La Terapia Insulinica

Lo schema di terapia insulinica di scelta e maggiormente applicato nel trattamento del DM1 e del DM2 in fase avanzata è il basal bolus; nel DM2 possono comunque essere attuati differenti schemi terapeutici (Figura 3). Le caratteristiche cliniche che condizionano la scelta dello schema della terapia insulinica nel DM2 includono l’età, l’eventuale gravidanza, la presenza di malattia cardiovascolare e le altre comorbilità generali che possono essere presenti, fra le più importanti si ricordano l’insufficienza renale, la demenza, l’ipovisus. Il buon senso e l’esperienza clinica suggeriscono che in situazioni particolari come l’età avanzata e la presenza di altre comorbilità, si possono programmare target glicemici meno stringenti e l’uso di schemi terapeutici a basso rischio per l’insorgenza d’ipoglicemia. L’eventuale presenza di malattia cardiovascolare rende opportuno il raggiungimento di obiettivi glicemici meno ambiziosi ed impone la scelta di terapie con il miglior profilo di sicurezza possibile, per quanto riguarda il rischio d’ipoglicemie e l’incremento ponderale. Inoltre, la scelta dello schema della terapia insulinica per pazienti affetti da demenza o con ipovisus dovrebbe essere volta alla semplificazione della gestione terapeutica, ovviamente senza che questo determini un aumento del rischio di eventi avversi (ipo e iperglicemie). Infine, in casi specifici e selezionati, l’infusione d’insulina può essere effettuata con il microinfusore (43,44).

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Figura 3. I differenti schemi di trattamento insulinico applicabili al DMT2 (G. Fadini-Terapia Insulinica Problematiche irrisolte, personalizzazione e prospettive future, Collana Editoriale AMD Aggiornamenti 2014)

In Italia sono disponibili differenti insuline quali le insuline umane ottenute con la tecnica del DNA ricombinante e gli analoghi sintetici dell’insulina (45,46). Le insuline umane sono l’insulina umana regolare e la isofano (denominata NPH), poco utilizzate, mentre gli analoghi dell’insulina disponibili commercialmente sono quattro a lunga durata d’azione: l’insulina glargine, detemir, l’insulina lispro-protamina e la insulina degludec e tre ad azione ultrarapida: lispro, aspart e glulisine.

L’utilizzo degli analoghi dell’insulina basale, cosiddetti lenti, ha l’obiettivo di riprodurre la secrezione beta-cellulare tonica (continua) che determina l’insulinizzazione fisiologica durante i periodi interprandiali e il digiuno. Si tratta di una componente fondamentale della terapia insulinica nel DM1, che evita l’inesorabile e repentino aumento della glicemia una volta esaurito l’effetto dell’insulina prandiale. L’insulinizzazione basale è di fondamentale importanza anche nel DM2, ove essa agisce prevalentemente sopprimendo l’eccesso di produzione epatica di glucosio che, in questa categoria di pazienti, si ha tipicamente durante la notte, a causa degli aumentati livelli d’insulino-resistenza. Gli analoghi insulinici lenti, a differenza delle insuline intermedie o protaminate, sono in grado di riprodurre in maniera quasi fisiologica la secrezione continua, in virtù della loro lunga emivita, assenza di picco e stabilità d’azione.

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6.5. Indicatori

Al fine di una verifica degli effetti del documento sull’uso appropriato delle terapie nel DM2 e della sostenibilità delle risorse del SSN, anche alla luce dei nuovi e futuri trattamenti, sono stati predisposti i seguenti indicatori di monitoraggio:

1. Percentuale di pazienti in trattamento con metformina sul totale di pazienti che utilizzano farmaci antidiabetici: >70%

2. Percentuali di pazienti in trattamento con insulina sul totale dei pazienti che utilizzano farmaci antidiabetici: <30%

3. Percentuale di pazienti in trattamento con sulfoniluree oppure repaglinide sul totale di pazienti che utilizzano farmaci antidiabetici: <30% (di cui gliclazide >70%)

4. Percentuale di pazienti in trattamento con inibitori DPP-4 sul totale di pazienti che utilizzano farmaci antidiabetici: <20%

5. Percentuale di pazienti in trattamento con agonisti GLP-1 sul totale di pazienti che utilizzano farmaci antidiabetici: <5,5%

6. Percentuale di pazienti in trattamento con inibitori SGLT-2 sul totale dei pazienti che utilizzano farmaci antidiabetici: <5%

6.5.1 Metodologia di calcolo

Per l’analisi sono considerati i soggetti con età > 18 anni.

Sono considerati i seguenti farmaci antidiabetici (codice ATC: A10).

Indicatore 1:

numeratore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di metformina da sola o in associazione ad altri antidiabetici

denominatore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di antidiabetici

Indicatore 2:

numeratore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di insulina da sola o in associazione ad altri antidiabetici

denominatore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di antidiabetici

Indicatore 3:

numeratore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di sulfoniluree o repaglinide da sole o in associazione ad altri antidiabetici

denominatore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di antidiabetici

Indicatore 3bis:

numeratore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di gliclazide da sola o in associazione ad altri antidiabetici

denominatore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di sulfoniluree o repaglinide da sole o in associazione ad altri antidiabetici

Indicatore 4:

numeratore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di inibitori DPP-4 da soli o in associazione ad altri antidiabetici

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denominatore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di antidiabetici

Indicatore 5:

numeratore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di agonisti GLP-1 da soli o in associazione ad altri antidiabetici

denominatore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di antidiabetici

Indicatore 6:

numeratore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di agonisti SGLT-2 da soli o in associazione ad altri antidiabetici

denominatore = soggetti con età > 18 anni con la prescrizione di almeno una confezione di antidiabetici.

La prevalenza d’uso di pioglitazone ed acarbosio, pur non rientrando tra gli indicatori documento, sarà oggetto di monitoraggio da parte del Coordinamento Regionale Unico sul Farmaco e dovrebbe in entrambi i casi essere inferiore al 5%.

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7. MICROINFUSORI

Il presente documento di consenso sulla prescrizione e gestione della terapia con microinfusori della Regione Lazio redatto dalle Società Scientifiche di Diabetologia AMD–SID-SIEDP è una revisione aggiornata in relazione alle ultime Evidenze Scientifiche ed alla esperienza maturata in questi tre anni di applicazione della Determinazione regionale n. B05070 del 6/8/2012.