I
CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA
TESI:
“Le fratture scheletriche nel bambino maltrattato”
RELATORE
CHIAR.MO PROF. Ranieri Domenici
CANDIDATO
SIG. Claudia Dedalo
II
…. Ai miei genitori che mi hanno
supportata durante questi lunghi anni di Accademia e Università….
III
INDICE
INTRODUZIONE ... 1
CAPITOLO 1 ... 7
L’APPROCCIO MEDICO LEGALE AL BAMBINO BATTUTO ... 7
1.1 Anamnesi ... 7
1.2 Esame obiettivo ... 8
CAPITOLO 2 ... 19
LE INDAGINI DI IMMAGINE NELLA SINDROME DEL BAMBINO BATTUTO ... 19
2.1 La “sorveglianza scheletrica”... 19
2.2 Follow up radiologico ... 23
2.3 Datazione delle fratture ... 23
CAPITOLO 3 ... 26
FRATTURE DEL CRANIO ... 26
3.1 Morfologia delle fratture e meccanismi produttivi ... 26
3.2 Considerazioni medico legali ... 31
CAPITOLO 4 ... 36
FRATTURE COSTALI ... 36
4.1 Sede delle fratture e meccanismi produttivi ... 36
4.2 La diagnosi delle fratture costali ... 37
4.3 Considerazioni medico legali ... 39
CAPITOLO 5 ... 44
FRATTURE VERTEBRALI ... 44
1.1 Meccanismi che determinano la frattura ... 44
1.2 Considerazioni medico-legali ... 45
CAPITOLO 6 ... 48
FRATTURE DI CLAVICOLA ... 48
6.1 Meccanismi che determinano la frattura ... 48
6.2 Considerazioni medico legali ... 49
CAPITOLO 7 ... 52
FRATTURA DELLA SCAPOLA ... 52
7.1 Meccanismi che determinano la frattura ... 52
7.2 Considerazioni medico-legali ... 53
FRATTURE DELLO STERNO ... 55
8.1 Meccanismi che determinano la frattura ... 55
8.2 Rilievi radiologici ... 55
8.3 Considerazioni medico-legali ... 56
IV
FRATTURE DELLE OSSA LUNGHE ... 58
9.1 Fratture diafisarie ... 58
9.1.1 Meccanismi che determinano la frattura ... 58
9.1.2 Rilievi radiologici ... 61
9.2 Fratture metafisarie ... 63
9.2.1. Meccanismi che determinano la frattura... 63
9.2.2 Rilievi radiologici ... 64
9.3 Fratture epifisarie ... 65
9.3.1 Rilievi radiologici ... 68
9.4 Considerazioni medico legali ... 69
9.4.1 Fratture di omero ... 69
9.4.2 Fratture di radio e ulna ... 71
9.4.3 Fratture di femore ... 72
9.4.4 Fratture di tibia e fibula ... 74
CAPITOLO 10 ... 76 DIAGNOSI DIFFERENZIALE... 76 10.1 Deficit di rame ... 76 10.2 Demineralizzazione da paralisi ... 77 10.3 Displasia spondilo-metafisaria ... 77 10.4 Da farmaci ... 79
10.5 Neuropatie autonomiche e sensoriali ereditarie ... 79
10.6 Ipofosfatasia ... 80
10.7 Lesioni ostetriche ... 81
10.8 Metastasi di tumori solidi e invasione da parte di disordini emolinfoproliferativi ... 81
10.9 Mielodisplasia ... 82
10.10 Neurofibromatosi tipo I o malattia di Von Recklinghausen ... 82
10.11 Osteogenesi imperfecta ... 83
10.12 Osteomielite ... 84
10.13 Osteopenia del pretermine ... 85
10.14 Osteopetrosi o malattia delle ossa di marmo ... 85
10.15 Osteoporosi idiopatica giovanile ... 86
10.16 Rachitismo ... 87
10.17 Sifilide congenita... 88
10.18 Sindrome di Bruck ... 88
10.19 Sindrome di Cole Carpenter ... 89
10.20 Sindrome di Mccune-Albright o displasia fibrosa poliostotica ... 89
V
10.22 Solfato di magnesio in gravidanza ... 91
10.23 Varianti anatomiche ... 91
CONCLUSIONI ... 92
Tabella riassuntiva indicatori di maltrattamento ... 96
RIASSUNTO ... 97
APPENDICE: PICCOLE COSE DI VALORE NON QUANTIFICABILE ... 98
Ringraziamenti... 102
TESTI DI RIFERIMENTO ... 103
1
INTRODUZIONE
“Maxima debetur puero reventia”. (Al fanciullo si deve il massimo rispetto. Giovenale I sec D.C.)
Come si evince da questa frase il problema dell’abuso e dei traumi sui minori esiste da sempre, ma solo negli ultimi due secoli nei Paesi industrializzati, con lo sviluppo di una cultura dell’infanzia, sono sorte a livello nazionale ed internazionale iniziative volte alla difesa dei diritti dei bambini.
Nel 1989 dalla Convenzione di New York sui diritti del fanciullo nasce il primo documento significativo a livello internazionale ratificato in Italia con la legge n^ 176 del 27 Maggio 1991. Questa convenzione prevede che ogni Stato si adoperi per garantire al minore tutti i diritti di cui è portatore. Nei casi in cui un minore si dovesse trovare in una situazione che gli possa arrecare danno, lo Stato, e in concreto i Servizi Sociali e altri operatori, devono proteggere il soggetto e supportarlo per far sì che possa superare questo momento di crisi nel migliore dei modi. In particolare quando il minore è coinvolto in procedure giudiziarie, nell’ottica della sua centralità, viene espresso il principio generale che obbliga il giudice all’ascolto del minore e a tenere conto dell’opinione da questi espressa in ogni procedimento giudiziario che lo riguarda; nello specifico, la Convenzione di New York prevede il diritto del minore ad essere sentito direttamente o indirettamente, dopo aver accertato la sua capacità di comprensione e di valutazione.
Un’ulteriore Convenzione è quella di Strasburgo del 1996 che è stata ratificata in Italia il 20 Marzo 2003 e ha posto l’attenzione sul diritto del soggetto, anche in difficoltà, a poter esprimere la propria opinione in tutti i procedimenti giudiziari in cui è coinvolto, prevedendo, in particolare, il diritto del minore di essere informato ed ascoltato nei procedimenti che lo riguardano.
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La legislazione italiana distingue a livello penale, tra violenza fisica e maltrattamento fisico, imputando alla prima un carattere di azione subito dannosa che produce un effetto fisico acuto e comporta un inevitabile intervento immediato, mentre il maltrattamento fisico consta di azioni ripetute nel tempo, continuative, che infliggono sofferenza prolungata alla vittima, in un contesto generale di incuria e con un quadro psicologico di disagio.
Secondo l’articolo 572, comma 1, del codice penale formalmente riferito ai “maltrattamenti in famiglia o contro fanciulli” “chiunque maltratta una persona della famiglia, o un minore degli anni quattordici, o una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, o per l’esercizio di una professione o di un’arte, è punito con la reclusione da uno a cinque anni”.
Nel codice penale il reato di maltrattamenti viene inquadrato tra i “delitti contro la famiglia” ma l’interpretazione più moderna tende a collocare questi comportamenti tra i reati contro la persona o per meglio dire, “contro soggetti deboli”, dal momento che con questa norma il nostro legislatore intende salvaguardare l’incolumità fisica e psicologica delle persone “più facilmente fatte oggetto o aggredibili” elencate dall’articolo 572 del codice penale. Non solo la violenza fisica, ma anche la violenza psichica rientra, dunque, nel novero di violenza perseguibile. La “famiglia” intesa dall’articolo 572, del codice penale, non va intesa in senso restrittivo ma, anzi, è nozione che va estesa fino a ricomprendervi ogni consorzio di persone legate da relazioni e consuetudini di vita tali da fare sorgere reciproci rapporti di convivenza, assistenza e solidarietà. Il che naturalmente, include: famiglia di fatto, i cui membri godono della stessa tutela prestata dalla legge ai membri della famiglia regolata dalle norme sul matrimonio civile e convivenza in generale.
