Malattia del legionario

La LD, priva di sintomi o segni caratteristici, non è una tipica sindrome e non tutti gli esposti al microrganismo svilupperanno i sintomi della malattia. 157 158 159 160 161 162 163. Tuttavia alcuni segni clinici sono classicamente associati alla LD piuttosto che ad altre

forme di polmonite. In tabella 1.7 sono elencati i più comuni sintomi della LD e della Febbre di Pontiac.

Caratteristiche Legionellosi Febbre di Pontiac

Periodo di incubazione

2-10 gg, raramente maggiore di 20 gg 5 h-3 gg (più comunemente 24-48h)

Durata settimane 2-5 gg

Mortalità Variabile in base alla suscettibilità; in soggetti ospedalizzati 40-80%

- Tasso di

attacco

0,1-5% nei casi comunitari 0,4-14% nei casi nosocomiali

>95% Sintomi Spesso non specifici

Perdita delle forze (astenia) Febbre alta

Mal di testa

Tosse secca non produttiva Alcune volte espettorato striato di

sangue Brividi

Dolori muscolari

Difficoltà a respirare, dolori di petto Diarrea (25-50% dei casi)

Vomito, nausea (10-30% dei casi) Coinvolgimento del SNC, come stati

confusionali e delirio (50% dei casi) Insufficienza renale

Iponatremia (sodio sierico<131 mmol/litro)

Livelli di LDH >700 unità/ml Assenza di risposta agli antibiotici

beta-lattamici o aminoglicosidici Alla colorazione di Gram dei

campioni respiratori presenza di molti neutrofili e microrganismi non visibili

Malattia simil- influenzale Perdita delle forze

(astenia), stanchezza Febbre alta Brividi Dolori muscolari (mialgia) Mal di testa Dolori articolari Diarrea Vomito, nausea ( in una piccola percentuale dei soggetti) Difficoltà a respirare e tosse secca

Tab. 1.7 Sintomi più comuni della legionellosi e della Febbre di Pontiac

L’infezione, dopo un periodo d’incubazione variabile da 2 a 10 giorni, segue un periodo prodromico caratterizzato da malessere generale, mialgie, cefalea e tosse secca, per poi manifestarsi in una grave forma di polmonite, con comparsa di febbre molto alta fino a 40 °C, accompagnata da un grave s tato di prostrazione, dolori toracici e diarrea (Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana N° 103, 5 Maggio 2000). Uno studio epidemiologico, effettuato sulle principali epidemie di LD in Olanda, ha mostrato che nel 16% dei casi l’incubazione era superiore ai 10 giorni, con una media di 7 giorni. 164. Il quadro polmonare ha esordio brusco con malessere, cefalea, febbre e osteoartralgie, tosse lieve non produttiva che si accentua con il comparire dei sintomi respiratori. All’esame obiettivo del torace si possono apprezzare aree di addensamento parenchimale mono o bilaterli accompagnati da ipofonesi e presenza di rantoli.

Oltre all’interessamento polmonare, inizia poi una fase di attacco che porta ad una compromissione generale dell’organismo con o senza manifestazioni extrapolmonari, in cui possono essere presenti sintomi gastrointestinali, neurologici e cardiaci, oltre all’insufficienza renale e a modeste alterazioni epatiche. Il paziente affetto dalla Malattia del Legionario, può manifestare alterazioni dello stato mentale, sonnolenza e disorientamento, mentre non sono comuni segni di meningismo. 165. La polmonite da legionella, come detto in precedenza, non ha caratteristiche cliniche che permettono di distinguerla da altre forme atipiche virali o batteriche di polmonite. Tuttavia le modalità di coinvolgimento degli organi extrapolmonari sono specifiche per la legionellosi e una diagnosi clinica presuntiva può essere fatta sulla base di una corretta associazione di segni e sintomi chiave.

1.5.1.2 Quadro radiologico

Il quadro radiologico della LD è indistinguibile da quelli relativi ad altre forme di polmonite.166.

I cambiamneti radiologici sono visibili a partire dal terzo giorno dalla comparsa della malattia e di solito iniziano con un accumulo di liquido in una parte del polmone, per poi progredire verso gli altri lobi, formando una massa o un nodulo (figura 1.7). Circa il 25% dei pazienti manifesta diffusi accumuli di fluido nei polmoni. Radiografie al torace di pazienti immunocompromessi che hanno ricevuto corticosteroidi possono mostrare chiaramente definite aree opache intorno ai margini polmonari, che possono essere scambiate per infarto polmonare.

Sempre nei pazienti immunocompromessi si possono formare ascessi e, in casi rari, questi ascessi possono penetrare lo spazio pleurico, provocando la formazione di pus (empiema) o fistole broncopleurali (buchi fra i bronchi e il rivestimento dei polmoni, che determina perdita di aria). Anche con appropriata terapia antibiotica e conseguente apparente risposta clinica, fino a 14 giorni dopo l’esordio della malattia, si possono verificare cavitazioni polmonari.

In circa un terzo dei casi di legionellosi è riportata la presenza di versamento pleurico che può a volte precedere la comparsa di accumulo di liquido all’interno del polmone. La radiografia del torace mostra la progressione dell’accumulo di fluido, nonostante un’appropriata terapia antibiotica, in circa il 30% dei casi, tuttavia, questo non indica necessariamente una malattia progressiva 167.

