L’osso subperiostale che circonda la spongiosa primaria delle metafisi può produrre un’immagine che simula una frattura metafisaria. Interessa soprattutto ginocchia e polsi.
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CONCLUSIONI
La sindrome del bambino battuto è di interesse medico-legale perché sottende ipotesi di reati perseguibili d’ufficio:
- Art. 571 cp: Abuso dei mezzi di correzione o di disciplina; - Art. 572 cp: Maltrattamenti contro familiari e conviventi;
- Artt. 582 e 583 cp: Lesione personale (e circostanze aggravanti);
- Artt. 575, 584 e 589: Omicidio (volontario, preterintenzionale, colposo).
Inoltre, implica valutazioni squisitamente patologico-forensi cioè valutazione delle lesioni, essenzialmente sotto due aspetti:
- epoca e mezzi di loro produzione (accertamento del fatto); - conseguenze a breve, medio e lungo termine (gravità del reato).
E’ frequentemente riscontrato che è il medico a trovarsi di fronte al bambino maltrattato in un servizio di Pronto Soccorso, se le lesioni sono di entità tale da richiedere il ricovero in ospedale, oppure il medico o il pediatra di famiglia se le lesioni sono di minore entità.
Kempe ha messo in evidenza come il medico che si trovi di fronte ad un caso di maltrattamento debba avere contatti contemporaneamente almeno con quattro persone: il bambino, la madre, il padre e se stesso, ossia i propri sentimenti nei confronti di un episodio che suscita sempre emozioni discordanti. Dunque, oltre ai problemi di ordine etico, il medico può avere problemi nel denunciare il caso perché tale denuncia comporta anche l'accettazione da parte sua di un dato che tutti vorrebbero negare, e cioè che un genitore possa odiare il proprio figlio tanto da avere nei suoi confronti impulsi violenti. È per questo motivo che, per giungere ad
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una precoce diagnosi di maltrattamento, il medico deve vincere questo sentimento di negazione.
Qualora si presenti in una struttura un bambino con sospetto abuso fisico, qualsiasi esercente una professione sanitaria deve segnalare il fatto (attraverso la denuncia o il referto) affinché venga tempestivamente informata l’A.G per gli adempimenti di competenza (accertamento della sussistenza del reato, individuazione dell’autore e raccolta degli elementi di prova per il giudizio).
Sia la denuncia che il referto sono obbligatori (qualora ovviamente ne sussistano le condizioni), a nulla valendo la volontà o meno di segnalare il fatto da parte dei familiari del bambino. La omissione o il ritardo nella presentazione della denuncia o del referto costituiscono reato (ex artt. 361, 362 e 365 cp).
Per porre la diagnosi di abuso, il medico deve ricercare gli elementi suggestivi di maltrattamento: l’età del soggetto, in quanto sono maggiormente interessati i bambini inferiori ai 18 mesi; genitori giovani <26 anni con storia di patologia psichiatrica o di abuso di sostanze stupefacenti; le condizioni socio-economiche poiché spesso sono interessate le classi più povere.
Da valutare anche la reazione dei genitori nei confronti della gravità del trauma: un eccessivo distacco o una eccessiva partecipazione emotiva possono far porre il sospetto.
A questo punto il medico si concentrerà sulle circostanze dell’infortunio: incongruenze nei racconti dei genitori sulle modalità e cronologia degli eventi specialmente se confrontato con lo stadio clinico di guarigione sono ulteriori elementi da valutare per far sospettare un abuso, inoltre nella maggior parte dei casi, l’accesso alle cure mediche è ritardato.
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Nell’eseguire l’esame obiettivo bisogna seguire alcuni criteri generali e tra questi fondamentale è valutare lo stato igienico generale e l’atteggiamento del bambino durante la visita. Le lesioni sospette dovranno essere descritte accuratamente per sede, natura e caratteristiche, di modo da registrare ogni evidenza utile per le successive valutazioni. E’ tassativo corredare la descrizione con la documentazione fotografica.
A completamento dell’esame obiettivo si rende generalmente necessario praticare indagini strumentali come rx dei segmenti scheletrici interessati, ecografia per eventuali lesioni a carico di organi parenchimatosi ed eventualmente TC e RM del cranio.
I rilievi obiettivi indicativi di abuso sono: lesioni multiple a stadi differenti di guarigione o di sviluppo; lesioni cutanee specifiche di un particolare tipo di violenza; lesioni policrone che sono suggestive di una condotta ripetuta di maltrattamento o inadeguata assistenza.
