NORMATIVA DI RIFERIMENTO

- Legge 16 marzo 1978 n. 115 recante “Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito” Linee Guida 20 “Gravidanza fisiologica” Sistema Nazionale per le linee guida, aggiornamento 2011

- Piano Nazionale Malattia Diabetica e recepimento regionale

- DGR 731/2005 “Qualificazione dell’attività ambulatoriale e istituzione del day service”, con le integrazioni della DGR 143/06, DRG 922/06, DGR 538/07; DGR 114/08

- Delibera regionale DCA n.U00155/2014 – attivazione ulteriori PAC e criteri per l’erogazione dei PAC in strutture ambulatoriali extraospedaliere

- La Prescrizione di Prestazioni Specialistiche Ambulatoriali – Agenzia di Sanità Pubblica, Seconda Edizione maggio 2010 - Note di integrazione marzo 2012

- Regione Lazio - Decreto del Commissario ad Acta U0063 del 30/09/2009

BIBLIOGRAFIA

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2. Gilmartin A. Gestational diabetes mellitus. Rev Ostet Gynecol 2008; 1:129-34

3. Gruppo di Studio Diabete e Gravidanza AMD-SID e CeVEAS http://www.aemmedi.it/pdf/LG_diabete_gestazionale.pdf

4. Maso G, Alberico S. GINEXMAL RCT: Induction of labour versus expectant management in gestational diabetes pregnancies BMC Pregnancy and Childbirth 2011; 20:11-31

5. Crowther CA. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. NEJM 2005; 352: 2477-86

6. Anderberg E. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes after gestational diabetes mellitus comparing different cut-off criteria for abnormal glucose tolerance during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90:1252-8

7. Akinci B. Prediction of developing metabolic syndrome after gestational diabetes mellitus. Fertil Steril 2010; 93:1248-54

8. Dabelea D, Mayer-Davis EJ, Lamichhane AP et al. Association of intrauterine exposure to maternal diabetes and obesity with type 2 diabetes in youth: the SEARCH Case-Control Study. Diabetes Care 2008; 31: 1422-6

9. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B et al, International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-82

10. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. NEJM 2008; 358: 1991-2002

11. Han S. Exercise for pregnant women for preventing gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2012, 11; CD009021

12. Documento di consenso sulle “Raccomandazioni per l’autocontrollo della glicemia nel paziente diabetico” Intersocietario AMD-SID-SIEDP-OSDI-SIBioc-SIEM, 2012

13. De Veciana M, Major CA, Morgan MA et al. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy. NEJM 1995; 333:1237-41

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14. Parretti E, Mecacci F, Papini M et al. Third-trimester maternal glucose levels from diurnal profiles in nondiabetic pregnancies: correlation with sonographic parameters of fetal growth. Diabetes Care 2001; 24: 1319-23

15. Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. Practice Bulletin No. 137: Gestational diabetes mellitus. ACOG Obstetric Gynecol 2013; 122: 406-16

16. AMD–SID. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014 http://www.standarditaliani.it/home.php

107

6. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NEL DIABETE MELLITO 6.1. Premessa ed obiettivi

Il trattamento farmacologico sia del DM11 (1-4) sia del DM2 2 (5-8) deve tenere conto degli obiettivi terapeutici individualizzati in base alle caratteristiche cliniche delle persone con diabete quali ad esempio aspettativa di vita, durata della malattia, presenza di comorbilità, presenza di complicanze cardiovascolari e/o microangiopatiche e perdita della percezione di ipoglicemia (9,10). Nel DM2, il trattamento farmacologico non insulinico dovrebbe avere una prolungata efficacia, un non rilevante effetto sul peso corporeo, un basso impatto sul rischio di ipoglicemie e un profilo favorevole sui fattori di rischio cardiovascolare. Di seguito si forniscono in maniera concisa le principali informazioni che, desunte dalla letteratura e dalle linee guida, possono fungere da indirizzo per scegliere in maniera più efficace e più sicura i farmaci disponibili per la terapia del diabete, nonché precisare la sostenibilità delle terapie con un’attenzione ai farmaci che presentano il miglior profilo costo/indicazioni autorizzate.

Le risposte ai quesiti sono accompagnate da un giudizio relativo alla qualità delle evidenze disponibili (livello della prova, con un punteggio espresso in numeri romani da I a VI, ordine decrescente) e dalla forza della raccomandazione (espressa con una lettera da A a E, ordine decrescente) (11).

