In età pediatrica le fratture craniche sono regolarmente diagnosticate.
Nei neonati le frattura del cranio possono essere il risultato di un trauma da parto: nel parto eutocico sono rare, mentre si presentano più frequentemente come conseguenza di un parto distocico soprattutto quando è avvenuto con l’aiuto di forze esterne come il vacuum1. In questo caso le fratture sono lineari e interessano l’osso parietale. Anche una frattura depressa può essere il risultato di un parto
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distocico in particolare quando viene utilizzato il forcipe o a seguito di una eccessiva manipolazione della testa del nascituro durante il cesareo2.
Nei bambini di età inferiore ai due anni la frattura del cranio è spesso il risultato di abuso e può essere causata da un impatto diretto contro una forza esterna come quando il bambino viene battuto contro una superficie o colpito con un pugno, sebbene altre cause non possano essere escluse a priori, come caduta durante la deambulazione, gioco, corsa. Nei bambini dai 2 ai 4 anni che sono più attivi fisicamente, prevalgono le fratture da causa accidentale, come le cadute dal letto, dalla sedia o dal divano. In quelli tra i 4 e i 14 anni, invece, le cause principali sono rappresentate da incidenti stradali e infortuni durante l’attività sportiva o ludica3. Le caratteristiche che differenziano una frattura da trauma accidentale da quella da trauma non accidentale sono state prese in considerazione da molti autori in passato ed è emerso che nessuna, in assenza di altre lesioni tipiche di maltrattamento, può essere considerata patognomonica di abuso.
Quindi la tipologia delle lesioni craniche tipiche di maltrattamento è stata individuata su base puramente statistica, considerando la presenza di tali lesioni in piccoli pazienti sicuramente abusati.
Hobbs4 ha condotto uno studio retrospettivo su 89 bambini minori di 2 anni di età: 29 di questi erano stati classificati dal Dipartimento di pediatria e medicina forense come “bambini maltrattati” mentre 60 erano stati vittima di un trauma accidentale. Egli concluse che le fratture lineari del cranio, in assenza di altre lesioni tipiche di maltrattamento, non possono far porre il sospetto di abuso a differenza di quelle complesse, soprattutto quando sono multiple e accompagnate da una growing
2 Nadas S, Gudinchet , Capasso . Predisposing factors in obstetrical fractures. Skeletal radiol, 1993.
3 Gallagher SS, Finison K, Guyer B. The incidence of injuries among 87000 Massachussetts children and adolescents: results of the 1980-81
Statewide Childhood Injury Prevention Program Surveillance System. Am J Public Health, 1984. 4Hobbs CJ. Skull fracture and the diagnosis of abuse. Arch Dis Child, 1984.
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fracture, una frattura al di sotto della quale si verifica una lacerazione durale che può progressivamente ampliarsi con il tempo.
Da questa indagine statistica Hobbs dedusse che alcuni tipi di frattura cranica sono presenti quasi esclusivamente nei bambini maltrattati e le lesioni che più spesso riconducono ad una storia di abuso sono quelle con configurazione stellata, margini depressi, una frattura che attraversa una sutura, fratture multiple che si intersecano.
Per quanto concerne la localizzazione queste ultime riguardano spesso un solo osso ed in particolare quello parietale, che però risulta spesso coinvolto anche in casi di fratture non accidentali insieme all’occipitale.
Invece, per quanto riguarda le fratture accidentali, Hobbs concluse che erano quasi sempre inferiori ai 3 mm e non superavano mai i 5 mm a differenza di quelle da maltrattamento che erano quasi sempre superiori a 3 mm. Questo dato fu però confutato dallo studio di Meservy5.
Quest’ultimo studiò le radiografie del cranio di 134 bambini sotto i due anni di età: 39 erano stati abusati mentre 95 subirono un trauma accidentale. Il maltrattamento fu diagnosticato tramite uno studio multidisciplinare secondo i seguenti criteri: un’inadeguata o assoluta assenza di spiegazione sulla modalità di insorgenza della lesione, incongruenza tra dato anamnestico e sviluppo psicomotorio del bambino, discrepanza tra i racconti dei vari membri della famiglia, lesioni multiple e in vari stadi di guarigione, storia di abuso, ritardo nell’accesso alle cure mediche, atteggiamento passivo e distaccato del bambino durante la visita medica, mancanza di interesse da parte dei genitori.