Le fratture scheletriche sono frequentemente presenti nella sindrome del bambino battuto e in particolare quelle metafisarie classiche, costali posteromediali, scapolari, sternali e sui processi spinosi delle vertebre sono associate ad elevato sospetto. Queste infatti si verificano quando si applicano sul bambino forze di torsione e trazione come quando viene tirato o scosso come nella sindrome dello shaken baby, oppure se il bambino è sottoposto a forze avulsive applicate sul torace o subisce una violenta trazione sulle braccia.
Invece associate a moderato sospetto di abuso sono: distacchi epifisari, fratture dei corpi vertebrali e sublussazioni, fratture complesse del cranio.
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Infine fratture frequenti ma con basso rischio di abuso sono quelle di clavicola, diafisi, fratture lineari del cranio e quelle con formazione di nuovo osso periostale. Il maltrattamento deve essere, quindi, considerato quando le fratture hanno le seguenti caratteristiche:
- le fratture sono state prodotte dopo il periodo perinatale (e dunque non possono essere ricondotte a trauma da parto);
- non ci sono indicatori di malattia ossea;
- la modalità di produzione riferita in anamnesi è incongruente con la lesività riscontrata o viene negato qualsiasi trauma pregresso;
- le fratture interessano più segmenti scheletrici (multiple ed eventualmente bilaterali);
- le fratture sono policrone (a diverso stadio di riparazione); - vi è stato ingiustificato ritardo nell’accesso alle cure mediche; - sono associate ad altri segni fisici di abuso.
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Tabella riassuntiva indicatori di maltrattamento
Età Solitamente sono bambini <18 mesi
Anamnesi Storia costruita, vaga, povera di
particolari, contraddittoria, negativa per trauma accidentale o trauma
accidentale che non corrisponde alla capacità psicomotoria del paziente. Caratteristiche della frattura Non sono compatibili con la
biomeccanica del danno traumatico riferito
Caratteristiche del bambino Mostra un atteggiamento di allarme e ipervigilanza o apatia e distacco.
Tempo trascorso Ritardo nel presentarsi dal medico Lesioni cutanee Lesioni non compatibili con il trauma
descritto o caratteristiche di maltrattamento
Fratture multiple Causate da traumi multipli in tempi diversi e sono in diverso stadio di guarigione
Fratture ad alta specificità Lesioni metafisarie, fratture costali posteriori, fratture sternali e scapolari.
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RIASSUNTO
I bambini maltrattati e trascurati costituiscono un problema di salute pubblica in età evolutiva di enorme importanza.
Sebbene, negli ultimi 100 anni, l’incidenza di maltrattamento e trascuratezza sembra essere aumentata, si deve anche tenere presente che la qualità e il numero delle descrizioni sono migliorate anche grazie alle approvazioni di leggi che rendono obbligatoria la denuncia dei casi sospetti.
Quando si fa riferimento al bambino maltrattato si parla di “sindrome del bambino battuto” o più comunemente di “abuso all’infanzia” perché questo si caratterizza per un insieme di segni e sintomi che vanno sempre indagati dal medico.
Per questo motivo l’indagine diagnostica deve partire da un’anamnesi accurata che deve indagare la natura dell’evento traumatico seguita da un accurato esame obiettivo che, oltre a verificare l’eventuale presenza di ecchimosi, ustioni, edemi ed escoriazioni, deve valutare l’atteggiamento del bambino.
A questo punto, il medico stabilirà la necessità di condurre ulteriori indagini basate sull’utilizzo di mezzi strumentali: ecografia, RX, TC, RM e, a volte, scintigrafia. Queste indagini hanno particolare importanza nell’ambito delle fratture.
La maggior parte di queste fratture si verificano in bambini minori dei 3 anni di età o, per lo meno, in questa fase della crescita sono più indicative di abuso in quanto il bambino non ha ancora avuto uno sviluppo psicomotorio tale che gli consenta di sostenere attività che potrebbero causare lesioni ossee.
In letteratura c’è un’unanimità nel considerare le fratture scheletriche sospette per abuso in relazione ai seguenti parametri: l’età del bambino, l’incongruenza tra la presentazione clinica e la storia anamnestica, fratture in stadi diversi di riparazione, ritardo nel presentarsi dal medico per le cure e presenza di altri segni fisici compatibili con maltrattamento.
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APPENDICE: PICCOLE COSE DI VALORE NON QUANTIFICABILE
Roma, estate, in una caserma dei carabinieri un brigadiere si accinge a verbalizzare il racconto di una giovane donna. Il brigadiere legge ad alta voce quanto sta verbalizzando:
“La qui presente Boitani Francesca, nata a Roma e ivi residente, sporge denuncia per il furto subito nel suo appartamento ubicato in Roma, via Cerveteri 21, 4^piano, scala b, interno 9.”