Tabella 1. Livelli di prova e forza delle raccomandazioni 6.2. Farmaco-utilizzazione nella Regione Lazio

Dall’analisi dei piani di autocontrollo glicemico inseriti nel sistema regionale WebCare (con tutte le limitazioni determinate dai non corretti inserimenti e dalla difficoltà di distinguere, per le età > 18 anni, i soggetti con DM1 da quelli con DT2) risulta assistita nell’anno 2014 la seguente popolazione diabetica, distinta per diagnosi:

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Diagnosi Pazienti

Diabete tipo 1 <18 anni 1.871

Diabete tipo 1 con microinfusore 2.433

Diabete gestazionale in tratt. insulinico 4.186

Diabete gestazionale in tratt. con sola dieta 5.222

Diab. tipo 2 in tratt. dietet. o con insulinosens. 79.030

Diabete tipo 1 o 2 >18 anni in tratt. insulinico 93.000

Diabete con ipoglicem. orali con o senza insulina 150.410

TOTALE 336.152

Tabella 2. Popolazione diabetica del Lazio in base ai dati WebCare sull'autocontrollo glicemico

Nel 2014 i dati sulle prescrizioni farmaceutiche, estrapolati dal sistema di controllo e monitoraggio della spesa farmaceutica territoriale regionale, sono descritti nelle sottostanti tabelle 3 e 4:

Farmaci ^Assistiti

Distinti ^{% Assistiti}

Metformina da sola o in combinazione con altri

farmaci antidiabetici 271.500 75,6% Sulfoniluree e Repaglinide 103.818 28,9% Insuline 76.593 21,3% GLP1 e DDP4 20.555 5,7% Metformina con DDP4 17.614 4,9% Glitazoni e Acarbosio 15.550 4,3%

Tabella 3. Ripartizione % del consumo di farmaci antidiabetici nella Regione Lazio nel 2014

Farmaci Spesa Netta % spesa

Metformina da sola e con Sulfoniluree o

Glitazoni* € 10.003.561 14,9% Sulfoniluree e Repaglinide € 5.422.141 8,1% Insuline € 33.853.935 50,4% GLP1 e DDP4 € 9.675.549 14,4% Metformina con DDP4 € 6.405.337 9,5% Glitazoni e Acarbosio € 1.498.595 2,2%

Totale Classe ATC A10 € 67.122.843

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I dati del Servizio Farmaceutico della Regione Lazio documentano che nel 2014 dei circa 359.000 assistiti in trattamento con farmaci antidiabetici, circa il 75% assume metformina, da sola o in combinazione con altri farmaci antidiabetici, circa il 29% sulfoniluree o glinidi, il 21% insulina da sola o con altri antidiabetici, più del 10% incretine (inibitori DPP-4 o analoghi GLP-1), da sole o in associazione, circa il 4% glitazoni o acarbosio. La spesa complessiva per questi farmaci è stata nel 2014 di oltre 67 milioni di euro, di cui oltre la metà per insulina e un quarto per DPP4 da soli o in associazione e GLP1.

Nella seguente figura 1 viene rappresentato il costo medio DDD (Dose Definita Die) per 28 giorni di terapia calcolato sul numero DDD prescritte nel Lazio nel 2014.

Figura 1. Costo medio per DDD per 28 giorni di terapia nel Lazio nel 2014

6.3. Il Diabete Mellito di Tipo 2

Nella Tabella 5 è presentato il quadro riassuntivo della strategia terapeutica per il trattamento del DM2 (12). Solo in presenza di valori della HbA1c >2% all’obiettivo, si può iniziare direttamente con una terapia combinata, eventualmente anche con insulina.

Negli altri casi in presenza di un fallimento della terapia iniziale volta a modificare lo stile di vita, deve essere prescritta metformina come farmaco di prima scelta sia nei soggetti in sovrappeso (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A) (12) che nei normopeso. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) (12). La terapia con metformina dovrà accompagnare sempre, se tollerata e non controindicata, ogni altro farmaco, alla dose di almeno 2 g/die. Documenti di consenso e linee guida recenti suggeriscono che la controindicazione all’utilizzo della metformina dovrebbe sussistere solo in caso di valori di filtrato glomerulare <30 ml/min. Nel caso di pazienti con alterata funzionalità renale, tuttavia, è importante prestare attenzione ai repentini cali della funzione renale, soprattutto negli anziani, per disidratazione da febbre, diarrea, vomito, ridotto apporto idrico, perché in questi casi la metformina diventa temporaneamente o permanentemente controindicata (rischio concreto di suo accumulo e di acidosi lattica). La metformina va anche sospesa in caso di una procedura diagnostica o terapeutica che implichi l’uso di mezzo di contrasto.

€ 4,49 ^{€ 7,72} € 14,36 ^{€ 15,87} € 43,55 € 78,83 € 0,00 € 10,00 € 20,00 € 30,00 € 40,00 € 50,00 € 60,00 € 70,00 € 80,00 € 90,00

Gliclazide Repaglinide Pioglitazone Acarbosio Inibitori DDP-4 Agonisti GLP-1