Diabete gestazionale: definizione e prevalenza

Il diabete mellito gestazionale (GDM) è definito come un’alterazione della tolleranza dei carboidrati che insorge durante la gravidanza; in genere si risolve alla fine della gravidanza stessa per poi ripresentarsi, in alcuni casi, a distanza di anni.

Il GDM è la più frequente complicanza della gravidanza, presentandosi in una percentuale che va dal

2% al 14% a seconda degli studi(1,2). La prevalenza è più alta in alcuni gruppi etnici ed è influenzata

dai criteri diagnostici adottati. L’incidenza è in aumento parallelamente alla prevalenza della obesità nella popolazione generale e all’aumento dell’età delle donne che iniziano una gravidanza.

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Secondo il documento di aggiornamento alle raccomandazioni per il monitoraggio e diagnosi del diabete gestazionale (3), le alterazioni della tolleranza dei carboidrati in gravidanza sono:

- Diabete pregestazionale (donna con DM che inizia la gravidanza)

- Diabete manifesto: diabete preesistente alla gravidanza, misconosciuto, che viene diagnosticato alla prima visita. In questo caso la gestazione rappresenta la condizione per giungere alla diagnosi - Diabete gestazionale: diabete diagnosticato in seguito al monitoraggio (GDM).

5.2.1. Complicanze per donna, feto e neonato

Il GDM se non riconosciuto e trattato, può associarsi ad un’elevata morbilità della madre, del feto e del neonato. I rischi per donna e bambino sono riassunti nella Tabella 1.

Macrosomia fetale

Trauma ostetrico alla nascita per madre e neonato (es. distocia di spalla, lacerazioni perineali) Induzione del travaglio o parto con taglio cesareo

Transitoria morbilità del neonato (es. distress respiratorio, alterazioni metaboliche, ecc) Ipoglicemia neonatale

Morte perinatale

Obesità e/o diabete che si sviluppano tardivamente nel bambino e poi nell'adulto

Modificato da NICE Clinical Guideline 63-2008

Tabella 1. Rischi del Diabete Gestazionale per la madre ed il figlio

L’induzione del travaglio, nella classificazione riportata da NICE, riveste un’accezione negativa, in quanto condizione che non si identifica nella piena fisiologia e naturalezza del parto. È bene però puntualizzare che questa procedura medica acquista una indicazione positiva in alcuni casi di GDM per favorire una riduzione di alcuni outcome negativi come il taglio cesareo, la distocia di spalla per la macrosomia fetale (4).

Il mantenimento di un buon controllo glicemico durante la gravidanza può ridurre la probabilità di comparsa di questa complicanza (5).

In un numero significativo di casi (dal 15 al 50% a seconda degli studi) le gravide che manifestano questa patologia, sviluppano, specie se obese, il DM2 dopo il parto, in un periodo di tempo variabile di alcuni anni (6). L'associazione di uno stato ipertensivo e di un'eventuale obesità predispone queste donne alla manifestazione della Sindrome Metabolica (7).

Alla donna con diabete gestazionale deve essere garantito un follow-up anche dopo il parto per le seguenti motivazioni:

- possibilità che venga erroneamente classificato come GDM il DM2 misconosciuto prima della gravidanza

- probabilità aumentata di sviluppare il DM2 a distanza dalla gravidanza.

Tutto ciò lascia intendere come l'identificazione di questa patologia svolga un ruolo di prevenzione non solo ai fini del buon outcome materno e fetale/neonatale, ma anche ai fini della salute della donna sul medio-lungo termine dopo la gestazione, e anche sulla salute del nascituro, dato l’aumento della prevalenza di obesità in giovane età nei figli di donne con GDM (8).

5.2.2. Monitoraggio e diagnosi

Non vi è in letteratura consenso unanime sull’opportunità di avviare un monitoraggio universale (5) ma vi sono prove sufficienti per supportare l’individuazione precoce di un’alterazione del metabolismo glucidico nella popolazione a rischio.

Secondo le raccomandazioni per il monitoraggio e diagnosi del diabete gestazionale (3) è previsto: Al 1° appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni precedenti, va

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prescritta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza.

Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l), o di glicemia plasmatica random ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l), o di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane) ≥6.5%. Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in una seconda determinazione.

Le modalità di monitoraggio e management sono riportate nella Tabella 2. Al primo controllo in gravidanza:

- Cosa fare?

A tutte le donne va consigliato un controllo della glicemia plasmatica.

- Chi la deve richiedere?

I professionisti del consultorio ostetrico-ginecologico, o il ginecologo o il curante.

La donna con diabete preesistente alla gravidanza va inviata alla SD per la presa in carico durante tutta la gestazione.

- Come prenotare la visita per la gestante con diabete presso la SD?

Per le donne seguite dai consultori la visita viene prenotata dai consultori stessi.

Per le donne non seguite nel consultorio la prenotazione avviene tramite sistema informatizzato standard (CUP).

