Diagnostica

La diagnosi di qualsiasi forma di polmonite si basa sulla raccolta di dati, sull’osservazione del caso clinico, sull’obiettività toracica, sul quadro radiografico e su indagini di laboratorio. La polmonite da legionella non ha delle caratteristiche cliniche che permettono di distinguerla da altre forme atipiche o batteriche di polmonite. Tuttavia, le manifestazioni cliniche extrapolmonari sono specifiche per la legionellosi e una diagnosi clinica presuntiva può essere fatta basandosi su una corretta associazione dei segni e dei sintomi chiave. È inoltre importante associare alla diagnosi clinica un’analisi per isolamento del microrganismo in modo da effettuare un’indagine epidemiologica allo scopo di definire l’origine del caso.

Clinicamente le infezioni vengono distinte in infezioni comunitarie (acquisite in comunità) e in infezioni nosocomiali (ospedaliere). L’infezione ospedaliera insorge durante il ricovero in ospedale; non è né in incubazione né manifesta clinicamente al momento del ricovero, si manifesta in genere dopo almeno 48 ore dal ricovero, durante la degenza stessa o dopo le dimissioni. L’ infezione comunitaria è già presente al momento del ricovero, non correlata con l’ospedalizzazione in corso o con un precedente ricovero 186.

I laboratori con attività diagnostica per la legionella sono organizzati in tre livelli gerarchici in base alla cre Repubblica 05-02-2005):

Laboratori di base

Laboratori regionali di riferimento Laboratorio nazionale di riferimento

I Laboratori di base si ritrovano su tutto il territorio nazionale all’interno di un laboratorio di analisi ospedaliero o di Sanità Pubblica o ambientale. I Laboratori regionali di riferimento costituiscono un punto di riferimento per i laboratori di base e cooperano con il Laboratorio nazionale di riferimento. I risultati che essi ottengono devono essere validati grazie all’uso di tecniche specifiche e aggiornate, per poterli confrontare con quelli ottenuti dai Paesi membri della Comunità Europea. Infine, il Laboratorio nazionale di riferimento si trova presso il Dipartimento di malattie infettive, parassitarie ed immuno-mediate dell’Istituto Superiore di Sanità.

La diagnosi di legionellosi si basa su quattro tecniche: 1. Esame colturale

2. Ricerca antigeni solubili 3. Sierodiagnosi

4. Immunofluorescenza diretta

Esame Colturale: può essere effettuato sia su matrici ambientali che su materiali patologici delle basse vie aeree, del sangue e dei tessuti. Ha una sensibilità del 70% e una specificità (capacità di un test di identificare correttamente i soggetti che non hanno la malattia) del 100%, il tempo di risposta è di circa 7-10 giorni con la possibilità di evidenziare specie e sierogruppi. Come abbiamo visto precedentemente, la crescita colturale di legionella all’inizio sembrava impossibile mentre oggi, grazie alle conoscenze ottenute dagli innumerevoli studi condotti su questo batterio, esistono in commercio terreni di coltura selettivi e specifici. Il terreno che oggi viene più usato per la coltura di legionella è il BCYE (Buffered Charcoal Yeast Extract) in quanto rispecchia alla perfezione le richieste nutrizionali del batterio. Oltre al BCYE, in commercio è presente un altro terreno chiamato MWY (Wadowsky Yee Medium) che risulta maggiormente selettivo grazie all’aggiunta di antibiotici che inibiscono la crescita di altri microrganismi che potrebbero interferire con la crescita delle legionelle.

Ricerca dell’Antigene Solubile Urinario: questa è effettuata nelle urine è effettuata tramite EIA (Enzyme Immunoassay), metodo che ha una sensibilità del 70-90% e una specificità del 99%; il tempo di risposta va dalle poche ore fino a un massimo di 24 ore. È un metodo molto veloce ma ha lo svantaggio che è sostanzialmente più sensibile per i casi di LD acquisiti in comunità e per quelli associati ai viaggiatori, piuttosto che per i

casi nosocomiali, questo perchè i test sono più sensibili per i ceppi L. pn. sg1 di Pontiac, piuttosto che per quelli non-Pontiac; il test utilizza, infatti anticorpi monoclonali Mab2 o Dresden Mab3/1; (Britt Hornei, et al. WHO, 2007). Questa limitazione del metodo non garantisce un risultato attendibile in quanto darebbe risultato negativo in presenza di infezione causate da altri sierogruppi o da altre specie di legionella. La ricerca dell’antigene solubile nelle urine dovrebbe essere accompagnata da un esame colturale in modo da poter sorvegliare i falsi negativi 187.

Sierodiagnosi: è ottenuta mediante l’uso di anticorpi coniugati, nel caso della legionellosi, con fluoresceina. Questo metodo ha una sensibilità del 70-80% e una specificità > del 95%; il tempo di risposta si ha dopo 3-6 settimane dall’inizio dell’infezione. Un aumento del titolo anticorpale di quattro o più volte (massimo 128 o più) è considerato diagnostico. La risposta a volte potrebbe essere ritardata con un aumento del titolo anticorpale non osservabile in genere fino dopo tre settimane di malattia. Titoli elevati possono occasionalmente persistere per lunghi periodi di tempo. Immunofluorescenza diretta: utilizza anticorpi monoclonali o policlonali marcati con fluoresceina che riconoscono antigeni specie-specifici (DFA, Direct Fluorescent Antibody). È un metodo molto specifico con rare eccezioni di risultati falsi positivi, ma con bassa specificità (20-70%). La ricerca viene effettuata su sputum, aspirati endotracheali, biopsia polmanare e aspirati transtracheali 188, tessuti, ma anche su campioni ambientali come le acque. In tabella 1.10) sono riassunti i metodi per la diagnosi di laboratorio per la Malattia del Legionario.

METODO SENSIBILITÀ’ % SPECIFICITÀ’ % NOTE Coltura Sputum 5-70 100 BAL o aspirato transtracheale 30-90 100 Biopsia polmonare 90-99 100 Sangue 10-30 100 • Gold standard • Richiede 2-4 gg al massimo 14 gg

• Più alta specificità

Sierologia

Sieroconversione 70-90 95-99

Singolo titolo (sconosciuta) 50-70

• La sieroconversione può richiedere dalle 2 alle 3 settimane

Antigene urinario 75-99 99-100 • Solo per L.pn sg1

• Dati limitati per altri sierogrupi o specie

• Molto rapida (15min-3h) test DFA Sputum BAL 25-75 95-99 Biopsia polmonare 80-90 99 • Molto rapido (2-4h) • Sensibilità limitata • Esperienza • Solo per L. pn PCR

Campioni del tratto respiratorio

85-92 94-99

Urine, siero 33-70 98-99

• Rapido

• Necessità di altri metodi di conferma

• Per tutte le specie di legionella