“Allora signorina, mi dica cosa le è stato sottratto” chiede il brigadiere. “Tutti i miei sogni, brigadiere.”
Il brigadiere inizia a trascrivere: tutti i miei soldi. Ed aggiunge: “in ammontare di?” “Non i miei soldi, i miei sogni!!!”
Senza tradire il benchè minimo stupore il militare trascrive: tutti i miei sogni. “Nel numero di? Quanti erano questi sogni, signorina?”
“Tantissimi, davvero tanti. Tutti quelli che una ragazza può avere.”
La denunciante Boitani Francesca non ricorda il numero di sogni sottratti. “Ora, signorina, mi dovrebbe dire quando è avvenuto il furto.”
“Non saprei dirlo con precisione.”
“Si sforzi signorina, minuto più, minuto meno, all’incirca.” “Direi negli ultimi 10 anni.”
“Dunque, siamo nel 1999…meno dieci…si!”, pensa ad alta voce il militare contando con le dita. Quindi trascrive sul verbale: dal 1989 al 1999, anno corrente a codesta denuncia.
“Ora mi descriva il contenuto dei sogni sottratti.” “Non saprei neanche da dove cominciare.”
“Signorina, cominci da dove vuole, basta che me ne descrive alcuni, quelli più importanti.” “Sicuramente l’amore”
“Eh l’amore! L’amore è troppo generico, signorina. Sia più precisa: il colore, le dimensioni, la foggia.” “Un amore, un amore grande” esclama la donna allargando le braccia.
Il brigadiere verbalizza: numero un amore di dimensioni pari all’apertura alare della soggetta Boitani Francesca. “Un amore fatto di piccole cose, di cose semplici” continua la ragazza.
99 “Suppellettili” esclama il militare trascrivendo: suppellettili e piccole cose di valore non quantificabile. Poi continua:” Andiamo avanti”.
“E’ scomparsa la fiducia in me stessa e anche negli altri.”
“Benissimo.” numero una fiducia in se stessi. E continua “quella negli altri non possiamo metterla perché non è di proprietà. Cos’altro?”
“Cos’altro? E’ difficile da dire.”
“Con calma signorina, non si preoccupi, tanto non ci corre dietro nessuno. Anzi, solitamente siamo noi che corriamo dietro alla gente “esclama il brigadiere ridendo e poi aggiunge:” cioè .. nel senso.. volevo dire che abbiamo tutto il tempo che vuole.”
“Anche certi piccoli gesti mi hanno rubato, vorrei ritrovare la dolcezza di una mano che ti accarezza i capelli” continua la ragazza.
Il militare continua a redigere il verbale: una mano. “Si! Una mano che ti dia coraggio, che ti sfiori la testa.”
“Signorina, la descrizione è di per sé sufficiente. Una mano è una mano.”
“Un’altra cosa ti rendi conto che è importante soltanto quando non ce l’hai più: il ricordo di una canzone. Ha presente, brigadiere?”
“Come no, signorina. Chi non possiede almeno una canzone. A me per esempio piace tanto quella … se la ricorda quella che fa …parlami d’amore Mariu..tutta la mia vita sei tu.. quella si che è una bella canzone. Mi ricorda l’estate a Monopoli, provincia di Bari.”
“A me è stata rubata!” esclama la donna.
“Bene!” esclama il brigadiere continuando a verbalizzare: la denunciante Boitani Francesca dichiara che le sono state sottratte numero una canzone di autore imprecisato.
“La vedo stanca. E’ stanca?” “No, possiamo continuare”.
“Signorina, mi faccia capire meglio: questi sogni dove erano custoditi? Nella camera da letto, nel salone, in un cofanetto, in una cassaforte? Dove li teneva, signorina?”
“Erano nel fondo del mio cuore” “C’era un allarme?”
“Mi fidavo, poi ho cominciato a sentire che si stavano sporcando.”
“Ah! Questo non me l’ha detto. Lei vuole dire che prima che li rubassero, ha notato sopra delle macchie, delle impronte?”
100 “Si, possiamo dire macchie, ombre. Ero confusa. Ho cominciato a sentire che mi stavano derubando dal profondo ma…… non volevo ammetterlo, mi sentivo in colpa”.
“Forse se avesse denunciato prima la presenza delle impronte… chissà” continua il brigadiere. “Mi fidavo, gliel’ho detto.”
