Esiste una difficoltà diagnostica che caratterizza l’evidenziazione di tali fratture, infatti l’incidenza aumenta quando viene condotto lo studio autoptico.
L’assenza di fratture costali all’esame radiografico non può far escludere la loro presenza.
All’esame radiografico (immagine 4.1), se non scomposte, tali fratture sono difficilmente dimostrabili in fase acuta prima della formazione del callo osseo; per
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questo motivo è sempre utile eseguire delle proiezioni oblique per aumentare la sensibilità dell’indagine.
In caso di forte sospetto di abuso, le radiografie, se negative, devono essere ripetute dopo due settimane.
Immagine 4.1
Nel caso di fratture recenti l’indagine ecografica (immagine 4.2) si rivela più sensibile rispetto a quella radiologica.
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Immagine 4.2
La scintigrafia ossea va riservata, quindi, a casi particolari e in regime di ricovero considerata la necessità di anestesia generale se il bambino è piccolo.
4.3 Considerazioni medico legali
Quando si trova di fronte ad un bambino con una frattura costale, il medico legale deve tener conto che questa può verificarsi in diverse situazioni.
In letteratura sono state descritte fratture costali perinatali che, seppur rare, possono essere conseguenza di un parto distocico e solitamente si associano a ematoma cranico sottocutaneo. Queste fratture generalmente sono multiple, a localizzazione unilaterale e posteriore.
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Anche un importante colpo di tosse può causare una frattura costale isolata che viene definita “frattura da stress”10; infatti in letteratura sono stati riportati alcuni casi, anche se rari, di fratture verificatesi in seguito a colpi di tosse violenti e prolungati causati, solitamente, da un’infezione delle vie aeree, da asma o irritazione bronchiale.
Questa situazione si verifica nei bambini di età inferiore ai 6 mesi in particolare nei prematuri e nei non vaccinati contro la Bordetella pertussis,11 agente eziologico della pertosse.
Più frequentemente, invece, ci si può imbattere in bambini che a seguito di rianimazione cardiopolmonare hanno riportato una frattura costale.
Considerando la bassa incidenza di queste fratture in seguito a manovre di rianimazione cardiopolmonare, il medico legale deve sempre attentamente esaminare il motivo per il quale la rianimazione sia stata effettuata e deve sempre evidenziare se ci sono eventuali segni di abuso, poiché bisogna considerare un possibile maltrattamento in presenza di una frattura costale anche in seguito ad una rianimazione cardiopolmonare. Questo è quanto si evince dagli studi condotti da Bush12 che valutò 211 bambini che avevano subito una rianimazione cardiopolmonare e, sebbene su alcuni di loro era stata praticata per un periodo prolungato e da persone con diversi livelli di competenza, solo in un bambino fu trovata una frattura costale a livello della giunzione costosternale.
10De Maeseneer M, De Mey J, Debaere C. Rib fractures induced by coughing: an usual cause of acute chest pain. Am J Emerg Med 2000.
11Centers for Disease Control. Pertussis. Pink Book-epidemiology and prevention of vaccine- preventable diseases,2006.
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Un altro importante contributo fu dato dallo studio di Maguire13 che studiò la prevalenza di fratture costali causate dalla rianimazione cardiopolmonare: su 923 bambini, due avevano una frattura del terzo medio della costa e uno della giunzione costocondrale; inoltre queste fratture erano multiple e bilaterali.
Quindi in presenza di fratture costali in bambini sottoposti a RCP, occorre effettuare una diagnosi differenziale per capire se le fratture siano state causate dalla rianimazione o siano antecedenti alla stessa.
Non sono state documentate fratture costali posteriori a seguito di una rianimazione cardiopolmonare.
Si può concludere che le fratture causate da RCP sono rare nei bambini, e quando si presentano sono localizzate nella regione anterolaterale, sono multiple e bilaterali e non interessano la porzione posteriore delle coste, e questo perché viene applicata una forza anteroposteriore in assenza di un fulcro posteriore; infatti durante la rianimazione cardiopolmonare viene posizionata una tavola rigida sotto la schiena del paziente che protegge la regione posteriore e posterolaterale delle coste
(immagine 4.3). kk
13Maguire S, Mann M, John N. Does cardiopulmonary resuscitation cause rib fractures in children? A systematic review. Child Abuse Neg, 2006
42 Immagine 4.3
Nei bambini che hanno subìto un maltrattamento fisico, le fratture costali sono di comune riscontro.