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Com’è evidente, l’articolo 572 codice penale estende la sua portata anche al di fuori del nucleo familiare, tant’è vero che – seppure in misura ridotta e con minor frequenza – ha trovato applicazione anche in ambiti diversi come per esempio, alle strutture di ricovero dove potrebbero essere adoperati nei confronti dei degenti mezzi incompatibili con le normali finalità di cura, (case di cura, case riposo e affini) mentre più controverse applicazioni vi sono state negli ambienti di lavoro o scolastici, dove tenue è il confine con il meno grave delitto di abuso dei mezzi di correzione, previsto dall’articolo 571 codice penale.
L’OMS definisce la violenza sui minori come “tutte le forme di cattiva salute fisica ed emozionale, abuso sessuale, trascuratezza o negligenza, sfruttamento commerciale o altro, che comportano un pregiudizio reale o potenziale per la salute del bambino, per la sua sopravvivenza, per il suo sviluppo o per la sua dignità nell’ambito di una relazione caratterizzata da responsabilità, fiducia o potere”.
Le principali forme di violenza dell’infanzia che vengono riconosciute sono:
· maltrattamento fisico: aggressioni fisiche, maltrattamenti, punizioni corporali o gravi attentati all’integrità fisica e alla vita;
· maltrattamento psicologico: ripetute e continue pressioni psicologiche, ricatti affettivi, indifferenza, rifiuto, denigrazione e svalutazioni che danneggiano o inibiscono lo sviluppo cognitivo-emozionale quali l’intelligenza, la percezione, la memoria;
· abuso sessuale: il coinvolgimento in atti sessuali, con o senza contatto fisico, lo sfruttamento sessuale di un minore, la prostituzione e pornografia infantile;
· violenza assistita: il coinvolgimento del minore in atti di violenza compiuti su figure di riferimento affettivamente significative per lui, cui
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conseguono danni psicologici pari a quelli derivanti dal maltrattamento direttamente subito.
. patologia delle cure:
- l’incuria, intendendo con tale termine la carenza di cure fornite;
- la discuria, che si ha quando le cure, seppur fornite, sono distorte o inadeguate rispetto al momento evolutivo del bambino; ad esempio, si può pretendere di dare da mangiare cibi solidi ad un bambino di pochi mesi; far dormire con sé un bambino già grande;
- l’ipercuria, infine, si verifica quando viene offerto, in modo patologico, un eccesso di cure. In quest’ultimo gruppo è compresa la sindrome di Munchausen per procura, il medical shopping e il chemical abuse.
Quindi, a seguito di questa trasformazione culturale si è modificata la chiave di lettura dell’abuso che, da atto criminoso e antisociale, viene oggi visto come espressione di un disagio emotivo dell’abusato e dell’abusante e quindi vengono coinvolte diverse discipline tra cui medicina legale, psichiatria, psicologia, sociologia e diritto.
Il concetto di abuso sui bambini come entità nosografica ha origine dagli studi del radiologo pediatrico John Caffey e di molti altri specialisti del settore che svilupparono il nuovo concetto di “sindrome del bambino battuto”. Secondi questi autori, alcune caratteristiche del bambino dovevano sempre far sospettare un possibile abuso: l’età, l’incongruenza delle versioni dichiarate dall’adulto in merito all’accaduto, il riconoscimento di pregresse e mal consolidate fratture del cranio, delle coste o delle ossa lunghe, ematomi intracranici o endoaddominali, sintomi non ascrivibili a patologie conosciute, aspetto trascurato, atteggiamento impaurito. Quindi, in breve tempo, il concetto di maltrattamento divenne più ampio includendo anche la malnutrizione e il maltrattamento psicologico e si passò così dal concetto di
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“bambino battuto” a quello di “sindrome da maltrattamento nei bambini” fino ad arrivare al concetto di “abuso all’infanzia” come derivazione del termine inglese “child abuse” che comprende ogni forma di violenza e maltrattamento rivolto ai minori.
In questa tesi verrà presa in considerazione prevalentemente la traumatologia ossea sul bambino abusato.
La maggior parte delle fratture scheletriche in età pediatrica è di origine accidentale; le non accidentali possono essere manifestazione di malattie rare ad eziologia complessa oppure la conseguenza di abuso fisico. Infatti nell’ambito del maltrattamento fisico la frattura è un segno che viene frequentemente misconosciuto come spia di abuso. Se isolata può essere interpretata come frattura accidentale, se ripetuta come espressione di particolare vivacità del bambino o come sospetta fragilità ossea, analogamente a quelle fratture che possono occorrere in corso di patologie ossee e malformative o metaboliche più frequenti in questa fascia di età.
Nel caso in cui anamnesi ed esame obiettivo supportino un sospetto di abuso, è necessario confermare la diagnosi con tutte le tecniche di imaging a disposizione. Le alterazioni radiografiche spesso sono la prima evidenza di quelle che clinicamente sembrano essere patologie congenite, altre volte confermano dati clinici e di laboratorio e, soprattutto nei neonati gravemente maltrattati, costituiscono da sole la base per la diagnosi di maltrattamento.
La diagnostica per immagini ha un ruolo critico nei casi di sospetto di abuso su minore non solo per identificare il grado del maltrattamento quando questo si è verificato ma anche per chiarirne il fattore eziologico su uno stesso tipo di lesione. Nella valutazione di una frattura la possibilità dell’abuso va sempre considerata e ragionevolmente esclusa con particolare attenzione in caso di frattura nei bambini di età inferiore ai 2 anni.
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Quindi, sebbene le fratture scheletriche raramente rappresentino una minaccia per la vita del bambino, spesso sono il più suggestivo indicatore di maltrattamenti e la diagnostica per immagini accompagnata da un attento esame obiettivo sul piccolo paziente sono fondamentali per individuare eventuali lesioni traumatiche da abusi, differenziandole da quelle accidentali, per le eventuali conseguenze medico-legali e penali.
L’obiettivo di questa tesi è quello di analizzare le singole fratture scheletriche che si possono riscontrare su un bambino abusato, differenziandole da un punto di vista medico-legale dalle fratture scheletriche secondarie ad eventi traumatici accidentali.
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CAPITOLO 1
L’APPROCCIO MEDICO LEGALE AL BAMBINO BATTUTO
La conoscenza della semeiotica dell’abuso, il suo riconoscimento all’interno della diagnostica differenziale clinico-forense, la corretta repertazione e la consapevolezza che un approccio tutelante verso la vittima deve sempre realizzarsi all’interno di una cornice giuridica fanno sì che il ruolo della medicina legale diventi centrale.
Nel percorso diagnostico, l’anamnesi e l’esame obiettivo hanno un ruolo fondamentale.
1.1 Anamnesi
L’anamnesi deve essere focalizzata sul riscontro di eventuale ritardo inusuale del ricorso alle cure, sull’esistenza di precedenti eventi riferibili ad altri episodi di abuso accertati o di non chiara dinamica, sull’ approfondimento dell’anamnesi familiare e perinatale per valutare l’esistenza di eventuali patologie familiari ereditarie o lesioni ostetriche ed osteopenia del pretermine.
È fondamentale, inoltre, valutare anche l’atteggiamento dei genitori e verificare se esiste un’evidente discordanza tra la versione da loro fornita dell’accaduto e la natura e la gravità del danno fisico riscontrato nel bambino, quindi verificare se c’è compatibilità della dinamica dell’evento così come è stato riferito con le potenzialità del bambino e del suo sviluppo neurocomportamentale.
Spesso i genitori maltrattanti si dimostrano scarsamente collaborativi, tendono a minimizzare o si rifiutano di dare informazioni o le forniscono in maniera riduttiva e contraddittoria; anche la loro reazione emotiva appare inadeguata alla situazione: si
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mostrano calmi, tranquilli, indifferenti o, al contrario, eccessivamente preoccupati e solleciti.