“Mai fidarsi, signorina, glielo dico per esperienza, potrei essere suo padre.”
La donna sgrana gli occhi e subito abbassa la testa. Appare improvvisamente sconvolta e chiede: “posso avere un bicchiere d’acqua, per favore?”
“Certo, glielo porto subito.”
Il brigadiere si alza ed esce dalla stanza per rientrarvi poco dopo con il bicchiere dell’acqua: “signorina”. La donna sussulta.
“No, non volevo spaventarla. Le ho portato l’acqua”. “Grazie.”
“Signorina Boitani, adesso mi deve aiutare lei a capire certi punti che mi sono poco chiari. Insomma, io non voglio entrare nei particolari, però ci devo entrare. Questi sogni che sono scomparsi, il più importante dei quali è un amore grande…come ha detto lei… insomma io le chiedo la dinamica, esattamente quello che è successo.”
“Cerchi di capirmi, io non posso dire esattamente come sono andate le cose. Che ne sapevo io dell’amore, pensavo fosse cosi. Per tutta la vita ti insegnano a mitizzarlo e così cresci con l’idea che l’amore è buono, è buono e basta. Non ci sono cartelli che ti avvertono di stare attenta o cani poliziotto pronti a difenderti. Non ci sono istruzioni. Anzi, spesso le regole le scrive chi è più forte di te. E’ successo esattamente come le ho raccontato, brigadiere: una mattina mi sono svegliata e ho scoperto di essere stata derubata di tutti i miei sogni. Non posso dirle di più.”
Allora il brigadiere chiede: “mi scusi, ma perché lo denuncia solo ora?” “Brigadiere, mi sentivo in colpa”.
“Già. Ha sospetti su qualcuno?” La donna tace.
Il militare continua: “signorina, io capisco che non è facile ma se lei è qui, vuol dire che i suoi sogni li vuole ritrovare. Ci vorrà del tempo, purtroppo. Non è come ritrovare una Punto.”
“Lo so.”
“Lo sa? Bene, abbiamo quasi finito. Solo un attimo di pazienza.” Il brigadiere estrae il verbale appena compilato dalla macchina da scrivere, prende un foglio pulito, lo infila nella macchina e comincia a scrivere velocemente. Terminato di dattilografare, il militare porge il foglio appena compilato alla donna: “adesso rilegga la sua deposizione e metta una firma in calce.”
101 La donna legge, è quasi incredula e guarda stupita il brigadiere il quale aggiunge: “legga attentamente. Sa, una volta firmato il verbale è come se lo avesse scritto lei stessa.”
La donna guarda nel vuoto, gli occhi sono gonfi. Annuisce. Poggia il foglio sulla scrivania, firma e rilegge ad alta voce: Roma, 8 agosto 1999. In data odierna, la qui presente Boitani Francesca, nata a Roma il 17 giugno 1975, utilizzando un linguaggio sibillino, dichiara di aver subito ripetutamente atti carnali a scopo di libidine dal di lei padre e dichiara, altresì, di esserne stata profondamente danneggiata, nel fisico e nel morale.
Libera trascrizione del cortometraggio “piccole cose di valore non quantificabile” con Gianni Ferreri e Fabrizia Sacchi, scritto e diretto da Paolo Genovese e Luca Miniero, 1999, Zebra Production.
Il film ha ottenuto i seguenti riconoscimenti:
“Lo sbarco dei corti”: miglior cortometraggio; premio del pubblico; premio Studio Universal; “Linea d’ombra”: miglior cortometraggio;
“Genova film festival”: premio della critica;
“Capalbio int. Film Festival”: F.I.C.E.; premio giuria ragazzi; “Premio Massimo Troisi”: menzione speciale della giuria; “Montpellier int. Film festiva”: premio speciale della giuria; “Cortinametraggio”: premio miglior soggetto;
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Ringraziamenti
Vorrei dedicare uno spazio alle persone che mi hanno sostenuta e affiancata in questi anni di studio e in questo mio lavoro.
Desidero ringraziare il prof. Ranieri Domenici, relatore di questa tesi, per la disponibilità e la cortesia dimostratemi.
Ringrazio i comandi Quiriconi e Spitale per avermi seguita ed incoraggiata durante questo percorso universitario.
Un ringraziamento particolare va a mio padre per avermi supportata nella stesura della tesi e a mia madre per essermi sempre vicina.
Vorrei infine ringraziare Gianluca De Biasio per il supporto tecnico e zia Pina per il sostegno morale.
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