L’epidemiologia della malattia meningococcica è dinamica. La frequenza di insorgenza di M. M. I. è influenzata dal numerosi fattori quali il tipo di ceppo circolante, il suo sierogruppo e tipo di sequenza (ST), le specifiche caratteristiche ambientali e dell’ospite (età, fattori di aumentata suscettibilità come deficit nelle componenti terminali del complemento), le eventuali strategie di immunizzazione e prevenzione adottate sul territorio, quali chemioprofilassi e vaccini. (Gorbach et al., 2014; Kasper et al., 2015; La Placa, 2014)La malattia meningococcica è presente in tutto il mondo, pur ritenendo differenze significative nella predominanza del sierogruppo o del tipo di sequenza. L’incidenza in una stessa località può variare nel tempo, e la malattia può assumere caratteristiche epidemiche, endemiche, sporadiche o iperendemiche. (Gorbach et al., 2014)
Fino alla fine della Seconda Guerra Mondiale, Europa, Asia e l’intero continente americano erano soggetti allo sviluppo di imponenti outbreaks epidemici di M. M. I. da meningococco di sierogruppo A, aventi natura ciclica con picchi epidemici distanziati di 5-12 anni. (Gorbach et al., 2014) A partire dal secondo dopoguerra, questo tipo di cluster epidemico è scomparso dall’Europa Occidentale, dal Giappone e dagli Stati Uniti: in questi ultimi, si è registrato un calo dei da tassi di incidenza da 4/100 000 -con impennate fino a 8/100.00 in periodo di outbreaks da sierogruppo A- ai 2/100.000 degli anni 90 fino al picco negativo record di 0.21/100.000 nel 2011. (Gorbach et al., 2014) A causa di motivi non ancora del tutto chiariti, questo tipo di epidemie ha continuato ad imperversare in parti dell’Asia, dell’America Centromeridionale e nell’Africa subsahariana. (Gorbach et al., 2014)
Gli ultimi rilievi epidemiologici registrano la seguente distribuzione di presenza dei vari sierogruppi (Gorbach et al., 2014):
• Stati Uniti e Canada: prevalenza dei sierogruppi B (ST-41/44, ST-32) e C (ST-11); il sierogruppo Y (ST-23) è emerso in due momenti distinti dal secondo dopoguerra, nei primi anni Settanta e dalla seconda metà degli anni Novanta ai Duemila.
• America centro-meridionale (in particolare Brasile, Cile e Cuba): prevalenza dei sieroruppi B e C, dopo la scomparsa del sierogruppo A negli anni Settanta.
• Europa: prevalenza dei sierogruppi B (ST-41/44, ST-32, ST-18, ST-269, ST-8) e C (ST-11); il sierogruppo Y (ST-23) è stato isolato in Inghilterra, Galles, Svezia e Italia.
• Russia: presenza dei sierogruppi A, B e C.
• Cina, Mongolia, India, Filippine, Nepal: prevalenza dei sierogruppi A e C
• Africa subsahariana: presenza dei sierogruppi A (ST-5 e ST-7), W-135 (ST-11), C e recentemente X (ST-181).
• Israele, Sud America e Sud Africa riportano un aumento di frequenza del sierogruppo Y, principalmente associato ai complessi clonali ST-23 e ST-167
Il sierogruppo A è associato con la massima incidenza complessiva e con le più significative epidemie di malattia meningococcica (Gorbach et al., 2014). Le pandemie globali di sierogruppo A del secolo scorso sono state causate da soli 5 ST e complessi clonali maggiori (fra cui ST-7 e ST-5). I ceppi di sierogruppo A sono geneticamente distinti dagli altri ceppi meningococci e probabilmente condividono un antenato comune da cui hanno iniziato il proprio percorso evolutivo nel XIX secolo (Gorbach et al., 2014). Negli anni Sessanta, Settanta, Ottanta e Novanta, sono state registrate tre ondate pandemiche, con centro di origine in Cina e diffusione prima in Russia, medio-oriente ed Africa, e successivamente globale (Gorbach et al., 2014).
Nell’Africa subsahariana, in un’ampia fascia geografica che va da Senegal e Gambia ad ovest fino ad Etiopia, Eritrea e Kenia settentrionale ad est (totale di stati -o parte di essi- interessati, da ovest ad est: Gambia, Senegal, Guinea-Bissau, Guinea, Mali, Burkina Faso, Ghana, Niger, Nigeria, Camerun, Chad, Repubblica Africana Centrale, Sudan, Sud Sudan, Uganda, Kenia, Etiopia, Eritrea), si distingue una regione nota come la “cintura della meningite africana” (African meningitis belt), avente una popolazione stimata di circa 300 milioni di persone (Agier et al., 2017), nella quale sin dal 1905 si registrano epidemie di enormi dimensioni di M. M. I. da sierogruppo A, con ciclicità di 5-12 anni (Mohammed et al., 2017). Si ipotizza che i ceppi meningococcici virulenti possano essere stati introdotti nella regione al ritorno dei pellegrini di Hajj, a cavallo del secolo (Gorbach et al., 2014). La portata di queste epidemie può essere devastante. Nelle epidemie africane maggiori, sono stati registrati (con probabile sottostima) tassi d’attacco dai 100 agli 800 casi ogni 100 000 abitanti; addirittura, in singole comunità sono state riportate frequenze fino ad 1 caso ogni 100 abitanti (Gorbach et al., 2014).
