giuridica;
• dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o di rete sprovvista di organo comune, ovvero, dotata di organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;
• Procuratore, giusta procura generale/speciale del Rep. n.
/ / a rogito Notarile
(allegata in copia conforme), del concorrente (inserire i dati del concorrente per il quale agisce)
E DICHIARA INOLTRE
SEZIONE 4
(barrare la casella che interessa e completare nel caso di consorzi stabili, consorzi di cooperative, consorzi di impreseartigiane e consorzi stabiliprofessionali):
che i soggetti costituenti il consorzio sono i seguenti:
Denominazione Natura
giuridica Sede legale Codice Fiscale/
Partita IVA
e, di concorrere:
• in proprio
• per conto di tutti gli operatori economici consorziati
• per conto di alcuni operatori economici consorziati, riportati di seguito:
Denominazione Natura giuridica Sede legale
Quota di partecipazione al
consorzio
Codice Fiscale/
Partita IVA
(relativamente a questi consorziati, opera il divieto dìpartecipare alla gara in qualsiasi altraforma; in caso di violazione sono esclusi dalla gara sia il consorzio sia il consorziato; in caso di aggiudicazione, i soggetti assegnatari dell'esecuzione dei lavori nonpossono essere diversi da quelli indicati)
ALLEGA: atto costitutivo e statuto del consorzio in copia autentica, con indicazione delle imprese
consorziate.
SEZIONE 5
(completare nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE non
ancora costituiti)
- che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza o funzioni di
capogruppo all'impresa con sede in
___ e si impegna ad
uniformarsi alla disciplina vigente in materia, con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi
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- che i soggetti componenti il costituendo RTI/CONSORZIO/GEIE partecipano alla presente gara ed eseguiranno i servizi secondo le percentuali suindicate;
- che nessun soggetto indicato per l'esecuzione dell'appalto partecipa alla gara d'appalto medesima in altra forma, neppure individuale;
- si impegna a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo o del consorzio ordinario o del GEIE e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia.
SEZIONE 6
(nel caso di raggruppamento temporaneo costituito)
ALLEGA copia autentica del mandato collettivo speciale con rappresentanza, conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata con indicazione del soggetto designato quale mandatario.
- che i componenti del costituito RTI partecipano alla presente gara ed eseguiranno i servizi secondo le percentuali suindicate
- che nessun soggetto indicato per l'esecuzione dell'appalto partecipa alla gara d'appalto medesima in altra forma, neppure individuale;
- si impegna a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia
SEZIONE 7
(nel caso di consorzio ordinario di concorrenti o GEIE costituiti)
ALLEGA atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE in copia autentica con indicazione del soggetto designato quale capogruppo.
- che i componenti del costituito consorzio o GEIE partecipano alla presente gara ed eseguiranno i servizi secondo le percentuali suindicate
- che nessun soggetto indicato per l'esecuzione dell'appalto partecipa alla gara d'appalto medesima in altra forma, neppure individuale;
- si impegna a non modificare successivamente la composizione del consorzio o GEIE e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia
SEZIONE 8
(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un orsano comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica)
ALLEGA copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell'art. 25 del CAD con indicazione dell'organo comune che agisce in rappresentanza della rete;
- che la rete concorre per le seguenti imprese:
Denominazione Natura giuridica Sede legale Quota %
- che le quote di partecipazione all'aggregazione e le quote di esecuzione che verranno assunte dalle imprese di rete sono quelle suindicate.
SEZIONE 9
(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune
con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica)
ALLEGA copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell'art. 25 del CAD, recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla impresa mandataria, con l'indicazione del soggetto designato quale mandatario
rete:
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- che le quote di partecipazione all'aggregazione e le quote di esecuzione che verranno assunte dalle imprese di rete sono quelle suindicate.
SEZIONE 10
(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero* se Porgano comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti)
in caso di RTI costituito, ALLEGA copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell'art. 25 del CAD, nonché il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante l'indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle quote di partecipazione all'aggregazione di imprese che partecipa alla gara e delle quote di esecuzione che verranno assunte dalle singole imprese di rete, oppure, qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell'art 24 del CAD, completare, il mandato collettivo nella forma dell'atto pubblico o della scrittura privata autenticata,.
in caso di RTI costituendo, ALLEGA copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell'art. 25 del CADa
- che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza o funzioni di
capogruppo all'impresa con sede in
e si impegna ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia, con riguardo ai raggruppamenti temporanei;
- che le quote di partecipazione all'aggregazione e le quote di esecuzione che verranno assunte dalle imprese di rete sono quelle suindicate temporaneo o del consorzio ordinario o del GEIE e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia.