Kleinman14 condusse degli studi mettendo in relazione la sede della frattura costale con il meccanismo di produzione.
Studiò i cadaveri di 31 bambini che morirono per un trauma non accidentale: questi avevano un totale di 164 fratture di cui 84 costali, 8 delle quali erano localizzate in sede posterolaterale, 53 in sede posteriore mentre le restati erano localizzate in sede anteriore o anterolaterale. Basandosi su esperimenti condotti su animali cercò di risalire al meccanismo alla base del danno e dimostrò quanto segue: le fratture costali posteriori si possono verificare quando l’adulto mantiene il bambino di fronte a lui sollevandolo per il petto con il palmo delle mani sui fianchi, le dita posteriormente sulla schiena e i pollici sulla linea mediana del petto esercitando una forza compressiva anteroposteriore; una forza simile si può avere quando il bambino è scagliato contro un’ampia superficie con la schiena libera di muoversi. Le fratture costali posteriori non possono verificarsi quando il torace è compresso e la schiena è poggiata su di una superficie rigida come accade nella rianimazione cardiopolmonare.
Le fratture in sede posterolaterale, invece, sono causate da una compressione anteroposteriore che provoca una tensione sull’osso con conseguente possibile frattura.
Le fratture anteriori e anterolaterali sono state considerate da Kleinman le meno indicative di abuso perché erano quasi sempre associate con rianimazione cardiopolmonare quindi dovute ad una compressione anteroposteriore o ad una forza dinamica diretta. Inoltre Kleinman notò che queste fratture della giunzione
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condrocostale interessano molto spesso la superficie pleurica della costa e non interessano il periostio quindi il rischio di emorragia è minimo. Durante il processo di guarigione, queste fratture si riparano in assenza della formazione callosa e fanno assumere un caratteristico aspetto allargato all’estremità costale.
In conclusione, nella valutazione delle fratture costali, il medico legale deve tener necessariamente in considerazione il dato anamnestico e deve valutare la compatibilità del tipo di lesione con l’evento traumatico descritto. In quest’ottica un contributo importante può essere dato dall’età del piccolo paziente; infatti i traumi accidentali che causano fratture traumatiche si verificano in un range di età tra 2 e 15 anni con una media di 8 anni e 7 mesi mentre i traumi non accidentali si verificano in un range di 0,5 mesi-7 mesi con una media di 3 mesi questo, ovviamente, perché il bambino di 3 mesi non ha ancora avuto uno sviluppo neurocomportamentale tale da esporlo ad attività che possano causare una frattura costale.
Inoltre, a causa del meccanismo patogenetico discusso in precedenza, le fratture da trauma accidentale sono più spesso localizzate in sede anteriore e anterolaterale e possono presentarsi in un numero compreso tra 1 e 8 e con una media di 3,3 mentre quelle non accidentali sono prevalentemente in sede posteriore con un range che va dalle 3 alle 23 fratture e una media di 11,8. 15
Un maltrattamento fisico dovrebbe essere sempre considerato quando le fratture sono multiple, bilaterali, localizzate in sede posteriore e laterale e in diverse fasi di riparazione quindi verosimilmente provocate in periodi diversi.
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CAPITOLO 5
FRATTURE VERTEBRALI
Le fratture vertebrali sono poco frequenti ma hanno alta specificità per abuso.
La loro prevalenza nei bambini abusati arriva fino al 3%: i 2/3 si verificano in bambini minori di 3 anni e, di queste, il 50% sono in bambini di età inferiore ad un anno. 16 Da un punto di vista morfologico, la maggior parte delle fratture avviene al livello del corpo vertebrale e sono caratterizzate da:
- Deformazione del soma vertebrale con perdita di altezza - Fratture del piatto anterosuperiore senza perdita di altezza
- Combinazione delle prime due;
una minoranza ,invece, si verifica a carico dei processi trasversi o del processo spinoso.
Possono essere multiple e verificarsi a tutti i livelli.
Generalmente sono clinicamente silenti ma se c’è una contusione o compressione del midollo o dei nervi spinali si accompagnano a segni neurologici.