Meservy confermò solo alcuni risultati dello studio di Hobbs; anche questi notò che le fratture craniche da maltrattamento erano più spesso bilaterali, multiple e
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attraversanti una sutura ma ne confutò altri riguardanti la localizzazione, la morfologia prevalentemente depressa e la diastasi dei margini >3 mm.
Da questo studio concluse che gli unici dati statisticamente significativi che devono indurre il medico legale a considerare le caratteristiche della frattura cranica come tipiche di maltrattamento sono la loro molteplicità, bilateralità e attraversanti una sutura.
Per quanto riguarda la localizzazione delle fratture sulla volta, da solo questo dato non ci consente di porre con certezza la diagnosi differenziale tra un abuso e un trauma accidentale poiché questo dipende soltanto dalle modalità dell’evento traumatico, qualunque esso sia.
Di tutte le fratture craniche in età pediatrica, solo il 6- 14% riguarda la base6 e raramente queste sono dovute ad abuso, anche se non esistono dati certi in letteratura sulla reale incidenza di queste ultime. La maggior parte di queste sono causate da un trauma da schiacciamento come quando il bambino viene investito da un’auto7 o fratture irradiate dalla volta cranica.
Le fratture del massiccio facciale sono molto rare nel bambino: la volta è più rappresentata rispetto al facciale; inoltre l’osso facciale è caratterizzato da una composizione elastica, presenza di un tessuto soffice protettivo e la mancanza di pneumatizzazione dei seni paranasali8.
Le statistiche sulle cause di frattura del facciale nel bambino non sono concordanti, ma solitamente esse si attribuiscono ad incidenti stradali, infortuni sportivi e infine traumi non accidentali in base all’età e allo sviluppo psicomotorio del bambino. In
6Stock A, Singer L. Head trauma. eMedincine Journal, 2001.
7AC Duhaime M Eppley S Marguilies. Crush injuries to the head in children Neurosurgery, 1995.
8Pachigolla R. Pediatric facial trauma. Grand Rounds presentation, Departmento of Otolaryngology, University of Texas Medical Branch, Galveston, 2007.
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particolare tra le fratture del massiccio facciale, quelle dell’orbita sono comuni nei bambini ma spesso radiologicamente occulte; sono lineari e spesso associate ad un trauma diretto a bassa energia. Nella fase acuta si possono osservare abrasione, edema, ematoma palpebrale e sanguinamento nasale dal lato della frattura. Quando un bambino presenta una frattura dell’orbita e senza una plausibile spiegazione, deve essere sempre sospettato un abuso; lo stesso dicasi per le frattura dell’osso o della cartilagine del naso.
Infine, le fratture al legno verde della mandibola sono comuni tra i bambini e la regione più interessata è quella del condilo mandibolare. Le fratture dell’angolo e del corpo sono relativamente meno comuni ma aumentano con l’aumentare dell’età. Questa caratteristica è dovuta al fatto che il periostio è molto sottile mentre l’osso midollare del condilo è fortemente vascolarizzato9.
Quindi, dopo aver valutato la compatibilità del racconto anamnestico con le caratteristiche della lesione, dopo aver condotto un esame obiettivo generale del bambino e dopo averlo indirizzato ad ulteriori indagini diagnostiche, il medico può eventualmente concludere che si tratti o meno di un maltrattamento.
9Zimmerman CE, Troulis MJ, Kaban LB. Pediatric facial fractures: recent advances in prevention, diagnosis and treatment. Int J oral Maxillofac Surg, 2006.
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CAPITOLO 4
FRATTURE COSTALI
Grazie all’elasticità del torace nell’età pediatrica, le fratture costali sono meno frequenti nel bambino che nell’adulto.
Le cause principali di frattura costale nel bambino sono: abuso, trauma toracico e malattia metabolica dell’osso ed è possibile che queste passino inosservate fino a quando si presenta una importante sintomatologia.
Quindi le fratture costali sono un forte indicatore di trauma non accidentale, ed infatti sono le più comuni, e spesso uniche, osservate nei casi classificati come “bambino battuto”. Il riscontro di fratture costali nei bambini di età inferiore ad un anno, soprattutto se multiple e in diverse fasi di riparazione, è un elemento altamente specifico per abuso.
Le fratture possono coinvolgere ogni porzione della costa anche se sono più frequentemente localizzate a livello del segmento posteriore e spesso sono bilaterali e multiple.