Analizzando le circostanze in cui si manifesta l’episodio violento, si constata che la maggior parte degli abusi fisici avviene tra le mura domestiche, in orario pre-serale e serale. Di solito il maltrattamento è preceduto da un momento di “crisi”, apparentemente banale ma che sottopone i genitori ad una fonte di stress insostenibile.
Secondo quanto riferito dai genitori stessi, i fattori precipitanti sarebbero:
- il pianto incessante e inconsolabile del bambino; - il bambino non vuole mangiare;
- il bambino con il suo pianto interrompe il rapporto sessuale dei genitori; - il bambino si sporca;
- il bambino ha una condotta che va contro le regole della famiglia o della comunità a cui appartiene tale da giustificare un trattamento disciplinare punitivo particolarmente severo;
- la lite dei genitori sfocia nelle percosse al figlio, che funge da capro espiatorio.
1.2 Esame obiettivo
L ‘esame obiettivo, oltre alla valutazione dello sviluppo neurocomportamentale del bambino e della compatibilità di questo con il tipo di frattura osservata, deve valutare l’eventuale presenza di altre lesioni compatibili con abuso fisico o altre forme di abuso ed eventuali limitazioni funzionali cosi come possibili segni che possono suggerire l’esistenza di patologie dismorfiche.
Il maltrattamento produce sempre segnali sia fisici che psicologici nel bambino, che possono determinare anche alterazioni comportamentali: reazioni di paura alla
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ricerca di contatto da parte dell’operatore o dei genitori, tensione, ansia, imbarazzo; il bambino può essere incapace di controllare l’aggressività, può essere introverso, con scarsa autostima, mostrare grande paura dei genitori, quindi ipervigilanza o apatia e distacco alla presenza di questi.
I bambini picchiati presentano una affettività povera, una scarsa spontaneità, sono impulsivi, hanno poca tolleranza alle frustrazioni, ridotte capacità sociali, un sistema di valori rigido e punitivo. Possono esservi elementi di ritardo cognitivo, scarsa competenza linguistica e, nell’età scolare, poca capacità di concentrazione e apprendimento. Il bambino può apparire ipersensibile o al contrario mostrare una affettività ridotta, atteggiamenti autolesionistici o manifestare una rabbia esagerata e comportamenti provocatori, può essere incapace di fare richieste affettive e di consolazione ma anche mostrare atteggiamenti di dipendenza e di insicurezza molto accentuati.
A lungo termine, l’esposizione a stili educativi e relazionali basati sull’impulsività, sul disprezzo e sulla collera o caratterizzati da una violenza fisica può sfociare nel bullismo e nella delinquenza.
Le lesioni fisiche, invece, possono essere di natura e gravità diversa.
In base alla gravità delle lesioni il maltrattamento fisico viene distinto in:
- grado lieve: è sufficiente un intervento medico ambulatoriale;
- grado moderato: le lesioni richiedono il ricovero in ospedale;
- grado severo: le lesioni determinano il ricovero del bambino in rianimazione e producono gravi conseguenze neurologiche o addirittura alla morte.
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In particolare si distinguono lesioni cutanee, fratture scheletriche e lesioni viscerali che non verranno prese in considerazione in questa tesi.
Tra le lesioni cutanee, le contusioni sono quelle più frequentemente riscontrate nel bambino maltrattato e possono avere diverse localizzazioni anche se quelle che più spesso fanno pensare ad abuso sono quelle di polso, avambraccio, coscia e anca (immagine 1.1).
Immagine 1.1
Le lesioni degli arti inferiori sono solitamente tipiche dei bambini più piccoli che vengono afferrati per le gambe e dondolati mentre quelle degli arti superiori sono caratteristiche di quelli più grandi e inoltre, poiché il maltrattamento del bambino coinvolge più spesso le parti scoperte, le contusioni sono riscontrate anche a livello del volto (immagine 1.2) e in particolare sul padiglione auricolare (immagine 1.3);
11 Immagine 1.2
Immagine1.3
labbra e cavo orale (immagine 1.4). Spesso il bambino viene schiaffeggiato a livello della zona orale e questo può causare la lacerazione del frenulo che è uno dei segni più attendibili di abuso (immagine 1.5).
12 Immagine 1.4
Immagine 1.5
Altre lesioni contusive possono essere riscontrate a livello di addome, torace, collo (immagine 1.6) e glutei (immagine 1.7).
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Immagine 1.6
Immagine 1.7
Spesso le contusioni sono figurate quindi risulta più semplice stabilire quale sia stato l’agente che ha causato la lesione come ad esempio le dita o la fibbia di una cintura (immagine 1.8).
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Immagine 1.8
Dal momento che il bambino maltrattato subisce continui abusi nel tempo, è probabile trovare delle lesioni cutanee che hanno una diversa datazione. In questo aspetti gioca un ruolo importante il medico legale che studiando le alterazioni cromatiche delle lesioni, riesce a indicarne orientativamente il periodo in cui si è verificata.
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Il colore delle ecchimosi si modifica dal blu (4-6 giorni), verde (6-8 giorni), giallo (9-12 giorni) per poi scomparire definitivamente dopo 14 giorni. Sebbene questa sia un’approssimazione, è evidente che lesioni inflitte in periodo diversi non possano dare la stessa alterazione cromatica sulla cute.
Altre lesioni cutanee particolarmente significative sono le ustioni.
In base alle loro caratteristiche distinguiamo ustioni da contatto e da immersione. Tra le lesioni da contatto particolare attenzione meritano le bruciature di sigaretta (immagine 1.9):
Immagine 1.9
che solitamente sono di forma circolare con margini ben evidenti e contornate da alone eritematoso o altre ustioni figurate in cui l’agente traumatico è facilmente individuabile (immagine 1.10):
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Immagine 1.10
Le ustioni da immersione sono provocate dall’immersione del bambino in liquidi caldi (immagine 1.11). Le lesioni che si sviluppano hanno una disposizione caratteristica poiché appena il bambino viene a contatto con il liquido, assume una posizione accovacciata. La cute a livello delle ginocchia e dei cavi poplitei, così come quella delle mani, viene risparmiata perché il bambino flette le gambe quindi le ginocchia sporgono all’esterno del liquido e le cosce flesse ed i polpacci proteggono la cute della regione inguinale e delle fosse poplitee (immagine 1.12).
17 Immagine 1.11
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Altre lesioni cutanee di possibile riscontro nel bambino maltrattato sono quelle dei morsi (immagine 1.13) caratterizzati da due semicerchio dove, in alcuni casi, si può riconoscere l’impronta dentaria e dei graffi ed unghiature (immagine 1.14).
Immagine 1.13
Immagine 1.14
Se questi segni sono presenti, è necessario procedere ad una documentazione fotografica degli stessi.
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CAPITOLO 2
LE INDAGINI DI IMMAGINE NELLA SINDROME DEL BAMBINO
BATTUTO
Frequenti nel bambino maltrattato sono le fratture scheletriche, argomento di questa tesi. Ovviamente per la diagnosi di queste ci si avvarrà di una serie di indagini strumentali: infatti nel sospetto di abuso l’accertamento radiografico è essenziale per documentare una lesione.
2.1 La “sorveglianza scheletrica”
Con l’espressione “sorveglianza scheletrica” si intende lo studio del bambino maltrattato tramite esami radiologici che valutino tutti i segmenti ossei scheletrici per evidenziare fratture occulte, confermare fratture sospettate clinicamente, aiutare la datazione delle lesioni nonché diagnosticare patologie ossee che possono predisporre alle fratture.
Nella sorveglianza scheletrica rientrano le seguenti tecniche di imaging: 1) Radiografia
La suddetta deve essere eseguita con appropriatezza tecnica, uso di proiezioni ottimali e minor grado di esposizione secondo età e peso.
