Anche le fratture vertebrali possono essere causate sia da maltrattamento che da trauma accidentale, quindi l’anamnesi e l’esame obiettivo generale sono di fondamentale importanza medico-legale per stabilire la causa della lesione.
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Infatti le fratture in sede vertebrale possono essere accidentali come risultato di un trauma diretto in cui un’elevata energia viene rilasciata a grande velocità su una piccola superficie, come può avvenire in caso di incidente stradale o di caduta da una altezza considerevole (in letteratura è descritto un caso di frattura cervicale da caduta da cavallo)17, possono presentarsi a seguito del classico colpo di frusta in un incidente oppure possono essere il risultato di un maltrattamento e in particolare di uno scuotimento violento del bambino come accade nella sindrome dello shaken baby (immagine 5.2).
Immagine 5.2
L’età del bambino in esame è fondamentale per l’orientamento diagnostico in quanto un bambino superiore ai 3 anni che ha già una autonomia di movimento può andare più facilmente incontro ad una caduta con un impatto ad alta energia con conseguente frattura.
Cirak18 valutò un gruppo di 406 bambini che erano stati vittima di un trauma accidentale riportando fratture vertebrali e, risalendo alle cause, stabilì che le
17Gabos PG, Tuten Hr, Leet A, Stanton RP. Fracture-dislocation of the lumbar spine in an abused child. Pediatrics, 1998.
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cadute dall’alto erano state la causa principale di frattura tra i 2 e i 9 anni di età mentre gli incidenti sportivi erano stati la causa dominante di danno nei bambini tra 10 e 14 anni. La maggior parte di queste fratture era a livello delle vertebre cervicali C1-C4.
Il bambino inferiore ai 3 anni presenta lesioni che sono spesso il risultato di iperflessione, iperestensione o sovraccarico assiale che fanno seguito ad uno scuotimento molto violento e nella maggior parte dei casi presentano compressione dei corpi vertebrali con o senza fratture.
La presenza contemporanea alle fratture cervicali di altre lesioni sia vertebrali sia a carico della regione toracica anteriore che degli arti superiori con ematomi, ecchimosi, escoriazioni possono far porre un fondato sospetto di lesioni da maltrattamento.
Invece, indipendentemente dall’età, un abuso fisico dovrebbe sempre essere considerato nelle fratture del tratto toracolombare in particolare quando non c’è un’altra plausibile spiegazione. La maggior parte delle fratture toracolombari dovute a maltrattamento sono da compressione dei corpi vertebrali: il 50% delle fratture da abuso hanno una frattura del piatto anterosuperiore con deformazione del soma e perdita di altezza; 30% ha solo una deformazione del soma e il 20% ha solo una frattura del piatto vertebrale.19
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CAPITOLO 6
FRATTURE DI CLAVICOLA
Le fratture di clavicola, sia da causa accidentale, sia da trauma da parto in epoca neonatale, sia da abuso, si osservano con relativa frequenza. Quelle da abuso sono spesso localizzate nel terzo medio o laterale e associate a fratture della scapola, dell’omero prossimale e delle coste superiori cioè possono coinvolgere tutto il cingolo scapolare.
6.1 Meccanismi che determinano la frattura
In base alla localizzazione abbiamo 3 differenti meccanismi di danno.
Fratture del terzo medio (gruppo I): la parte centrale della clavicola ha un punto debole che è dovuto alla doppia curvatura e questo è il più frequente punto di frattura accidentale infatti solitamente risulta dall’impatto diretto sulla spalla laterale come accade in una caduta. Queste sono quelle maggiormente riscontrate in traumi perinatali. In caso di frattura da abuso, quelle del terzo medio si verificano in seguito alla compressione diretta esercitata dai pollici dell’adulto sulla clavicola nell’atto dello scuotimento.
Fratture del terzo laterale (gruppo II): coinvolgono in genere l’articolazione acromioclaveare (tra clavicola e scapola) e sono divise in 5 tipi in base alla relazione con il legamento coracoclavicolare. Queste fratture sono altamente sospette di maltrattamento perché sono solitamente dovute ad un impatto diretto all’apice della spalla, che è improbabile in caso di caduta accidentale, quindi se i genitori riferiscono un trauma accidentale, vanno accuratamente ricercati altri segni per confermare con certezza un maltrattamento. Presentano aspetti simili alle fratture epifisi-metafisarie delle ossa lunghe e riconoscono come causa lo stesso tipo di
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trauma (da distorsione, da violento scuotimento o da violenta trazione delle braccia). Sono più facilmente evidenziabili nella fase di guarigione.
Fratture del terzo mediale (gruppo III): sono divise in 5 tipi in base alla gravità delle fratture es. grado di dislocazione, coinvolgimento della superficie articolare, separazione epifisaria. Sono dovute ad un impatto diretto del torace che può verificarsi con meccanismo accidentale ma, in assenza di una causa accidentale, può essere indicativo di abuso.
6.2 Considerazioni medico legali
Le fratture della clavicola sono un evento estremamente comune nel post partum essendo presenti nel 13% delle nascite.
