I TRAUMI LARINGO-TRACHEALI: LA NOSTRA ESPERIENZA.

Pelagatti, C; Sionis, S; Pinna, G; Vedele, A; Sambiagio, G; Puxeddu, R

Le lesioni traumatiche laringo-tracheali rappresentano una evenienza infrequente nell’ambito della patologia ORL la cui incidenza varia, a seconda delle casistiche, da 1 caso/5000 a 1 caso/30000 eventi traumatici. I traumi dell’asse laringo-tracheale determinano alterazioni anatomiche cui conseguono, in maniera pressoché costante, alterazioni della funzione respiratoria e fonatoria. Quando presente, la difficoltà respiratoria rappresenta un’urgenza clinica che deve essere gestita in maniera tempestiva ed efficace. In base alla modalità dell’evento traumatico si distinguono traumi aperti associati a ferite penetranti del collo e traumi chiusi con o senza danno dello scheletro cartilagineo. Secondo un criterio classificativo topografico, le lesioni traumatiche laringo-tracheali possono essere distinte in base alla sede colpita in lesioni sopraglottiche, glottiche, sottoglottiche, tracheali e miste. Tra il Gennaio 1999 e il Dicembre 2011, presso la Clinica Otorinolaringoiatrica dell’AOU di Cagliari, sono stati ricoverati per trauma laringo-tracheale 7 pazienti, 4 maschi e 3 femmine, con un età compresa tra i 25 e i 57 anni (età media 37 anni). Per ogni paziente è stata analizzata la modalità del trauma e sono stati valutati con l’ausilio di metodiche endoscopiche e di imaging (TC e RMN) l’entità della lesione anatomica, le alterazioni funzionali e gli esiti a distanza. Nella nostra casistica 5 pazienti hanno riportato un trauma aperto, mentre 2 pazienti hanno riportato un trauma chiuso con frattura dello scheletro cartilagineo. I 5 pazienti con trauma aperto sono stati sottoposti ad intervento di ricostruzione laringo-tracheale a cielo aperto e tracheotomia. In tutti i casi l’intervento chirurgico è stato eseguito in regime d'urgenza a poche ore dall’evento traumatico. In tutti i 5 casi il controllo postoperatorio a distanza

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ha mostrato un ripristino dell’integrità anatomica e della funzionalità d’organo; in nessun caso è stata evidenziata una stenosi laringo-tracheale post-operatoria. Nei 2 casi di trauma chiuso, un paziente è stato sottoposto a intervento di riduzione di frattura cricoidea scomposta con balloon dilation per via endoscopica; il secondo paziente, giunto alla nostra osservazione con voce bitonale in assenza di dispnea, ha rinunciato all’intervento chirurgico ed è stato pertanto sottoposto a trattamento conservativo farmacologico, senza risoluzione del quadro anatomo-funzionale. Nella nostra esperienza, in tutti i pazienti sottoposti a intervento chirurgico il trattamento è risultato adeguato; nei traumi chiusi non associati a insufficienza respiratoria trova impiego il trattamento conservativo, in linea con quanto descritto in letteratura. Nei traumi aperti risulta invece indispensabile il trattamento chirurgico, il cui esito appare positivamente correlato con la tempestività dell’intervento da effettuarsi entro le prime 24 ore dall’evento traumatico.

• Mendelsohn A.H., Sidell D.R., Berke G.S., - Optimal Timing of Surgical Intervention Following Adult Laryngeal Trauma, Laryngoscope, 121:2122–2127, 2011

• Juutilainen M., Vintturi J., Robinson S., Back L., Lehtonen H., Makitie A. - Laryngeal fractures: clinical findings and considerations on suboptimal outcome, Acta Oto- Laryngologica, 2008; 128: 213-218

• Bent JP, Silver JR, Porubsky ES. Acute laryngeal trauma: a review of 77 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:441-9.

• Jewett BS, Shockley WW, Rutledge R. External laryngeal trauma. Analysis of 392 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:877-80.

• Schaefer SD, Brown OE. Selective application of CT in the management of laryngeal trauma. Laryngoscope 1983;93:1473-5.

• Trone TH, Schaefer SD. Blunt and penetrating laryngeal trauma: a 13-year review. Otolaryngol Head Neck Surg 1980;88:257-61.

• Butler AP, Wood BP, ÒRourke AK, Porubsky ES. Acute external laryngeal trauma: experience with 112 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:361-8.