E’ necessario studiare i segmenti scheletrici separatamente e concentrare la dose di radiazioni sul segmento scheletrico sospetto evitando sopra e sotto esposizione. Nello studio dello scheletro devono essere incluse le proiezioni oblique delle coste (lato dx e sn) per aumentare sensibilità e specificità nel diagnosticare le fratture. La tecnica radiografica dovrebbe seguire il protocollo stabilito dall’American College of Radiology (tabella 2.1):
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Proiezioni radiografiche standard nel sospetto di trauma non accidentale Torace:
- proiezione anteroposteriore incluse le clavicole - proiezioni oblique per le coste (destra e sinistra) Arti:
- proiezione antero-posteriore degli arti superiori e inferiori - Proiezione antero-posteriore mani e piedi
In caso di forte sospetto clinico per fratture metafisarie è necessario completare l’indagine mediante proiezioni laterali delle ossa lunghe
Rachide:
- proiezione antero-posteriore e laterale della colonna Addome:
- proiezione antero-posteriore inclusa pelvi e anche
Tabella 2.1
2) Scintigrafia ossea
E’ un’indagine complementare alla radiologia tradizionale in quanto è in grado di aumentare l’accuratezza diagnostica in alcuni casi.
La scintigrafia è utile per rilevare fratture costali, anche non evidenziabili all’ esame radiografico standard: in modo particolare in quelle recenti può essere positiva entro 7 ore dall’evento traumatico.
Limiti a questa indagine sono rappresentati da: - necessità di anestesia generale;
- poca sensibilità nella diagnosi di fratture metafisarie per la presenza dei nuclei di ossificazione che aumentano la captazione del radiotracciante;
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- poca specificità nella diagnosi di fratture in quanto può essere positiva anche in caso di infezioni, neoplasie;
quindi questa indagine andrebbe effettuata solo nel caso in cui la diagnosi può modificare pesantemente il programma di protezione del bambino.
3) Ecografia
Non è l’indagine di prima scelta ma può essere utilizzata per: rilevare la presenza di emorragie sottoperiostali in fratture occulte delle coste o intorno alla sede della fratture prima della formazione di nuovo osso sottoperiostale o per la ricerca di centri di ossificazione sternale.
4) TC ed RMN
Hanno un ruolo primario nel valutare i traumi dei tessuti molli isolati o associati ai traumi ossei.
Nelle fratture ossee la TC non viene utilizzata nella valutazione primaria.
La maggior parte delle fratture nell’ambito dell’abuso non hanno bisogno di ulteriori immagini di conferma dal punto di vista diagnostico e terapeutico ma l’unica eccezione a questa regola è quella delle fratture vertebrali in cui la TC è necessaria per evidenziare la stabilità della frattura. Inoltre nel trauma cerebrale, la neuroTC è importante nella valutazione del paziente.
La Rm assume importanza per determinare la prognosi in caso di traumi intracranici e spinali. Invece in caso di traumi addominali, in particolare pancreatici, la risonanza magnetica può dare informazioni maggiori sulla situazione degli organi parenchimatosi.
22 Tabella 2.2
23 Tabella 2.3
2.2 Follow up radiologico
In casi di forte sospetto clinico, può essere importante ripetere l’indagine radiologica a distanza di due settimane per rilevare fratture occulte non diagnosticate con l’indagine iniziale, confermare o escludere la presenza di quelle dubbie. Questo perché in fase acuta è difficile diagnosticare soprattutto le fratture della clavicola, delle coste, delle metafisi e anche le fratture vertebrali (soprattutto quelle del processo spinoso, perché nei bambini piccoli è costituito quasi totalmente da cartilagine e spesso la frattura è visibile solo a distanza di tempo sottoforma di neoapposizione ossea.
Gli svantaggi del follow up sono dovuti a ritardo di diagnosi definitiva, all’elevata dose di radiazioni erogata e alla necessità di proteggere il bambino in attesa della diagnosi.
2.3 Datazione delle fratture
Le fratture, soprattutto quelle non accidentali, sono speso multiple e in vari stadi di guarigione.
Di qui l’importanza di datare una frattura soprattutto quando c’è una discordanza tra il reperto radiologico e l’indagine anamnestica.
La datazione delle lesioni scheletriche basata sui caratteri radiografici, non è una metodica esatta, ma consente comunque di stabilirne approssimativamente l’insorgenza. Per effettuare questa datazione bisogna considerare: i circostanti
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tessuti molli quindi connettivo e muscolare, l’edema, la linea di frattura, il callo osseo e l’osso periostale di nuova formazione.
Si può affermare che:
Una frattura senza la formazione di nuovo osso periostale si fa risalire a 7-10 giorni, in casi eccezionali più di 20.
Una frattura con una lieve formazione di osso periostale cioè quello che viene definito “callo molle” è di circa 10-14 giorni.
Una frattura con una nuova formazione periostale ben sviluppata ha sempre più di due settimane.
Ovviamente, questi stessi criteri non possono essere applicati in caso di malattia metabolica dell’osso o nel caso di estrema malnutrizione. Inoltre, sembra che nel caso di traumi ripetuti ci potrebbero essere dei ritardi nella risoluzione del danno ai tessuti molli, nuova formazione di osso periostale, formazione del callo duro e rimodellamento. Il processo di formazione di nuovo osso e rimodellamento è più veloce nei bambini che negli adulti e questo è positivo perché si può ridurre il periodo di immobilizzazione (Tabella 2.4).
categoria Inizio Picco termine
Risoluzione del danno ai tessuti molli
2-5 giorni 4-10 giorni 10-21 giorni
Formazione di nuovo osso periostale
4-10 giorni 10-14 giorni 14-21 giorni
Perdita della definizione della linea di frattura
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Callo molle 10-14 giorni 14-21 giorni
Callo duro 14-21 giorni 21-42 giorni 42-90 giorni Rimodellamento 3 mesi 1 anno Da 2 anni
Tabella 2.4
Quando si esegue la datazione di una frattura, viene fatta una stima sul periodo che è intercorso tra il l’evento traumatico che ha causato la lesione e la fase finale quando il processo di guarigione viene completato. Il tempo di guarigione non è standard ma varia da individuo ad individuo in base allo stato fisico del soggetto. Nella pratica forense ciò che è importante è che un certo grado di guarigione non può essere raggiunto fino a quando un periodo minimo di tempo è passato mentre non può essere ritardato oltre un certo livello. Il periodo di tempo che intercorre dall’evento che ha causato la fratture e il periodo minimo e massimo di guarigione corrisponde alla datazione della ferita che ricerchiamo.
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CAPITOLO 3
FRATTURE DEL CRANIO
I bambini cadono e, abbastanza spesso, lo fanno urtando la testa, ma in presenza di una frattura cranica la possibilità di abuso deve essere comunque sempre considerata.
3.1 Morfologia delle fratture e meccanismi produttivi
Sul modo di prodursi delle fratture craniche assumono particolare importanza vari elementi:
1) la forma, il peso e la natura del corpo contundente;
2) la velocità dell’impatto corpo contundente contro il cranio; o del cranio contro il corpo contundente;
3) la libertà di movimento della testa: infatti se la testa è libera di muoversi, lo farà nella stessa direzione dell’oggetto impattante e in questo modo parte dell’energia verrà assorbita dal movimento stesso;
4) l’ampiezza della superficie di contatto: se questa superficie è ridotta, tutta l’energia si concentrerà in questa piccola zona, se è ampia l’energia si diffonderà su una superficie più vasta.
Come risultato dell’impatto, possono presentarsi varie situazioni:
- Danno al cuoio capelluto: epidermide, derma, galea aponeurotica, periostio. A volte la cute può rimanere intatta mentre può esserci danno nei tessuti più
profondi.
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fratture craniche, è un potenziale sito d’ingresso di batteri con possibilità di sviluppo di infezioni. Il danno al cuoio capelluto è un importante indicatore per capire quale sia stato il sito d’impatto primario e per questo uno studio dei danni esterni è sempre richiesto, soprattutto quando si sospetta un abuso fisico. Nella maggior parte dei casi la frattura è ipsilaterale alla sede d’impatto e in una minoranza dei casi è controlaterale;
- fratture craniche;
- Danno intracranico: contusioni, danno assonale, ematomi epidurali, sottodurali o subaracnoidei ed emorragie intracerebrali.