I pattern epidemici nella cintura africana sono probabilmente correlati a fattori ambientali come i cambiamenti climatici (stagione secca, presenza di polveri, venti dell’Harmattan), coinfezioni, condizioni di vita precarie, sovraffollamento, viaggi e spostamenti di popolazione e suscettibilità immunologia specifica (Agier et al., 2017). La malattia in forma epidemica in questa regione si verifica soprattutto nella stagione secca (da Dicembre a Giugno) terminando all’inizio della susseguente stagione delle piogge - fra le altre cose, occorre menzionare che le goccioline (droplets) respiratorie che facilitano la trasmissione meningococcica hanno una densità maggiore nella stagione secca (Agier et al., 2017).
Successivamente alla recente introduzione del vaccino coniugato antimeningococco A è stata riportata una diminuzione progressiva della frequenza e dell'entità delle epidemie della cintura africana dal 2010 al 2014 (Pelton, 2016; Borrow et al., 2017; Mohammed et al., 2017). Si sono inoltre registrate alcune
variazioni nell’epidemiologia molecolare della malattia nella medesima regione: risulta notevole l'emergenza di cloni epidemici non-A, in particolare di sierogruppo W-135 e X, con genotipo ST-11 non classicamente associato ai suddetti fenotipi capsulari e quindi verosimilmente acquisiti con trasferimento genico orizzontale, (Harrison et al., 2009).
Negli ultimi 30 anni, i complessi clonali responsabili delle ondate pandemiche di sierogruppo A, degli outbreaks nella cintura africana, della malattia endemica di sierogruppo A nella cintura africana e dei casi sporadici di sierogruppo A nel mondo sono sempre stati ST-5 e ST-7.(Gorbach et al., 2014)
I ceppi di sierogruppo B sono soliti determinare, dal punto di vista epidemiologico, outbreaks prolungati, malattia iperendemica e malattia endemica o sporadica soprattutto nelle nazioni più sviluppate ed in età pediatrica. Epidemie di sierogruppo B sono state registrate in tutto il mondo e sono di solito di minore incidenza rispetto agli outbreaks di sierogruppo A, ma spesso mostrano tendenza a prolungarsi per un lasso di tempo maggiore (parecchi anni). (Gorbach et al., 2014)
Il sierogruppo C (in particolare ST-11) è responsabile di una quota significativa di M. M. I. in tutto il mondo, con un interessamento maggiore delle fasce di popolazione della terza infanzia, dell’adolescenza e della prima età adulta. (Gorbach et al., 2014) L’incidenza varia con la stagione, con la maggior parte dei casi in gennaio e febbraio ed il nadir ad agosto. Aumenti di incidenza si sono verificati in Europa e negli Stati Uniti negli Ottanta e Novanta; (Gorbach et al., 2014) in risposta ad essi è stata finanziato un lavoro di ricerca culminato con l’introduzione del vaccino anti-meningococco C coniugato. Successivamente all’introduzione del vaccino nel Regno Unito per la prima volta nel 1999 (Cohn e Harrison, 2013), l’incidenza nazionale della malattia si è drasticamente diminuita, fornendo un paradigma per l’implementazione di ricerche e strategie di vaccinazione (Cohn and Harrison, 2013). Rivestono notevole interesse epidemiologico i recenti episodi di outbreaks epidemici di M. M. I. da sierotipo C (ST-11) verificatisi nelle comunità MSM nordamericane ed europee (berlinesi e parigine in particolare), di cui si è già fatto menzione (Aubert et al., 2015; Hellenbrand et al., 2016; Kamiya et al., 2015; Marcus et al., 2013; Ridpath et al., 2015; Schmink et al., 2007; Simon et al., 2016). Come già precedentemente esposto, si ipotizza che la trasmissione del meningococco in questo particolare tipo di popolazione possa essere avvenuta anche per via sessuale. (Folaranmi et al., 2017; Parent du Chatelet et al., 2017; Taha et al., 2016)
Sin dalla seconda metà degli anni Novanta negli Stati Uniti si sono iniziati a registrare casi di M. M. I. da sierogruppo Y, quasi tutti causati dal complesso clonale ST-23, suggerendo l’ipotesi che ceppi strettamente correlati circolino all’interno delle comunità e causino sporadicamente malattia. (Gorbach et al., 2014)
Ulteriori considerazioni sugli aspetti epidemiologici che la malattia meningococcica ha assunto specificamente in Italia ed in Toscana verranno esposte nella seconda parte della presente trattazione.