SEZIONE 11
La domanda di partecipazione è sottoscritta e presentata:
- nel caso di professionista singolo, dal professionista;
- nel caso di studio associato, da tutti gli associati o dal rappresentante munito di idonei poteri;
- nel caso di società o consorzi stabili, dal legale rappresentante.
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituito, dal legale rappresentante della mandataria/capofila.
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, dal legale rappresentante di ciascuno dei soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;
- nel caso di aggregazioni di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei, in quanto compatibile. In particolare:
a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica (ed.
rete - soggetto), dal legale rappresentante dell'organo comune;
b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica (ed. rete - contratto), dal legale rappresentante dell'organo comune nonché dal legale rappresentante di ciascuno degli operatori economici dell'aggregazione di rete;
e. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se è sprovvista di organo comune, oppure se l'organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, dal legale rappresentante dell'operatore economico retista che
riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, dal legale rappresentante di ciascuno degli operatori economici dell'aggregazione di rete.
Il concorrente allega:
a) copia fotostatica di un documento d'identità del sottoscrittore;
b) copia conforme all'originale della procura oppure, nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l'indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi
risultanti dalla visura.
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Luogo e data
Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D. Lgs n. 82/2005, modificato ed integrato dal D.
Lgs. n. 235/2010 e dal D.P.R. n. 445/2000 e norme collegate, il quale sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa
•ospedali
R I U N I T I
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ALLEGATO E
MODULISTICA DI DETTAGLIO INTEGRATIVA CONCERNENTE ASPETTI LEGATI ALLA COMPILAZIONE DI DOMANDE E OFFERTE
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Ac°" AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI
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DICHIARAZIONI DELL'OPERATORE ECONOMICO CONCORRENTE
Dichiarazione sostitutiva di certificazione
rilasciata ai sensi dagli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000
OGGETTO: GARA EUROPEA A PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA - ESECUTIVA E DEL COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE DEI LAVORI PER LA
REALIZZAZIONE NUOVA PALAZZINA DIREZIONE SANITARIA, DIREZIONALE
AMMINISTRATIVA DELL'OSPEDALE DI TORRETTE ANCONA - CON OPZIONE PER IL
SUCCESSIVO AFFIDAMENTO DELLA DIREZIONE LAVORI, LIQUIDAZIONE,
CONTABILITA', CRE E CSE - CIG 7920796F9F
SEZIONE 1
Il/La sottoscritto/a
nato/a a ( ) il , residente a
( ) in via n. ,
C.F.
in qualità di
con sede legale in , CAP ; via n.
di seguito denominato concorrente
DICHIARA
- ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47, nonché dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci o formazione od uso di atti falsi, e in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, nonché consapevole che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione decadrà dai benefìci per i quali la dichiarazione è rilasciata
CHE
• i seguenti soggetti hanno attualmente la funzione di titolare nel caso di impresa individuale, di socio nel caso di s.n.c, di socio accomandatario nel caso di s.a.s, di amministratore munito di potere di rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, di membro degli organi con poteri di direzione o di vigilanza, dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, socio unico persona fisica, socio di maggioranza (per società con meno di quattro soci) nel caso di altre società o consorzi, di direttore tecnico in tutti i suddetti casi:
NOME E CODICE | LUOGO E | RESIDENZA | FUNZIONE ! PERIODO DI
COGNOME | FISCALE DATA DI I RIVESTITA I DURATA
NASCITA
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1 DELLA
1 FUNZIONE 1
1 | ' " "'
CHE
• non vi sono soggetti che rivestono la funzione di direttore tecnico
CHE
• i seguenti soggetti hanno rivestito e cessato, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, la funzione di titolare nel caso di impresa individuale, di socio nel caso di s.n.c., di socio accomandatario nel caso di s.a.s, di amministratore munito di potere di rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, di membro degli organi con poteri di direzione o di vigilanza, dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, socio unico persona fìsica, socio di maggioranza (per società con meno di quattro soci) nel caso di altre società o consorzi, di direttore tecnico
in tutti i suddetti casi
NOMEE
d nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non vi sono stati soggetti che hanno rivestito e cessato la funzione di direttore tecnico;
SEZIONE 3: DICHIARAZIONI ULTERIORI
La presente sezione si riferisce a tutte le dichiarazioni ulteriori da rendere nel rispetto della disciplina di gara.