Furono condotti numerosi studi tra cui quello di Rubin20 che trovò le fratture delle clavicola in 43 bambini su 51 che avevano avuto un trauma post partum e quello di Camus21 che invece diagnosticò questa frattura a 105 bambini su 123 con frattura neonatale. Da questi studi condotti si concluse che il rischio di frattura clavicolare è maggiore nel parto eutocico piuttosto che in quello cesareo soprattutto a causa della distocia della spalla (immagine 6.1) per la quale, alcune volte, la frattura volontaria della clavicola è l’unica soluzione per evitare ulteriori danni al nascituro.
20Rubin a: Birth injuries: incidence, mechanisms, and end results. Obstet Gynecol, 1964.
21Camus m, Lefevre G, Veron P. Traumatismes obstetricaux du nouveau-né. Enquete retrospective à propos de 20409nnaissances. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1985.
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Immagine 6.1
Per questo motivo il medico legale, nella valutazione delle fratture clavicolari, deve sempre escludere un trauma da parto tramite un’accurata anamnesi.
Bisogna considerare che l’incidenza della frattura alla clavicola decresce con l’aumentare dell’età.22
E’ inusuale trovare fratture accidentali dell’estremità distale o mediale della clavicola in bambini inferiori ai 3 anni23 infatti questo tipo di frattura è dovuto ad un’improvvisa trazione sul braccio e solitamente si associano a fratture dell’omero (immagine 6.2).
22Jones E. Skeletal growth and development as related to trauma. Saunders, 1998.
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Immagine 6.2
Nei bambini più grandi, una frattura clavicolare è, quasi sempre, il risultato di un trauma accidentale dovuto ad una caduta sulla spalla che causa una frattura mediana (immagine 6.3).
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CAPITOLO 7
FRATTURA DELLA SCAPOLA
Le fratture delle scapola nel bambino sono poco comuni poiché è protetta da muscoli e tessuto connettivo, perciò tale frattura generalmente indica un trauma ad alta energia che è spesso pericoloso per la vita in quanto si può associare ad altri traumi chiusi toraco-addominali.
7.1 Meccanismi che determinano la frattura
Le fratture della scapola possono essere a carico del corpo o del processo acromiale. Le prime sono solitamente trasverse (immagine 7.1) e causate da un trauma
diretto,
Immagine 7.1
mentre le seconde possono essere causate anche da un trauma indiretto.
Sembra, comunque, che le fratture scapolari in età pediatrica siano più spesso il risultato di una forza che agisce indirettamente piuttosto che direttamente.
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7.2 Considerazioni medico-legali
Quando il bambino presenta una frattura a carico della scapola, deve essere valutata la localizzazione di questa.
Se la frattura è localizzata al livello del corpo della scapola, bisogna raccogliere dati anamnestici per verificare eventuali cadute dall’alto o incidenti che hanno causato un impatto ad alta energia contro la scapola stessa.
Quando presente una frammentazione del processo acromiale, invece, bisogna prendere in considerazione anche l’eventuale presenza di un abuso. Questa, infatti, può essere causata da una torsione o da uno scuotimento violento del braccio del bambino.
Come dimostrato da molti studi, anche uno spasmo muscolare può causare una frattura acromiale.
Kalideen e Satyapal24 hanno studiato 171 neonati con il tetano e hanno trovato che 10 di loro avevano fratture avulsive bilaterali dell’acromion destro e sinistro dovute all’ ipertono patologico dei muscoli agonisti e antagonisti che si inseriscono sul processo acromiale.
Coote25 riporta un caso di un bambino con osteopetrosi infantile con fratture acromiali bilaterali rinvenute il giorno dopo una crisi epilettica.
Tutti gli autori concordano sul fatto che la contrazione del muscolo deltoide contro l’osso ancora debole, sia causa di frattura acromiale. Quindi questo supporta la teoria secondo la quale una frattura acromiale nel bambino è dovuta ad un trauma indiretto.
24Kalideen JM, Satyapal KS. Fractures of the acromium in tetanus neonatorum. Clin Radiol, 1994.
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Anche in questo caso, quindi, il compito del medico legale è quello di ipotizzare il possibile abuso sul bambino, escludendo tramite un’accurata anamnesi le varie patologie che attraverso un meccanismo indiretto possono causare la frattura ed evidenziare tramite l’esame obiettivo concomitanti lesioni che possano far sospettare un maltrattamento.
Fondamentale in questo caso condurre uno studio radiologico del bambino per vedere se questa frattura scapolare si associa ad altre fratture in particolare a carico di clavicola, omero e coste superiori e stabilire se queste sono in diversi stadi di guarigione.
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CAPITOLO 8
FRATTURE DELLO STERNO
Lo sterno è composto da 4 centri di ossificazione alla nascita che vengono chiamati sternebre; intorno ai 6 anni si fondono formando il corpo dello sterno.
Il manubrio non può essere identificato fino a quando il bambino compie un anno.
8.1 Meccanismi che determinano la frattura
Nei bambini sotto l’anno di età la frattura dello sterno è un evento molto raro perché l’elevata plasticità della parete toracica e la presenza dei soli nuclei di ossificazione del manubrio e del corpo riducono la probabilità di fratture.
Proprio per questo, il reperimento di una frattura viene considerato ad elevato sospetto anche se studi recenti suggeriscono che può presentarsi anche in caso di un impatto accidentale a bassa energia.
Nel caso di violenza fisica, la frattura può essere determinata da un colpo diretto o dalla compressione del torace.