È stato dimostrato che l’elasticità del cranio è tale da consentire una depressione di circa un centimetro nel punto in cui viene applicata la forza traumatizzante ed è per questo che possono essere prodotte lesioni endocraniche senza fratture ossee. Grazie alla sua elasticità, la scatola cranica subisce per traumi bipolari una deformazione massiva mentre per traumi unipolari può subire una deformazione localizzata in corrispondenza della zona traumatizzata o una deformazione massiva, per la compressione del cranio tra la forza impattante e quella fissa di appoggio sulla colonna vertebrale, o polo di reazione.
Tutte le fratture si possono ricondurre a due tipi fondamentali: complessi fratturativi localizzati e diffusi.
Quando abbiamo un trauma bipolare ovvero dovuto a due forze uguali e contrarie che agiscono su poli diametralmente opposti del cranio, i poli all’inizio subiscono un avvicinamento perché aumenta la curvatura dei meridiani che uniscono i poli ma contemporaneamente le molecole situate su ciascun meridiano si allontanano da quelle poste sui meridiani vicini e si vengono a formare fratture dette
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“meridianiche” o “da scoppio” o “da strappamento” che hanno una direzione parallela a quella secondo cui agisce la forza contusiva bipolare.
Allo stesso modo, però, l’aumento di curvatura dei meridiani può causare una frattura nel punto di massima curvatura creando una frattura detta “equatoriale” o “da incurvamento” o “da inginocchiamento” e in questo caso la direzione della frattura è perpendicolare a quella della forza applicata.
Quando invece viene applicata una forza unipolare, la pressione esercitata non è risentita ugualmente su tutto il cranio ma decresce di intensità a mano a mano che ci si allontana dal punto di compressione. Questa forza tende a rendere piana la superficie convessa del segmento cranico e questo appiattimento causa allontanamento delle molecole ossee che è maggiore alla periferia per cui qui si verranno a formare delle fratture distribuite come i raggi di una ruota rispetto al punto di applicazione della forza.
Inoltre nel punto di passaggio dalla periferia dell’appiattimento alla restante superficie cranica non appiattita si produrrà un inginocchiamento della parete dove si avrà la formazione di una frattura che prende il nome di “frattura equatoriale”. Altre volte, invece, solo la parte compressa viene danneggiata perché la trasmissione dell’energia è stata interrotta dal prodursi della frattura equatoriale. Questo tipicamente si verifica quando la frattura è causata da oggetti di piccola superficie con elevata forza di azione e le fratture che ne derivano prendono il nome di “fratture meridianiche ed equatoriali dirette” e danno luogo ad un complesso fratturativo circoscritto come le fratture a stampo, da infossamento, a terrazza che si producono per l’azione di martelli, scalpelli, tubi di ferro.
Quando invece la frattura equatoriale non si forma perché l’aumento di curvatura ai limiti della zona di applicazione della forza non riesce a vincere l’elasticità della teca cranica, allora le fratture meridiane da sgranamento possono estendersi oltre la zona di applicazione della forza e si parla di fratture meridianiche dirette irradiate e
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di complesso fratturativo a tipo diffuso. Questo, tipicamente, si ha per azione di mezzi contundenti a superficie larga.
Quando la forza traumatizzante non esaurisce la sua azione nella produzione del primo complesso fratturativo, un nuovo segmento di sfera di circonferenza maggiore subirà la compressione e verranno a formarsi nuove linee di frattura meridianiche ed equatoriali.
Le fratture meridianiche avranno una rima di frattura più aperta verso il tavolato interno invece quelle equatoriali hanno una rima di frattura più aperta verso il tavolato esterno per effetto della maggiore flessione delle curve medesime.
Per traumi unipolari inferti sul sincipite possiamo avere delle fratture irradiate verso la base che potranno interessare qualsiasi regione dell’ovoide cranico (frontale, temporo-parietale, occipitale) dato che il polo di reazione si viene a trovare nel punto diametralmente opposto al polo d’urto. Per traumi inferti sulle altre regioni della volta, la deformazione sarà caratterizzata da un maggiore incurvamento in corrispondenza dell’arco che unisce il polo d’urto a quello di reazione e qui si avrà la formazione delle fratture.
Tutte queste fratture descritte possono essere più semplicemente distinte in:
1) Le fratture lineari: sono fratture non scomposte che hanno una traiettoria lineare attraverso il cranio e coinvolgono l’intera sezione trasversale dell’osso. Nei bambini più spesso coinvolgono la volta cranica includendo l’osso parietale, frontale e occipitale. Queste sono il risultato di un trasferimento di bassa energia su una su ampia superficie del cranio. Le fratture lineari sono traumi da contatto ed in genere sono dovute alla deformazione del cranio in un punto lontano dal punto dell’impatto. Nei bambini e nei giovani adulti, gli ematomi epidurali costituiscono la complicanza più grave delle fratture lineari. Il rischio aumenta
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quando la linea di frattura attraversa il decorso di un vaso durale o di un seno venoso.
2) Le fratture complesse: possono essere concentriche o stellate; si formano quando il cranio impatta con un oggetto solido ad alta velocità. Queste possono essere disposte in senso parallelo alla direzione del trauma e vengono definite “meridianiche” o in senso perpendicolare alla direzione del trauma e vengono definite “equatoriali”.
3) Le fratture depresse: sono associate al trasferimento di elevata energia su una piccola area del cranio. Possono variare da “fratture comminute” a depressioni senza frattura che prendono il nome di “fratture a ping pong.” Queste fratture a ping pong sono osservate principalmente durante i primi mesi di vita in cui il periostio non è ben ossificato infatti sono analoghe alla fratture al legno verde che si presentano nelle ossa lunghe dei bambini. Queste fratture depresse non accidentali si trovano più comunemente sull’osso parietale nei bambini e sulla volta nei neonati.
4) Le fratture diastasiche: sono le fratture in cui le rime di sutura si allontanano tra di loro. Possono essere associate ad una frattura che attraversa la sutura o possono trovarsi in assenza di frattura. Sono più comuni nei bambini perché le suture non sono saldate. Sono state associate anche ad idrocefalo o osteogenesi imperfetta.
Queste fratture tipiche della volta cranica possono irradiarsi anche alla base del cranio attraverso certe linee con interruzioni o sdoppiamenti lungo il loro decorso dovute alla maggiore o minore resistenza della parete. Questo perché la volta cranica viene a poggiare sulla base attraverso una serie di archi o pilastri che fanno capo ad un centro di resistenza ovvero l’apofisi basilare dell’occipitale. Di questi
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pilastri se ne individuano sei: uno anteriore (frontale), uno posteriore (occipitale), due antero-laterali (orbito-sfenoidali), e due postero-laterali (petrosi).
Un trauma applicato all’apice del cranio può causare una frattura alla base del cranio o alla regione temporale; un colpo alla regione occipitale causa una frattura lineare al livello della fossa cranica posteriore; un trauma a livello della regione temporoparietale può causare una frattura che corre dall’osso temporale alla base del cranio; un trauma al livello dell’osso frontale può causare una frattura che va dall’orbita alla mascella.
È anche possibile che l’energia lesiva seppur incapace di produrre lesioni della volta ma sufficiente a determinare una deformazione massiva del cranio, produca invece fratture isolate della base nelle zone di minore resistenza, come ad esempio in corrispondenza del tetto dell’orbita. Tali fratture si possono considerare indirette perché si formano in punti lontani dal punto di applicazione della forza anche se con questa non hanno alcuna connessione di continuità come quelle che si producono per traumi su mento o sul podice nei quali la forza traumatizzante viene trasmessa attraverso la mandibola o la colonna vertebrale.
3.2 Considerazioni medico legali
In età pediatrica le fratture craniche sono regolarmente diagnosticate.