La presente sezione deve essere compilata apponendo apposito segno grafico in corrispondenza della specifica voce dichiarata e completando i relativi campi di interesse
DICHIARA INOLTRE
• di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all'art. 80, comma 5 comma 5 lett. e), c-bis), c-ter), f-bis) e f-ter) del Codice;
• (in caso di società di professionisti e di società di ingegneria) di essere in possesso dei requisiti di regolarità contributiva di cui all'art. 8 del D.M. 263/2016
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D di non aver superato e di non superare, nemmeno con la presente partecipazione, i limiti per
l'affidamento di incarichi in relazione a servizi tecnici di cui all'art. 3 dell'Ordinanza del Commissario
straordinario n. 33 dell'I 1 luglio 2017;
ovvero,
• di aver ottenuto l'autorizzazione in deroga prevista dalla medesima Ordinanza, che allega alla presente dichiarazione, e di non superare i limiti ivi consentiti;
• (completare per ciascun soggettoper cui ricorra l'obbligo) di essere iscritti nell'elenco speciale dei professionisti di cui all'art. 34 del D.L. n. 189/2016 e ss mm.ii., (ovvero di aver prodotto apposita dichiarazione sostitutiva nei casi previsti dal disciplinare di gara, allegata alla presente), come segue:
- Nominativo
nella seguente categoria soggettiva dal giorno i
- Nominativo
nella seguente categoria soggettiva dal giorno •>
- Nominativo
nella seguente categoria soggettiva dal giorno i
- Nominativo
nella seguente categoria soggettiva dal giorno i
- Nominativo
nella seguente categoria soggettiva dal giorno ;
• (in caso di professionisti singoli o associati) di essere:
- in possesso del diploma di laurea in (specificare se in
ingegneria o architettura)',
- (completare) di essere abilitati all'esercito della professione e di essere iscritti all'Ordine degli
della Provincia di dalla data
del al numero , ovvero di essere abilitati all'esercizio
della professione secondo le norme del paese dell'Unione europea di propria appartenenza;
• (in caso di società di professionisti) di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 2 del D.M.
263/2016 e, dunque, di disporre di un organigramma aggiornato comprendente i soggetti direttamente impiegati nello svolgimento di funzioni professionali e tecniche, nonché di controllo della qualità (soci, amministratori, dipendenti, consulenti su base annua muniti di partita IVA che firmano i progetti, o i rapporti di verifica dei progetti, o fanno parte dell'ufficio di direzione lavori e che hanno fatturato nei confronti della società una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo risultante
dall'ultima dichiarazione IVA
D (in caso di società di ingegneria) di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 3 del D.M. 263/2016 e, dunque di disporre:
Qn" AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI S.O. GESTIONE ATTIVITA'EDILE E IMPIANTI
(completare) del seguente direttore tecnico abilitato all'esercizio della professione da almeno dieci anni, ovvero abilitato all'esercizio della professione secondo le norme del paese dell'Unioneeuropea di appartenenza:
Nominativo
Luogo e data di nascita,
Iscritto all'albo dei della Provincia di
al n. in data
- di un organigramma aggiornato comprendente i soggetti direttamente impiegati nello svolgimento di funzioni professionali e tecniche, nonché di controllo della qualità (soci, amministratori, dipendenti, consulenti su base annua muniti di partita IVA che firmano i progetti, o i rapporti di verifica dei progetti, o fanno parte dell'ufficio di direzione lavori e che hanno fatturato nei confronti della società una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo risultante dall'ultima dichiarazione IVA);
• (in caso di raggruppamento temporaneo) di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 4 del D.M.
263/2016 e, dunque di volersi avvalere, per l'espletamento dell'appalto in caso di aggiudicazione, del seguente professionista abilitato da meno di cinque anni all'esercizio della professione (completare):
Nominativo
Luogo e data di nascita,
Iscritto all'albo dei della Provincia di
al n. in data
Natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara (barrare e completare la casella che interessa):
• Componente dell'associazione temporanea di professionisti concorrente;
• Componentedello studio associato concorrente
• Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
• Dipendente di
• Socio attivo di
• Consulente su base annua
• Collaboratore a progetto
• (in caso di consorzi stabili) di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 5, comma 2, del D.M.
