Strutture sanitarie

I casi di legionellosi nosocomiale, pur rappresentando di solito una bassa percentuale dei casi di legionellosi, nel biennio 2005-2006 in Europa sono stati riportati 629 (5,3%) casi nosocomiali contro 7.041 (58,8%) comunitari, presentano una letalità più elevata rispetto a quelli comunitari e pertanto tutte le strutture che erogano servizi di assistenza sanitaria, siano queste ospedali, case di cura o RSA, hanno una particolare responsabilità nel prevenire la Malattia del Legionario. In queste istituzioni sono presenti soggetti con fattori di rischio predisponenti per le infezioni da legionella, e sono usati dispositivi medici che possono trasferire legionella alle basse vie respiratorie come umidificatori, dispositivi per inalazione e attrezzature per la respirazione assistita. Dato che diversi casi di legionellosi sono stati riportati tra i residenti di case di riposo 219 e gli utenti possono presentare fattori di rischio predisponenti, queste tipologie di strutture dovrebbero essere considerate, dal punto di vista della valutazione del rischio, come strutture sanitarie.

Le fonti di infezione, associate tramite indagini epidemiologiche e ambientali a casi di legionellosi sono varie; si va dalle torri di raffreddamento 220 all’ aria condizionata (uno dei più grandi focolai di legionellosi a Murcia in Spagna nel 2001 con 449 casi confermati). 55. Molti casi nosocomiali sono stati associati ai sistemi di distribuzione dell’acqua calda e fredda 221, altri al ghiaccio fornito ai pazienti e prodotto con acqua contaminata da legionella 77.

Per l'acquisizione della LD, la patologia di base del paziente risulta essere un importante fattore di rischio. Dal momento che la modalità di trasmissione è per via respiratoria, i pazienti con malattia polmonare cronica o coloro che si sottopongono interventi chirurgici che richiedono anestesia generale sono a maggior rischio. Sono stati collegati a casi di legionellosi nosocomiale 222 223 i sondini naso-gastrici con microaspirazione di acqua contaminata come presunta via di ingresso, inoltre, pazienti con trapianto di cuore hanno dimostrato avere un'alta incidenza della Malattia del Legionario 224, mentre nei soggetti sottoposti a trapianto di midollo osseo si osserva una bassa incidenza 225. Per i soggetti con fattori di rischio predisponenti vi è non solo un maggiore rischio di infezione, ma anche un più alto tasso di mortalità (fino al 50%) come conseguenza della loro immunodepressione 72; paradossalmente però i pazienti affetti da AIDS non sembrano presentare un aumentato rischio di LD nosocomiale. 226.

Il rischio di legionellosi nosocomiale associata con la colonizzazione da parte di legionella degli impianti di acqua calda e fredda è ormai ben consolidata. Ne sono esempio vari studi 227 228 in cui risulta che l’isolamento di legionella da campioni ambientali è spesso in relazione con la presenza di casi, mentre quando non si ha isolamento del microrganismo nell’ambiente, di solito non si hanno casi di LD. Sembra essere talmente forte la relazione isolamento ambientale-presenza di casi di malattia, che ormai vale la relazione “maggiore è la percentuale di siti positivi per legionella, e più probabile è l'incidenza della malattia e viceversa” 229. Proprio sulla base di questo legame la colonizzazione può essere classificata come:

locale o non-sistemica (colonizzazione di parti isolate del sistema, come ad esempio le docce)

sistemica (colonizzazione di tutto il sistema). 230.

Per quanto riguarda le misure di controllo, nei reparti ad alto rischio, come ad esempio i centri di trapianto e le unità di terapia intensiva, l'acqua all’uscita dal rubinetto dovrebbe essere priva di legionella (assenza di colonie rilevabili in 1 litro d'acqua), e qualora non sia possibile raggiungere una tale situazione, allora può essere necessario ricorrere all’uso di filtri da posizionare all’uscita. A volte, a fronte di una contaminazione sistemica con conseguente rischio elevato per la tipologia di pazienti, conviene optare per una sostanziale modifica del sistema idrico al fine di ridurre la contaminazione 231.

1.9.3.2 Torri di raffreddamento e condensatori evaporativi: fattori di rischio e misure di controllo

I condensatori evaporativi e le torri di raffreddamento sono stati considerati in dettaglio nel paragrafo 1.9.2. Negli ospedali, il rischio di legionellosi da torri di raffreddamento sembra essere molto più elevato del rischio associato alle docce. Secondo questo modello di valutazione del rischio 232, il rischio annuale medio di casi di legionellosi nosocomiali per le persone esposte a doccia giornaliera è 232:

• meno di 1 su 100.000 persone per concentrazioni inferiori a 103 CFU/litro di L. pneumophila serogroup 1 nell’acqua calda

• meno di 1 su 10.000 persone per concentrazioni superiori a 2 × 105 CFU/litro di L. pneumophila serogroup 1 in acqua calda.

Una valutazione del rischio per le torri di raffreddamento e per i condensatori evaporativi in strutture sanitarie deve tener conto della vicinanza degli scarichi della torre di raffreddamento alle prese d'aria per i reparti che ospitano pazienti ad alto rischio.

In aggiunta ai normali rischi, nelle strutture sanitarie i pazienti sono a maggior rischio quando costretti per terapia a inalare l'acqua da dispositivi respiratori che possono contenere legionella 233234235223231. L’inalazione di aerosol contaminati si può verificare quando l'acqua del rubinetto contaminata è utilizzata per lavare apparecchi respiratori, tubi delle macchine di ventilazione meccanica e i dispositivi per la nebulizzazione dei farmaci. Casi di polmonite nosocomiali ab ingestis sono stati riportati in pazienti dopo intervento chirurgico in cui sia stata necessaria l'intubazione 234 235 223 in pazienti con frequente posizionamento del tubo tracheale o che sono stati intubati più a lungo rispetto ai pazienti con altri tipi di polmonite 72.

In uno studio retrospettivo effettuato in un ospedale negli USA 231, sono state riesaminate cartelle cliniche dei pazienti per un periodo di 10 anni, e sono stati identificati 25 casi nosocomiali confermati, dei quali 12 pazienti (48%) sono deceduti. Per i casi che si sono verificati prima del 1996, l’intubazione è stata la pratica associata a un aumentato del rischio di malattia, insieme alla somministrazione di alte dosi di corticosteroidi.

A causa della gravità delle infezioni nosocomiali da legionella e data la disponibilità a basso costo di acqua sterile, questa dovrebbe essere utilizzata in attrezzature ad alto rischio come i dispositivi respiratori, per il risciacquo e la pulizia degli umidificatori e dei nebulizzatori.

1.9.3.4 Parto in acqua: fattori di rischio e misure di controllo

Sono rari i casi di LD associati al parto in acqua. La prima relazione tra neonato con LD da L. pn sg1 e l'acqua della vasca è stata nel 2001: il neonato è stato infettato - forse per aspirazione - dopo travaglio prolungato in acqua contaminata. 236.

Considerando che l'elevata quantità di materiale organico presente è in grado di inattivare il disinfettante residuo, tenendo in considerazione anche l’uso spesso sporadico e le condizioni di conservazione della vasca stessa, si rende necessaria una corretta pulizia e sanificazione delle vasche con appropriati disinfettanti immediatamente prima e dopo l’uso.

1.9.4 Hotel: sistema di distribuzione dell’acqua calda e fredda. Fattori di