Nei neonati le frattura del cranio possono essere il risultato di un trauma da parto: nel parto eutocico sono rare, mentre si presentano più frequentemente come conseguenza di un parto distocico soprattutto quando è avvenuto con l’aiuto di forze esterne come il vacuum1. In questo caso le fratture sono lineari e interessano l’osso parietale. Anche una frattura depressa può essere il risultato di un parto
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distocico in particolare quando viene utilizzato il forcipe o a seguito di una eccessiva manipolazione della testa del nascituro durante il cesareo2.
Nei bambini di età inferiore ai due anni la frattura del cranio è spesso il risultato di abuso e può essere causata da un impatto diretto contro una forza esterna come quando il bambino viene battuto contro una superficie o colpito con un pugno, sebbene altre cause non possano essere escluse a priori, come caduta durante la deambulazione, gioco, corsa. Nei bambini dai 2 ai 4 anni che sono più attivi fisicamente, prevalgono le fratture da causa accidentale, come le cadute dal letto, dalla sedia o dal divano. In quelli tra i 4 e i 14 anni, invece, le cause principali sono rappresentate da incidenti stradali e infortuni durante l’attività sportiva o ludica3. Le caratteristiche che differenziano una frattura da trauma accidentale da quella da trauma non accidentale sono state prese in considerazione da molti autori in passato ed è emerso che nessuna, in assenza di altre lesioni tipiche di maltrattamento, può essere considerata patognomonica di abuso.
Quindi la tipologia delle lesioni craniche tipiche di maltrattamento è stata individuata su base puramente statistica, considerando la presenza di tali lesioni in piccoli pazienti sicuramente abusati.
Hobbs4 ha condotto uno studio retrospettivo su 89 bambini minori di 2 anni di età: 29 di questi erano stati classificati dal Dipartimento di pediatria e medicina forense come “bambini maltrattati” mentre 60 erano stati vittima di un trauma accidentale. Egli concluse che le fratture lineari del cranio, in assenza di altre lesioni tipiche di maltrattamento, non possono far porre il sospetto di abuso a differenza di quelle complesse, soprattutto quando sono multiple e accompagnate da una growing
2 Nadas S, Gudinchet , Capasso . Predisposing factors in obstetrical fractures. Skeletal radiol, 1993.
3 Gallagher SS, Finison K, Guyer B. The incidence of injuries among 87000 Massachussetts children and adolescents: results of the 1980-81
Statewide Childhood Injury Prevention Program Surveillance System. Am J Public Health, 1984. 4Hobbs CJ. Skull fracture and the diagnosis of abuse. Arch Dis Child, 1984.
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fracture, una frattura al di sotto della quale si verifica una lacerazione durale che può progressivamente ampliarsi con il tempo.
Da questa indagine statistica Hobbs dedusse che alcuni tipi di frattura cranica sono presenti quasi esclusivamente nei bambini maltrattati e le lesioni che più spesso riconducono ad una storia di abuso sono quelle con configurazione stellata, margini depressi, una frattura che attraversa una sutura, fratture multiple che si intersecano.
Per quanto concerne la localizzazione queste ultime riguardano spesso un solo osso ed in particolare quello parietale, che però risulta spesso coinvolto anche in casi di fratture non accidentali insieme all’occipitale.
Invece, per quanto riguarda le fratture accidentali, Hobbs concluse che erano quasi sempre inferiori ai 3 mm e non superavano mai i 5 mm a differenza di quelle da maltrattamento che erano quasi sempre superiori a 3 mm. Questo dato fu però confutato dallo studio di Meservy5.
Quest’ultimo studiò le radiografie del cranio di 134 bambini sotto i due anni di età: 39 erano stati abusati mentre 95 subirono un trauma accidentale. Il maltrattamento fu diagnosticato tramite uno studio multidisciplinare secondo i seguenti criteri: un’inadeguata o assoluta assenza di spiegazione sulla modalità di insorgenza della lesione, incongruenza tra dato anamnestico e sviluppo psicomotorio del bambino, discrepanza tra i racconti dei vari membri della famiglia, lesioni multiple e in vari stadi di guarigione, storia di abuso, ritardo nell’accesso alle cure mediche, atteggiamento passivo e distaccato del bambino durante la visita medica, mancanza di interesse da parte dei genitori.
Meservy confermò solo alcuni risultati dello studio di Hobbs; anche questi notò che le fratture craniche da maltrattamento erano più spesso bilaterali, multiple e
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attraversanti una sutura ma ne confutò altri riguardanti la localizzazione, la morfologia prevalentemente depressa e la diastasi dei margini >3 mm.
Da questo studio concluse che gli unici dati statisticamente significativi che devono indurre il medico legale a considerare le caratteristiche della frattura cranica come tipiche di maltrattamento sono la loro molteplicità, bilateralità e attraversanti una sutura.
Per quanto riguarda la localizzazione delle fratture sulla volta, da solo questo dato non ci consente di porre con certezza la diagnosi differenziale tra un abuso e un trauma accidentale poiché questo dipende soltanto dalle modalità dell’evento traumatico, qualunque esso sia.
Di tutte le fratture craniche in età pediatrica, solo il 6- 14% riguarda la base6 e raramente queste sono dovute ad abuso, anche se non esistono dati certi in letteratura sulla reale incidenza di queste ultime. La maggior parte di queste sono causate da un trauma da schiacciamento come quando il bambino viene investito da un’auto7 o fratture irradiate dalla volta cranica.
Le fratture del massiccio facciale sono molto rare nel bambino: la volta è più rappresentata rispetto al facciale; inoltre l’osso facciale è caratterizzato da una composizione elastica, presenza di un tessuto soffice protettivo e la mancanza di pneumatizzazione dei seni paranasali8.
Le statistiche sulle cause di frattura del facciale nel bambino non sono concordanti, ma solitamente esse si attribuiscono ad incidenti stradali, infortuni sportivi e infine traumi non accidentali in base all’età e allo sviluppo psicomotorio del bambino. In
6Stock A, Singer L. Head trauma. eMedincine Journal, 2001.
7AC Duhaime M Eppley S Marguilies. Crush injuries to the head in children Neurosurgery, 1995.
8Pachigolla R. Pediatric facial trauma. Grand Rounds presentation, Departmento of Otolaryngology, University of Texas Medical Branch, Galveston, 2007.
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particolare tra le fratture del massiccio facciale, quelle dell’orbita sono comuni nei bambini ma spesso radiologicamente occulte; sono lineari e spesso associate ad un trauma diretto a bassa energia. Nella fase acuta si possono osservare abrasione, edema, ematoma palpebrale e sanguinamento nasale dal lato della frattura. Quando un bambino presenta una frattura dell’orbita e senza una plausibile spiegazione, deve essere sempre sospettato un abuso; lo stesso dicasi per le frattura dell’osso o della cartilagine del naso.
Infine, le fratture al legno verde della mandibola sono comuni tra i bambini e la regione più interessata è quella del condilo mandibolare. Le fratture dell’angolo e del corpo sono relativamente meno comuni ma aumentano con l’aumentare dell’età. Questa caratteristica è dovuta al fatto che il periostio è molto sottile mentre l’osso midollare del condilo è fortemente vascolarizzato9.
Quindi, dopo aver valutato la compatibilità del racconto anamnestico con le caratteristiche della lesione, dopo aver condotto un esame obiettivo generale del bambino e dopo averlo indirizzato ad ulteriori indagini diagnostiche, il medico può eventualmente concludere che si tratti o meno di un maltrattamento.
9Zimmerman CE, Troulis MJ, Kaban LB. Pediatric facial fractures: recent advances in prevention, diagnosis and treatment. Int J oral Maxillofac Surg, 2006.
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CAPITOLO 4
FRATTURE COSTALI
Grazie all’elasticità del torace nell’età pediatrica, le fratture costali sono meno frequenti nel bambino che nell’adulto.
