segue sempre un periodico follow-up, con comparazione dei quadri precedenti videoregistrati o fotografati e degli esami audiometrici con quelli attuali. Dopo 8 mesi viene eseguita una TC di controllo. RISULTATI Ad oggi il 95% delle lesioni trattate con questa tecnica sono stabili, con regressione totale della patologia. Non otorrea. Nel 5% dei casi il quadro è evoluto verso la OMPCC. In questi casi si è ricorsi all’intervento classico. CONCLUSIONI L’endoscopia nella chirurgia dell’OM offre numerosi vantaggi: basso costo di ospedalizzazione, approccio chirurgico non demolitivo, massima visibilità del campo operatorio comprese le zone cieche, chirurgia ambulatoriale in anestesia locale. Un intervento mininvasivo su pz. con patologia flogistica dell’OM, che sia in grado di risolvere il conflitto mucosa-pelle, unito ad un protratto trattamento farmacologico locale e/o sistemico, è in grado di contrastare la possibilità di evoluzione verso il colesteatoma. L’utilizzo della sola endoscopia è però applicabile a ristretti campi della chirurgia otologica. Secondo noi deve essere interpretata come una tecnica assiociativa e non sostitutiva dell’otomicroscopia. L’otochirurgo deve aver maturato negli anni una elevata esperienza nella microchirurgia dell’OM. Senza training iniziare l’endoscopia dell’OM può essere causa di danni irreparabili per il pz.

• Zini, La microtympanoscopie indirecte, Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1967; 88:736-738 • Mer et al, Fiberoptic Endotoscopes for examining the middle ear, Arch Otolaryngol 1967;

85:387-393

• Michel et al, Tympanoscopie ou endoscopie de l’oreille moyenne, Rev Laryng Otol Rhinol (Bord) 1975; 96:721-723

• Nomura, Effective Photography in Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Endoscopic Photography of the Middle Ear, Otolaryngol Head Neck Surg 1982; 90:395-398

• Takahashi et al, Transtympanic Endoscopic Findings in Patients With Otitis Media With Effusion, Arch Otolryngol Head Neck Surg 1990; 116:1186-1189

• Tapio et al, Endoscopy of the middle ear structures, Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; 529: 34-39 Thomassin et al, Surgery under oto-endoscopic control, Rev Laryngol Otol Rhinol 1996; 117: 409-415

• Martin et al, Endoscopie et chirurgie des poches de rétration tympaniques, Cah ORL 1995; 30: 85-92

• Strunski et al, Chirurgie oto-endoscopique des poches de rétraction postero-superieures, JFORL 1998; 47:26-30

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• Yung, The use of rigid endoscopes in cholesteatoma surgery, J Laryngol Otol 1994; 108: 307-309

• Stramandinoli et al, Etude de l’anatomie endoscopique du rétrotympanum, JFORL 1998; 47:22-25

• Wells et al, Role of retraction pockets in cholesteatoma formation, Clin Otolaryngol 1983; 8:39-45

• Livi, Otiti medie purulente croniche, Lezioni di clinica Otorinolaringoiatria 1994; 513-526 • Sadè, Treatment of cholesteatoma and retraction pockets, J Laryngol Otol 1982; 82:585-

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IMPIEGO MULTIMODALE DELLA VIDEOENDOSCOPIA SALIVARE NEL TRATTAMENTO DELLA