Le SD renderanno disponibili posti dedicati alla prima visita per le donne gravide con neodiagnosi di diabete.

Tabella 2. Monitoraggio e management del diabete nella donna in gravidanza

Se alla prima visita il valore della glicemia è ≤ 125 è raccomandato il monitoraggio per il diabete gestazionale con riferimento ai fattori di rischio predefiniti.

9 Alla 16a - 18a settimana di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni: - diabete gestazionale in una gravidanza precedente

- indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥30

- riscontro precedente o all'inizio della gravidanza di valori di glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l)

deve essere prescritta la curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g4) e un ulteriore OGTT

75 g alla 28^a settimana di età gestazionale nel caso la prima determinazione fosse risultata normale.

Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate in Tabella 3.

4l’“Oral Glucose Tolerance Test” (OGTT) 75 g va eseguito al mattino, dopo almeno 8 ore di digiuno diluendo 75 g di soluzione di glucosio in 300 ml di acqua, rimanendo seduti per la durata del test, dopo 3 giorni di dieta con almeno 150 g di carboidrati al dì.

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Glicemia mg/dl mmol/l

Digiuno ≥92 ≥ 5.1

Dopo 1 ora ≥ 180 ≥ 10

Dopo 2 ore ≥ 153 ≥ 8.5

Tratto da Linee Guida Gravidanza fisiologica – SNLG-ISS 2011

Tabella 3. Criteri per diagnosi di GDM con OGTT 75g

I criteri diagnostici sono stati a lungo oggetto di controversia, vista l’incertezza sulle conseguenze di diversi livelli di glicemia materna nei confronti degli esiti sfavorevoli per feto e neonato. Nel 2010 l’International Association of the Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG) (9) dopo l’analisi di un esteso studio (10) ha raccomandato nuovi criteri diagnostici per il monitoraggio riassunti nella Tabella 3.

I criteri diagnostici raccomandati dell’IADPSG sono stati recepiti dal Gruppo di lavoro nazionale promosso dall’Istituto Superiore di Sanità e integrati in una versione aggiornata delle Linee Guida sulla Gravidanza Fisiologica del Sistema Nazionale per le Linee Guida, nell’aggiornamento del 2011.

9 Alla 24a - 28^a settimana di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni

deve essere prescritto OGTT con 75 g di glucosio: - età ≥35 anni

- indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥25 kg/m2 - macrosomia fetale in una gravidanza precedente (≥4,5 kg)

- diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con valori nella norma alla 16a-18a

settimana)

- anamnesi familiare di diabete (parente di 1° grado con DM2)

- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (per la popolazione di origine africana), Medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto).

Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate in Tabella 3.

Per la diagnosi del diabete gestazionale non devono essere utilizzati la glicemia plasmatica a digiuno, glicemie random, glucose challenge test (GCT) o minicurva, glicosuria, OGTT 100 g.

5.2.3. Obiettivi

In linea con le indicazioni del Piano nazionale sulla malattia diabetica di cui all’Accordo Stato regioni 6 dicembre 2012, il presente documento implementa le Linee Guida nazionali sulla gravidanza fisiologica, per quanto riguarda il monitoraggio del diabete gestazionale – aggiornamento 2011 e si pone i seguenti obiettivi:

ƒ Obiettivi generali

- Raggiungere, nelle donne che sviluppano un diabete gestazionale, outcome materni e feto- neonatali equivalenti a quelli delle donne che non hanno DM

- Assicurare a tutte le donne con diabete gestazionale un percorso assistenziale omogeneo che preveda l’interazione tra le diverse figure professionali coinvolte nel piano di cura (ginecologi, diabetologi, psicologi, ostetriche, infermieri, dietisti, pediatri neonatologi, MMG)

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- Le indicazioni contenute nel presente documento andranno implementate nelle diverse ASL che predisporranno percorsi modulati sulla base della realtà organizzativa locale.

ƒ Obiettivi specifici

- Avviare il monitoraggio del diabete in gravidanza a livello regionale

- Promuovere una sensibilizzazione sul diabete gestazionale, sui possibili rischi e sulla prevenzione delle complicanze (MMG, ginecologi, ostetrici, medici di laboratorio)

- Valutare l'efficacia del metodo di monitoraggio proposto

- Garantire le corrette procedure per lo screening del diabete gestazionale

- Migliorare l’accessibilità ai servizi di donne con diabete in gravidanza, anche prevedendo percorsi facilitati

- Favorire l’adozione di protocolli omogenei a livello regionale per il monitoraggio delle possibili complicanze nei nati da madre con diabete in gravidanza

- Garantire alle donne con diabete gestazionale un follow-up dopo il parto, mediante PAC specifico anche attraverso il coinvolgimento dei MMG

- Migliorare l’appropriatezza delle prestazioni necessarie alla gestione delle donne con diabete gestazionale mediante l’istituzione dei PAC per il Diabete in Gravidanza

- Implementare a livello regionale strumenti per il monitoraggio degli outcome materni e feto-neonatali.