Le cause principali di frattura costale nel bambino sono: abuso, trauma toracico e malattia metabolica dell’osso ed è possibile che queste passino inosservate fino a quando si presenta una importante sintomatologia.
Quindi le fratture costali sono un forte indicatore di trauma non accidentale, ed infatti sono le più comuni, e spesso uniche, osservate nei casi classificati come “bambino battuto”. Il riscontro di fratture costali nei bambini di età inferiore ad un anno, soprattutto se multiple e in diverse fasi di riparazione, è un elemento altamente specifico per abuso.
Le fratture possono coinvolgere ogni porzione della costa anche se sono più frequentemente localizzate a livello del segmento posteriore e spesso sono bilaterali e multiple.
4.1 Sede delle fratture e meccanismi produttivi
L’elevata flessibilità e plasticità della parete toracica nell’età infantile riduce la suscettibilità alle fratture costali per cui è necessaria una considerevole forza affinchè esse si verifichino, perfino nei bambini sottoposti a rianimazione cardiopolmonare.
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La forza statica è dovuta alla compressione o deformazione del torace come accade quando il torace viene circondato da entrambe le mani e compresso in senso antero-posteriore. La forza rilasciata durante la compressione può avere vari effetti e causare fratture in varie localizzazioni ma per prima avremo la frattura al livello posteriore dove è massima l’energia e dove c’è il punto di leva. Quando aumenta la compressione, seguiranno le fratture laterali e quindi anteriori. Questo tipo di impatto non lascia necessariamente ematomi visibili.
La forza di tipo dinamico, invece, è la causa di un ridotto numero di fratture toraciche; infatti solo raramente queste possono essere causate da una forza applicata direttamente sul torace, come quando il bambino viene violentemente percosso con un corpo contundente. Più frequentemente, invece, la lesione si verifica per una decelerazione improvvisa, come quando il bambino urta contro un oggetto ad alta velocità; in questo caso, la frattura sarà al livello del punto di impatto e dove è esercitata la massima forza, e spesso possono essere presenti ematomi nel sito di collisione.
Quindi la localizzazione della frattura costale è un indicatore del meccanismo che l’ha determinata.
4.2 La diagnosi delle fratture costali
Esiste una difficoltà diagnostica che caratterizza l’evidenziazione di tali fratture, infatti l’incidenza aumenta quando viene condotto lo studio autoptico.
L’assenza di fratture costali all’esame radiografico non può far escludere la loro presenza.
All’esame radiografico (immagine 4.1), se non scomposte, tali fratture sono difficilmente dimostrabili in fase acuta prima della formazione del callo osseo; per
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questo motivo è sempre utile eseguire delle proiezioni oblique per aumentare la sensibilità dell’indagine.
In caso di forte sospetto di abuso, le radiografie, se negative, devono essere ripetute dopo due settimane.
Immagine 4.1
Nel caso di fratture recenti l’indagine ecografica (immagine 4.2) si rivela più sensibile rispetto a quella radiologica.
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Immagine 4.2
La scintigrafia ossea va riservata, quindi, a casi particolari e in regime di ricovero considerata la necessità di anestesia generale se il bambino è piccolo.
4.3 Considerazioni medico legali
Quando si trova di fronte ad un bambino con una frattura costale, il medico legale deve tener conto che questa può verificarsi in diverse situazioni.
In letteratura sono state descritte fratture costali perinatali che, seppur rare, possono essere conseguenza di un parto distocico e solitamente si associano a ematoma cranico sottocutaneo. Queste fratture generalmente sono multiple, a localizzazione unilaterale e posteriore.
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Anche un importante colpo di tosse può causare una frattura costale isolata che viene definita “frattura da stress”10; infatti in letteratura sono stati riportati alcuni casi, anche se rari, di fratture verificatesi in seguito a colpi di tosse violenti e prolungati causati, solitamente, da un’infezione delle vie aeree, da asma o irritazione bronchiale.
Questa situazione si verifica nei bambini di età inferiore ai 6 mesi in particolare nei prematuri e nei non vaccinati contro la Bordetella pertussis,11 agente eziologico della pertosse.
Più frequentemente, invece, ci si può imbattere in bambini che a seguito di rianimazione cardiopolmonare hanno riportato una frattura costale.
Considerando la bassa incidenza di queste fratture in seguito a manovre di rianimazione cardiopolmonare, il medico legale deve sempre attentamente esaminare il motivo per il quale la rianimazione sia stata effettuata e deve sempre evidenziare se ci sono eventuali segni di abuso, poiché bisogna considerare un possibile maltrattamento in presenza di una frattura costale anche in seguito ad una rianimazione cardiopolmonare. Questo è quanto si evince dagli studi condotti da Bush12 che valutò 211 bambini che avevano subito una rianimazione cardiopolmonare e, sebbene su alcuni di loro era stata praticata per un periodo prolungato e da persone con diversi livelli di competenza, solo in un bambino fu trovata una frattura costale a livello della giunzione costosternale.
10De Maeseneer M, De Mey J, Debaere C. Rib fractures induced by coughing: an usual cause of acute chest pain. Am J Emerg Med 2000.
11Centers for Disease Control. Pertussis. Pink Book-epidemiology and prevention of vaccine- preventable diseases,2006.
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Un altro importante contributo fu dato dallo studio di Maguire13 che studiò la prevalenza di fratture costali causate dalla rianimazione cardiopolmonare: su 923 bambini, due avevano una frattura del terzo medio della costa e uno della giunzione costocondrale; inoltre queste fratture erano multiple e bilaterali.
Quindi in presenza di fratture costali in bambini sottoposti a RCP, occorre effettuare una diagnosi differenziale per capire se le fratture siano state causate dalla rianimazione o siano antecedenti alla stessa.
Non sono state documentate fratture costali posteriori a seguito di una rianimazione cardiopolmonare.
Si può concludere che le fratture causate da RCP sono rare nei bambini, e quando si presentano sono localizzate nella regione anterolaterale, sono multiple e bilaterali e non interessano la porzione posteriore delle coste, e questo perché viene applicata una forza anteroposteriore in assenza di un fulcro posteriore; infatti durante la rianimazione cardiopolmonare viene posizionata una tavola rigida sotto la schiena del paziente che protegge la regione posteriore e posterolaterale delle coste
(immagine 4.3). kk
13Maguire S, Mann M, John N. Does cardiopulmonary resuscitation cause rib fractures in children? A systematic review. Child Abuse Neg, 2006
42 Immagine 4.3
Nei bambini che hanno subìto un maltrattamento fisico, le fratture costali sono di comune riscontro.
Kleinman14 condusse degli studi mettendo in relazione la sede della frattura costale con il meccanismo di produzione.
Studiò i cadaveri di 31 bambini che morirono per un trauma non accidentale: questi avevano un totale di 164 fratture di cui 84 costali, 8 delle quali erano localizzate in sede posterolaterale, 53 in sede posteriore mentre le restati erano localizzate in sede anteriore o anterolaterale. Basandosi su esperimenti condotti su animali cercò di risalire al meccanismo alla base del danno e dimostrò quanto segue: le fratture costali posteriori si possono verificare quando l’adulto mantiene il bambino di fronte a lui sollevandolo per il petto con il palmo delle mani sui fianchi, le dita posteriormente sulla schiena e i pollici sulla linea mediana del petto esercitando una forza compressiva anteroposteriore; una forza simile si può avere quando il bambino è scagliato contro un’ampia superficie con la schiena libera di muoversi. Le fratture costali posteriori non possono verificarsi quando il torace è compresso e la schiena è poggiata su di una superficie rigida come accade nella rianimazione cardiopolmonare.
Le fratture in sede posterolaterale, invece, sono causate da una compressione anteroposteriore che provoca una tensione sull’osso con conseguente possibile frattura.