LESIONI TRAUMATICHE LARINGO-TRACHEALI: CLASSIFICAZIONE, DIAGNOSI, TERAPIA. Saetti, R; Silvestrini, M

Nella definizione di traumi delle vie aeree è compresa un’ampia serie di eventi multifattoriali che possono portare a conseguenze, anche drammatiche, sia in fase acuta sia a causa delle possibili sequele croniche. L’eterogeinicità dei fattori in causa e la varietà delle conseguenze che questi possono determinare, rendono ragione della difficoltà di formulare una classificazione organica di questo complesso sistema di lesioni traumatiche. I traumi laringo-tracheali, qualsiasi sia il meccanismo che li ha determinati, impongono importanti problemi terapeutici sia in fase acuta che cronica, spesso richiedendo un approccio multidisciplinare che tenga conto della specifica esperienza di figure professionali appartenenti a specialità diverse. In ogni caso un accurato quanto precoce inquadramento diagnostico sarà fondamentale per definire una precisa strategia terapeutica. La molteplicità delle lesioni riscontrabili infatti, rende difficile una sistematizzazione descrittiva e la formulazione di linee guida comuni; pertanto il trattamento dovrà adattarsi alle esigenze specifiche del caso e spesso la strategia terapeutica finale è il frutto della padronanza tecnica e dell’esperienza dell’equipe chirurgica coinvolta. Gli strumenti terapeutici a disposizione sono molteplici: tra questi ricordiamo le protesi endoluminali, la chirurgia laser, la chirurgia ricostruttiva con innesti autologhi e gli interventi di resezione laringo-tracheale con anastomosi

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termino–terminale. Tali tecniche talvolta dovranno essere variamente associate tra di loro in modo combinato per ottenere il risultato ottimale In questo lavoro, sulla base della nostra esperienza, abbiamo eseguito una revisione critica dei meccanismi eziopatogenetici in causa nello sviluppo delle lesioni traumatiche laringo-tracheali allo scopo di proporne un sistema classificativo e di definirne gli elementi fondamentali della diagnosi e della terapia.

• Kleinsasser NH, Priemer FG, Schulze W, Kleinsasser OF. External trauma to the larynx: classification, diagnosis, therapy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000; 257: 439 – 444.

• Saetti R, Silvestrini M, Cutrone C, Barion U, Mirri L, Narne S. Endoscopic treatment of upper airway and digestive tract lesions caused by caustic agents. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Jan;112(1):29-36.

• Grewal H, Rao PM, Mukerji S. Management of penetrating laryngotracheal injuries. Head Neck 1995; 17: 494 – 502.

• Grillo HC: Primary reconstruction of airway after resection of subglottic laryngeal and upper tracheal stenosis. Ann Thorac Surg 33:2, 1982.

• Marzetti F, Pezzuto RW, Ducci M. Multiple – stage Laryngotracheal Reconstruction after Trauma with Extensive Tissue Loss. Acta Otorhinolaryngol Ital 1997; 17: 190 – 195.

• Camaioni A. Laryngo – Tracheal Stents. Materials Techniques and General Principles. Acta Otorhinolaryngol Ital 1997; 17: 196 – 201.

ESITI DI GRAVI TRAUMI NASALI DELL'INFANZIA:PROBLEMATICHE RICOSTRUTTIVO-FUNZIONALI Schiavon, P; Schiavon, P; Mancini, M; Betti, E; Limardo, P; Rinaldi Ceroni, A

Un trauma nasale può compromettere strutture di supporto rilevanti determinando gradi variabili dei due quadri clinici principali post-trauma:il naso torto e il naso a sella. Le deformità hanno conseguenze sia sulla componente estetica che funzionale e necessitano di un'accurata analisi pre- operatoria. Una valutazione approfondita della funzionalità respiratoria è fondamentale soprattutto per quanto riguarda le eventuali alterazioni della valvola nasale. Quando il trauma avviene nell'infanzia il quadro è più complesso, infatti, può essere compromessa la crescita e lo sviluppo delle strutture ossee e cartilaginee interessate e, in parte, anche dei tessuti molli. Ciò ha un'evidente ripercussione sulla strategia chirurgica. Si deve procedere ad una ricostruzione tridimensionale dell'anatomia nasale tesa a risolvere sia le problematiche funzionali che estetiche che tenga conto delle relazioni di tutte le componenti di sostegno e della stabilizzazione della piramide nasale in posizione ottimale. Nella stragrande maggioranza dei casi il setto cartilagineo si presenta oltrechè fortemente deviato, accorciato e costituito da cartilagine malacica che offre quindi scarso sostegno. Difficilmente potrà essere un valido supporto per terzo medio e caudale del naso o rappresentare una fonte sufficiente di innesti. Sono necessari innesti strutturali che provvedano a realizzare anche un'espansione dei tessuti molli con un'accurata ricostruzione dorso -caudale. Nella casistica che verrà presentata, la fonte più frequente degli innesti sono state le conche auricolari nei nasi torti e, la cartilagine costale, nei nasi insellati. Poichè in questi pazienti l'approccio endonasale non consente una sufficiente diagnosi intraoperatoria e un adeguato trattamento dei complessi problemi anatomici presenti, nella maggior parte dei casi abbiamo preferito utilizzare un approccio "Open". Sia gli innesti cartilaginei conchali che quelle costali hanno permesso ampie ricostruzioni tridimensionali sia del terzo medio che del terzo inferiore della piramide nasale fornendo sia una valida soluzione di supporto che un ripristino delle aree valvolari(sia interne che esterne) efficace. Certamente la costa rappresenta un'ottima sede di

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prelievo per grandi quantità di cartilagine con ottime caratteristiche di plasticità e di consistenza. Verranno discussi i punti chiave del management chirurgico dei quadri clinici principali e valutati i risultati a distanza.

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APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE CON TRAUMA DELLA REGIONE FRONTO-NASO-