Fig. 1.7 Visione RX relativa ad addensamento parenchimale nel lobo medio

La diffusione dell’infezione indica, invece, il fallimento del trattamento terapeutico con contemporaneo peggioramento del quadro clinico. Possono persistere anomalie all’osservazione ai raggi-X per un periodo di tempo insolitamente lungo, anche dopo che il paziente ha mostrato un sostanziale miglioramento clinico e anche dopo il raggiungimento di percentuali di clearance del 60%. 158 125 168. Nei casi più gravi può sopraggiungere la morte dopo circa 7 giorni dall’inizio della malattia e tale rischio appare più elevato nei pazienti più anziani. Se invece l’evoluzione della malattia è benigna prosegue per ancora 2-3 giorni, quindi l’undicesimo giorno la febbre cade per lisi e le immagini polmonari tendono a normalizzare. 169

In generale i reperti radiografici sono utili per valutare la gravità della malattia in quanto identificano il coinvolgimento multilobare del polmone e permettono di monitorare la progressione della patologia ma non possono essere usati per distinguere la malattia del Legionario da polmoniti di altra eziologia 170.

1.5.1.3 Terapia

Quando si ritrova in forma extracellulare, legionella è sensibile a un’ampia gamma di agenti antimicrobici. Quando invece il microrganismo si trova dentro la cellula, gli unici agenti antimicrobici realmente efficaci risultano essere quelli che raggiungono alte concentrazioni intracellulari 37. Pertanto, i nuovi farmaci devono essere valutati in relazione a:

i loro valori minimi di concentrazione inibitoria contro Legionella spp. la loro attività in sistemi di coltura cellulare

la loro attività negli studi su animali il contesto clinico.

A tutt’oggi non sono molti gli studi clinici completi sul trattamento antibiotico della LD, pertanto, sono anche poche le raccomandazioni per il trattamento della malattia. 171172 173_{. Un piccolo studio clinico ha dimostrato che il trattamento con il fluoroquinolone} pefloxacina, offre ai pazienti un tasso di sopravvivenza più elevato rispetto al trattamento con eritromicina 174. Il nuovi antibiotici macrolidi, come claritromicina e azitromicina, mostrano una più efficace attività in vitro, una migliore penetrazione sia nei tessuti che intracellulare, rispetto sia all’eritromicina che ai chinoloni. Per tale motivo sono considerati di elezione nel trattamento dell’infezione da legionella.

Gli antibiotici beta-lattamici non sono efficaci contro la malattia del legionario, ma sono gli antibiotici di prima scelta per la polmonite da pneumococco, e sono usati insieme ai macrolidi per curare casi di polmonite grave. Nei casi in cui non vengano usati test di diagnosi rapida per la LD, molti pazienti, che presentano questo tipo di malattia sono trattati con i macrolidi in associazione ai beta-lattamici, in quanto un ritardo nell’applicazione di una terapia appropriata per legionella aumenta in modo significativo la mortalità per polmonite 125.

In tabella 1.8 sono elencati i potenziali trattamenti per differenti gruppi di pazienti affetti da LD.

Trattamento Gruppo di pazienti

Fluorochinoloni Trapiantati

Rifampicinacon eritromicina,

claritromicina o tetraciclina Pazienti gravemente malati Fluorochinoloni respiratori Pazienti gravemente malati Imipenem, clindamicina e

trimetoprim-sulfametossazolo Uso generico

Antibiotici ad ampio spettro Pazienti con leggera legionellosi Azitromicina o un chinolone

resiratorio intravenoso

Pazienti immunocompromessi o che hanno un’infezione potenzialmente mortale

Eritromicina Pazienti con legionellosi extra- polmonare

Tab. 1.8 Potenziali trattamenti per differenti gruppi di pazienti affetti da legionellosi

Normalmente i pazienti sono sottoposti a terapia parenterale almeno fino a quando non vi sia risposta clinica, mentre in alcuni pazienti non gravi è efficace la sola terapia orale. Nella maggior parte dei pazienti la febbre scompare in 3-5 giorni; la durata totale del trattamento è di solito di circa 10-14 giorni, ma sono raccomandati 21 giorni per i pazienti immunocompromessi e per quelli con un quadro clinico molto importante (estese evidenze della malattia all’osservazione radiografica).

Tra i principali effetti negativi che insorgono in seguito all’uso di un trattamento macrolide vi sono sintomi gastrointestinali come diarrea e vomito, ed effetti sull’ udito quando tali antimicrobici sono somministrati in dosi elevate. Relativamente spesso, i fluoroquinoloni causano effetti avversi come sintomi gastrointestinali e disturbi del sistema nervoso centrale. Un'alterazione dell'elettrocardiogramma (ECG) (cioè il prolungamento dell'intervallo QT - la durata della contrazione dell’atrio), esclude l'uso di questi chinoloni nei pazienti con gravi squilibri degli elettroliti, battiti cardiaci irregolari o grave insufficienza cardiaca congestizia. L’eritromicina dovrebbe essere usata con cautela nei pazienti cardiopatici, soprattutto quando il farmaco è somministrato rapidamente nel sangue attraverso un catetere venoso centrale, perchè può causare fibrillazione ventricolare (contrazione disorganizzata del muscolo cardiaco) e prolungamento dell’intervallo QT.