263/2016 e, dunque di essere formati da non meno di tre consorziati che abbiano operato nei settori dei servizi di ingegneria e architettura come appresso specificato (completare):
Ragione sociale Forma giuridica Sede legale
• (in caso di società di professionisti, società di ingegneria e consorzi stabili) di essere iscritto (completare):
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alla Camera di Commercio di
per la seguente attività
(per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza)
numero di iscrizione del Registro delle imprese: , data di iscrizione ; forma giuridica:
(in caso di Cooperativa) di essere altresì iscritta all'Albo delle Società Cooperative n. ; (in caso di Cooperativa sociale) di essere altresì iscritta all'Albo della Regione alla sez. ;
• di disporre di una copertura assicurativa contro i rischi professionali per un massimale pari ad € (in cifre);
• di aver svolto negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando in oggetto:
• in proprio, partecipando in forma individuale;
• avvalendosi dell'operatore (indicaredenominazione
e sede delVAusiliario)',
• in concorso con gli altri operatori del raggruppamento temporaneo, GEIE o aggregazione di imprese di rete, partecipando in forma congiunta, nel rispetto delle misure minime previste dal § 7.3.,
servizi di ingegneria e di architettura relativi ai lavori di ognuna delle categorie e ID dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare e il cui importo complessivo, per ogni categoria e ID, è almeno pari a 1,5 volte l'importo stimato dei lavori della rispettiva categoria e ID, così come risulta nelle tabelle che
seguono:
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL AL
COMMITTENTE OGGETTO
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CATEGORIA
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL AL
COMMITTENTE OGGETTO
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL AL
COMMITTENTE OGGETTO
• di aver svolto negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando in oggetto:
D in proprio, partecipando in forma individuale;
D avvalendosi dell' operatore e sede dell*Ausiliario);
(indicare denominazione D in concorso con gli altri operatori del raggruppamento temporaneo, GEIE o aggregazione di imprese di rete, partecipando in forma congiunta, nel rispetto delle misure minime previste dal § 7.3.,
1 OSPEDALI
»* RIUNITI
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due servizi "di punta" di ingegneria e di architettura relativi ai lavori di ognuna delle categorie e ID dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare e il cui importo complessivo, per ogni categoria e ID, è almeno pari a 0,8 volte l'importo stimato dei lavori della rispettiva categoria e ID, riferiti a lavori analoghi, per dimensione e caratteristiche tecniche a quelli oggetto deiraffidamento, così come risulta nelle tabelle che seguono:
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL AL
COMMITTENTE OGGETTO
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL AL
COMMITTENTE OGGETTO
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CATEGORIA
DECENNIO DI RIFERIMENTO: DAL AL
COMMITTENTE OGGETTO
• (per i soggetti organizzati in forma societaria o consortile o per i raggruppamenti temporanei misti - società/consorzi/professionisti) di disporre di un numero medio annuo di personale tecnico, utilizzato negli ultimi tre anni (comprendente i soci attivi, i dipendenti, i collaboratori con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, i consulenti iscritti ai relativi albi professionali ove esistenti, muniti di partita IVA e che firmino il progetto, ovvero firmino i rapporti di verifica del progetto ovvero facciano parte dell'Ufficio direzione lavori e che abbiano fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo risultante dalla dichiarazione IVA) espresso in termini di risorse a tempo pieno (Full Time Equivalent, FTE), non inferiore a n. 5 unità che corrisponde a 1 volta le unità di personale stimate;
• (per il professionista singolo o l'associazione di professionisti) di disporre di un numero di unità di personale tecnico (comprendente i soci attivi, i dipendenti, i collaboratori con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, i consulenti iscritti ai relativi albi professionali ove esistenti, muniti di partita IVA e che firmino il progetto, ovvero firmino i rapporti di verifica del progetto ovvero facciano parte dell'Ufficio direzione lavori e che abbiano fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo risultante dalla dichiarazione IVA) espresso in termini di risorse a tempo pieno (Full Time Equivalent, FTE), non inferiore a n. 5 unità che corrisponde a 1 volta le unità di personale stimate;
• (in tutti i casi) di disporre dei seguenti ruoli (figure) professionali minimi richiesti per l'espletamento dei servizi oggetto di appalto, impiegando, in caso di aggiudicazione, per ciascuno dei ruoli appresso indicati, le figure professionali che seguono (completare):
A) COORDINATORE DEL GRUPPO DI PROGETTAZIONE Ruolo che verrà svolto da:
Nominativo
Luogo e data di nascita
~" AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI S.O. GESTIONE ATTIVITA'EDILE E IMPIANTI
Iscritto alla Sezione A dell'Ordine professionale degli
della Provinciadi al n. in data
Natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
• Componente dell'associazione temporanea di professionisti concorrente;
• Componente dello studio associato concorrente ^___
• Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
• Dipendente di D Socio attivo di
• Consulente su base annua
• Collaboratore a progetto
B) PROGETTISTA CIVILE-EDILE Ruolo che verrà svolto da:
Nominativo
Luogo e data di nascita
Iscritto alla Sezione A dell'Ordine professionale degli
della Provinciadi al n. in data
Natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
• Componente dell'associazione temporanea di professionisti concorrente;
• Componente dello studio associato concorrente
• Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di:
• Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: