Confronto Linee Guida

Dato il crescente numero di casi segnalati in ambito ospedaliero (con letalità maggiore rispetto ai casi comunitari), data la grande disomogeneità normativa sia a livello europeo che extraeuropeo, e data la necessità di affrontare al meglio il “problema” legionella e legionellosi, in questa sede si rende necessario un confronto fra le diverse Linee Guida per la prevenzione e controllo delle legionellosi, in modo da individuare le indicazioni maggiormente condivise per la prevenzione, il controllo e la sorveglianza. Sono state prese in considerazione le Linee Guida di Australia, Francia, Giappone, Inghilterra, Italia, Spagna, Svizzera e USA (Allegheny County Health Department, ASHRAE, American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers, CDC e OSHA, Occupational Safety and Health Administration).

Le varie Linee Guida affrontano in modo diverso la valutazione del rischio di infezione in relazione alla proporzione di campioni ambientali positivi e alla entità della carica microbica rilevata, all’opportunità di effettuare controlli ambientali, agli interventi di bonifica consigliati e alle relative modalità di applicazione.

Per quanto riguarda rischio di infezione, campioni ambientali positivi ed entità della carica batterica, esistono due teorie distinte. Secondo Best e Stout 191, vi è una correlazione statisticamente significativa tra numero di campioni ambientali positivi e

presenza/assenza di casi di legionellosi, ma non vi è alcuna correlazione con l’entità della carica microbica. L’indicazione che ne deriva è quella di ricorrere alla bonofica degli impianti solo quando dalla ricerca ambientale emergano dati di contaminazione superiori al volore soglia (contaminazione di più del 30% dei siti distali).

Di altro avviso sono invece i ricercatori di Pittsburg, 192 secondo i quali il rischio di infezione è legato non tanto al numero di campioni positivi, quanto all’entità della carica che deve poi essere messa in relazione al tipo di popolazione che occupa l’edificio. Per stabilire il livello di contaminazione al di sopra del quale si rendono necessari interventi di bonifica, i diversi Paesi hanno elaborato criteri differenti per i sistemi di acqua calda sanitaria e per le torri di raffreddamento (tabelle 1.21 e 1.22).

LINEE GUIDA Legionella pn (UFC/L) rete acqua calda sanitaria Note L g. Australiane: 10 4 Legionella spp

<103 -Basso rischio, non è necessario alcun intervento

103

-Livello di allerta: sensibilizzazione dei medici per la ricerca dei casi, verifica della temperatura dell’acqua sia alla produzione sia alla distribuzione, verifica della presenza di incrostazioni nei punti distali ed eventuale pulizia.

Verifica mediante controlli microbiologici dell’efficacia degli interventi adottati

L g. Francesi:

104

-Divieto di utilizzo di docce, di utilizzo di acqua calda dai lavabi, uso solo di acqua fredda o di acqua calda filtrata fino alla negativizzazione dei campioni, immediati interventi di bonifica dell’impianto

L.g. Giapponesi

-

L.g. Inglesi: 103

≤ 102 -In assenza di casi non è necessario alcun trattamento 103 -104

-Contaminazione, si potrebbero verificare dei casi sporadici; in assenza di casi è raccomandata aumentata sorveglianza clinica, in particolare nei pazienti a rischio; in presenza di un caso effettuare la bonifica e adottare misure specifiche di prevenzione

L g. Italiane:

≥104 -Contaminazione importante, mettere in atto immediatamente misure di decontaminazione. Successiva verifica dei risultati <104 -Nessun intervento straordinario

105 -Livello elevato di contaminazione dal quale possono derivare epidemie; bonificare

L g. OSHA:

106 -Livello molto elevato di contaminazione; bonificare immediatamente 103 -Livello soglia, in assenza di casi

103 -104 -Contaminazione: nessun trattamento, ripetere l’analisi, a fronte di conferma positiva, procedere alla bonifica

L g. Svizzere

≥104 -Contaminazione importante: procedere alla bonifica

Tab. 1.21 Livelli di contaminazione soglia nell’acqua calda sanitaria e interventi di bonofica adottati da vari Paesi

Come si nota dalla tabella 1.21, i valori soglia più bassi per decidere se effettuare o meno interventi di bonifica, si ritrovano nelle Linee Guida italiane, mentre valori più alti

sono dettati dalle OSHA. Il giappone invece affronta il problema della contaminazione della rete idrica in modo marginale, pertanto non vengono indicati né valori soglia né eventuali modalità di bonifica. Probabilmente la manutenzione degli edifici secondo regole rigide dettate da leggi nazionali (Building Sanitation Law) minimizza il rischio correlato alla rete idrica. Va precisato inoltre che non si tratta di pubblicazione destinata in maniera specifica a strutture nosocomiali, ma ad edifici di varia destinazione.

LINEE GUIDA Legionella spp (UFC/L) Torri di raffreddamento Note L g. Australiane: 10 4

103 -Livello di allerta: messa in opera di misure necessarie ad abbassare la concentrazione al di sotto di 103

L g. Francesi:

105 -Livello di azione: arresto del sistema, svuotamento, pulizia e disinfezione prima di rimetterlo in funzione <103 Range desiderabile -Nessun intervento

≥103<104

Range di osservazione -Ripetere immediatamente i prelievi ambientali per accertare eventuali fluttuazioni della conta

≥104<106

Range di precauzione -Effettuare una disinfezione o lavaggio dell'impianto se necessario (trend negativo della conta)

L.g. Giapponesi

≥106 Range di emergenza -Effettuare una bonifica

L.g. Inglesi: 103 Umidificatori adiabatici CARICA BATTERICA TOTALE <103UFC/L Presenza di Legionella improbabile. La carica, relativa all’acqua circolante, non deve comunque superare il valore standard di 106 UFC/L L g. Italiane: Torri evaporative CARICA BATTERICA TOTALE massima ammissibile <107UFC/L

<104 -Nessun intervento straordinario

105 -Livello elevato di contaminazione dal quale possono derivare epidemie; bonificare

L g. OSHA:

106 -Livello molto elevato di contaminazione; bonificare immediatamente <106 CARICA BATTERICA TOTALE -Nessun intervento straordinario 106-107 CARICA BATTERICA TOTALE -Verifica dell’impianto, controlli ravvicinati, determinazione dei germi nell’aria, soprattutto in locali ad alto rischio

L g. Svizzere >107 CARICA BATTERICA TOTALE -Blocco dell’impianto e relativa pulizia e decontaminazione

Tab. 1.22 Livelli di contaminazione soglia nelle torri di raffreddamento e interventi di bonofica adottati da vari Paesi

Nelle Torri di Raffreddamento i valori più bassi (103 UFC/L) di Legionella spp sono indicati dalle Linee Guida Francesi, mentre quelli più alti (104 UFC/L) dalle Linee Guida Australiane e OSHA (tabella 1.22).

In alcuni casi, come per le Linee Guida italiane e svizzere, non è necessaria la ricerca di legionella, sono invece da considerare come segnali di allarme la presenza di sostanze organiche e di microrganismi in generale; pertanto è importante verificare i valori di carica batterica totale nell’acqua di condensa e di umidificazione e quindi in funzione di essi intervenire.

Se da un lato variano i livelli di contaminazione e i conseguenti criteri di intervento per la presenza di legionella o di carica batterica totale nella rete di acqua calda sanitaria e nelle torri di raffreddamento, è invece riconosciuta da tutti la necessità della ricerca ambientale sia quando si è in presenza di casi (prevenzione secondaria), sia nel caso della valutazione dell’efficacia degli interventi di bonifica effettuati. Argomento dibattuto è invece, l’utilità dei campionamenti routinari eseguiti in assenza di casi (prevenzione primaria). In tabella 1.23 sono riassunti i diversi punti di vista delle varie Linee Guida sia che si tratti di ambiente nosocomiale che di struttura ricettiva.

Linee Guida Rete idrica

ospedaliera Note Strutture ricettive

L.g. Allegheny County Health Department:

SI

10 siti per un ospedale con meno di 500 posti letto, per ospedali di dimensioni maggiori due punti aggiuntivi ogni 100 posti letto. Privilegiare i reparti a rischio

L.g.

Australiane NO

Sorveglianza della rete solo in caso di epidemie e in occasione di bonifiche.

L.g. CDC*

NO

-Mantenere un alto indice di sospetto per i casi di polmonite. Sorveglianza solo dopo il verificarsi di un caso certo o di due casi possibili.

-In presenza di un caso di legionellosi nosocomiale si ricorre all’inchiesta epidemiologica e all’indagine ambientale se il paziente è un soggetto immunodepresso o se l’ospedale ricovera soggetti immunodepressi.

-Se si verificano ancora casi l’indagine ambientale diventa importante per stabilire la fonte di contagio da Legionella.

L.g. Francesi

SI

Almeno una volta all’anno; nei reparti a rischio si consigliano controlli semestrali. Per verificare l’efficacia delle bonifiche (24- 72 ore dopo la bonifica) e per valutare la ricolonizzazione (1 mese dopo la bonifica)

Almeno una volta all’anno e in occasione della riapertura stagionale

L.g. Inglesi

SI

Anche in assenza di casi dove non si hanno sufficienti informazioni sull’impianto e sull’efficacia delle misure di manutenzione e/o correttive.

Anche in assenza di casi in tutte quelle strutture dove non si hanno sufficienti informazioni sull’impianto e sull’efficacia delle misure di manutenzione e/o correttive. L.g. Italiane

SI Nei reparti ad alto rischio In presenza di uno o

più casi

L.g. Spagnole SI Dopo notifica

L.g. Svizzere Nei reparti ospedalieri a rischio potrebbe

essere utile la ricerca preventiva senza attendere la comparsa di casi, o per evitare nuovi casi

Da effettuare in modo mirato

Tab. 1.23 Strategie di campionamento routinario nei vari Paesi

Gli unici Paesi a non prevedere campionamento routinario sono rappresentati da Australia e USA (Linee Guida dei CDC).

Il ricorso alla bonifica non sempre è considerato un obbligo per gli impianti colonizzati da legionella. Anche su questo punto ci sono diverse scuole di pensiero sintetizzate in tabella 1.24. Linee Guida Bonifica Rete idrica ospedaliera Quando Note L.g. Allegheny SI

Se in numero di siti positivi alla coltura è maggiore al

County Health Department: 30% L.g. Australiane SI

-Alto rischio: frequenza mensile

-Basso rischio: scorrimento settimanale dell’acqua per minimo 15 secondi

Diversi interventi in base alla tipologia del reparto

NO Aspettare di dimostrare la

presenza di Legionella

Se la fonte non è identificata

L.g. CDC* SI Immediata Se è dimostrata la relazione ambiente-caso di malattia L.g. Francesi L.g. Svizzere SI Se è superato il valore soglia di 103UFC/L

Diversi interventi e tempestività in base alla tipologia del reparto

L.g. Inglesi

SI

Se le ispezioni ruotinarie rilevano anomalie nella conduzione dell’impianto, quando ci siano dei cambiamenti o alterazioni dell’impianto o in occasione di epidemie comprovate od anche solo un sospetto di epidemia L.g. Italiane SI In presenza di casi o se la contaminazione è massiva* L.g. Spagnole SI Annuale In occasione di interventi dell’impianto