Le fratture anteriori e anterolaterali sono state considerate da Kleinman le meno indicative di abuso perché erano quasi sempre associate con rianimazione cardiopolmonare quindi dovute ad una compressione anteroposteriore o ad una forza dinamica diretta. Inoltre Kleinman notò che queste fratture della giunzione
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condrocostale interessano molto spesso la superficie pleurica della costa e non interessano il periostio quindi il rischio di emorragia è minimo. Durante il processo di guarigione, queste fratture si riparano in assenza della formazione callosa e fanno assumere un caratteristico aspetto allargato all’estremità costale.
In conclusione, nella valutazione delle fratture costali, il medico legale deve tener necessariamente in considerazione il dato anamnestico e deve valutare la compatibilità del tipo di lesione con l’evento traumatico descritto. In quest’ottica un contributo importante può essere dato dall’età del piccolo paziente; infatti i traumi accidentali che causano fratture traumatiche si verificano in un range di età tra 2 e 15 anni con una media di 8 anni e 7 mesi mentre i traumi non accidentali si verificano in un range di 0,5 mesi-7 mesi con una media di 3 mesi questo, ovviamente, perché il bambino di 3 mesi non ha ancora avuto uno sviluppo neurocomportamentale tale da esporlo ad attività che possano causare una frattura costale.
Inoltre, a causa del meccanismo patogenetico discusso in precedenza, le fratture da trauma accidentale sono più spesso localizzate in sede anteriore e anterolaterale e possono presentarsi in un numero compreso tra 1 e 8 e con una media di 3,3 mentre quelle non accidentali sono prevalentemente in sede posteriore con un range che va dalle 3 alle 23 fratture e una media di 11,8. 15
Un maltrattamento fisico dovrebbe essere sempre considerato quando le fratture sono multiple, bilaterali, localizzate in sede posteriore e laterale e in diverse fasi di riparazione quindi verosimilmente provocate in periodi diversi.
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CAPITOLO 5
FRATTURE VERTEBRALI
Le fratture vertebrali sono poco frequenti ma hanno alta specificità per abuso.
La loro prevalenza nei bambini abusati arriva fino al 3%: i 2/3 si verificano in bambini minori di 3 anni e, di queste, il 50% sono in bambini di età inferiore ad un anno. 16 Da un punto di vista morfologico, la maggior parte delle fratture avviene al livello del corpo vertebrale e sono caratterizzate da:
- Deformazione del soma vertebrale con perdita di altezza - Fratture del piatto anterosuperiore senza perdita di altezza
- Combinazione delle prime due;
una minoranza ,invece, si verifica a carico dei processi trasversi o del processo spinoso.
Possono essere multiple e verificarsi a tutti i livelli.
Generalmente sono clinicamente silenti ma se c’è una contusione o compressione del midollo o dei nervi spinali si accompagnano a segni neurologici.
1.1 Meccanismi che determinano la frattura
I bambini sono particolarmente vulnerabili alle fratture a livello cervicale a causa della sproporzione tra la testa e il resto del corpo. In questo periodo dello sviluppo
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la testa si flette in particolare a livello di c2-c3 piuttosto che di c5-c6 come negli adulti perchè il tessuto muscolare del manicotto paravertebrale è ancora immaturo. Le fratture che si verificano a livello cervicale sono dovute ad un trauma diretto o ad un trauma indiretto a tipo colpo di frusta; infatti, quando si ha una decelerazione improvvisa, il collo non riesce più a sostenere la testa con conseguente iperflessione ed iperestensione (immagine 5.1).
Immagine 5.1
Queste fratture solitamente sono caratterizzate da avulsione dei processi spinosi con possibilità di spondilolisi e spondilolistesi.
Le fratture del tratto toracico e lombare della colonna vertebrale riconoscono come meccanismo patogenetico una iperflessione o iperstensione della colonna con compressione vertebrale e possibile spondilolistesi.
1.2 Considerazioni medico-legali
Anche le fratture vertebrali possono essere causate sia da maltrattamento che da trauma accidentale, quindi l’anamnesi e l’esame obiettivo generale sono di fondamentale importanza medico-legale per stabilire la causa della lesione.
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Infatti le fratture in sede vertebrale possono essere accidentali come risultato di un trauma diretto in cui un’elevata energia viene rilasciata a grande velocità su una piccola superficie, come può avvenire in caso di incidente stradale o di caduta da una altezza considerevole (in letteratura è descritto un caso di frattura cervicale da caduta da cavallo)17, possono presentarsi a seguito del classico colpo di frusta in un incidente oppure possono essere il risultato di un maltrattamento e in particolare di uno scuotimento violento del bambino come accade nella sindrome dello shaken baby (immagine 5.2).
Immagine 5.2
L’età del bambino in esame è fondamentale per l’orientamento diagnostico in quanto un bambino superiore ai 3 anni che ha già una autonomia di movimento può andare più facilmente incontro ad una caduta con un impatto ad alta energia con conseguente frattura.
Cirak18 valutò un gruppo di 406 bambini che erano stati vittima di un trauma accidentale riportando fratture vertebrali e, risalendo alle cause, stabilì che le
17Gabos PG, Tuten Hr, Leet A, Stanton RP. Fracture-dislocation of the lumbar spine in an abused child. Pediatrics, 1998.
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cadute dall’alto erano state la causa principale di frattura tra i 2 e i 9 anni di età mentre gli incidenti sportivi erano stati la causa dominante di danno nei bambini tra 10 e 14 anni. La maggior parte di queste fratture era a livello delle vertebre cervicali C1-C4.
Il bambino inferiore ai 3 anni presenta lesioni che sono spesso il risultato di iperflessione, iperestensione o sovraccarico assiale che fanno seguito ad uno scuotimento molto violento e nella maggior parte dei casi presentano compressione dei corpi vertebrali con o senza fratture.
La presenza contemporanea alle fratture cervicali di altre lesioni sia vertebrali sia a carico della regione toracica anteriore che degli arti superiori con ematomi, ecchimosi, escoriazioni possono far porre un fondato sospetto di lesioni da maltrattamento.
Invece, indipendentemente dall’età, un abuso fisico dovrebbe sempre essere considerato nelle fratture del tratto toracolombare in particolare quando non c’è un’altra plausibile spiegazione. La maggior parte delle fratture toracolombari dovute a maltrattamento sono da compressione dei corpi vertebrali: il 50% delle fratture da abuso hanno una frattura del piatto anterosuperiore con deformazione del soma e perdita di altezza; 30% ha solo una deformazione del soma e il 20% ha solo una frattura del piatto vertebrale.19
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CAPITOLO 6
FRATTURE DI CLAVICOLA
Le fratture di clavicola, sia da causa accidentale, sia da trauma da parto in epoca neonatale, sia da abuso, si osservano con relativa frequenza. Quelle da abuso sono spesso localizzate nel terzo medio o laterale e associate a fratture della scapola, dell’omero prossimale e delle coste superiori cioè possono coinvolgere tutto il cingolo scapolare.
6.1 Meccanismi che determinano la frattura
In base alla localizzazione abbiamo 3 differenti meccanismi di danno.
Fratture del terzo medio (gruppo I): la parte centrale della clavicola ha un punto debole che è dovuto alla doppia curvatura e questo è il più frequente punto di frattura accidentale infatti solitamente risulta dall’impatto diretto sulla spalla laterale come accade in una caduta. Queste sono quelle maggiormente riscontrate in traumi perinatali. In caso di frattura da abuso, quelle del terzo medio si verificano in seguito alla compressione diretta esercitata dai pollici dell’adulto sulla clavicola nell’atto dello scuotimento.
Fratture del terzo laterale (gruppo II): coinvolgono in genere l’articolazione acromioclaveare (tra clavicola e scapola) e sono divise in 5 tipi in base alla relazione con il legamento coracoclavicolare. Queste fratture sono altamente sospette di maltrattamento perché sono solitamente dovute ad un impatto diretto all’apice della spalla, che è improbabile in caso di caduta accidentale, quindi se i genitori riferiscono un trauma accidentale, vanno accuratamente ricercati altri segni per confermare con certezza un maltrattamento. Presentano aspetti simili alle fratture epifisi-metafisarie delle ossa lunghe e riconoscono come causa lo stesso tipo di
