Difetti di sviluppo

L’idrocefalo è un accumulo patologico di liquidi nel sistema ventricolare encefalico. Può essere congenito od acquisito in fase postnatale. Può essere una condizione passiva, in cui il liquido cefalorachidiano (LCR), prodotto in quantità superiori al normale, va a riempire i tessuti del SNC e, in questo caso, viene definito idrocefalo compensatorio o idrocefalo ex vacuo. L’idrocefalo può essere dovuto anche ad un’ostruzione del flusso di LCR sia nel sistema ventricolare che nel punto di riassorbimento, ad esempio per presenza di granulazioni subaracnoidee, e viene in questo caso definito ostruttivo. L’idrocefalo, soprattutto quello compensatorio, non sempre provoca la comparsa di sintomi clinici (Summers et al., 1995).

L’idrocefalo congenito16 è, in genere, di tipo ostruttivo. Quando è compensatorio, è provocato dalla presenza di altri difetti congeniti, quali l’ipoplasia cerebellare. Sebbene in alcune razze (Yorkshire terrier) l’idrocefalo congenito sia considerato ereditario, in altre è una malformazione spontanea. L’incidenza più elevata si riscontra nelle razze nane (Chihuahua, Yorkshire terrier, Manchester terrier, volpino di Pomerania, barbone toy) ed in quelle brachicefale (bulldog inglese, Boston Terrier, pechinese, lhasa apso). Tra le cause congenite di idrocefalo si annoverano anche malattie metabolico-degenerative, discinesie ciliari o patologie in utero, di natura infiammatoria o vascolare; queste ultime frequentemente non lasciano segni che permettano la loro identificazione al momento della nascita. Altre patologie, quali siringomielia o displasia occipitale possono essere concomitanti (Van Herpen et Voorhout, 1993).

Sebbene il decorso clinico nell’idrocefalo congenito sia, di solito, lentamente progressivo, alcuni pazienti si stabilizzano, mentre un limitato numero di soggetti può presentare un improvviso e catastrofico peggioramento delle condizioni. Quando questi pazienti vengono sottoposti alla necroscopia, si riscontrano comunemente emorragie intraventricolari e lacerazioni capsulari interne. La patogenesi di queste lesioni secondarie interne rimane sconosciuta.

L’idrocefalo ostruttivo secondario (insorgenza nell’adulto) è determinato da una diminuzione acquisita postnatale del movimento di LCR dovuta ad ostruzione ventricolare, ad esempio secondaria ad una neoplasia compressiva, intracanalare (ependimoma) o parenchimatosa, oppure dovuta a diminuzione di assorbimento di LCR da parte dei villi aracnoidei, di solito secondario ad infiammazione (Cantile et al., 1997). Anche le cause infettive di idrocefalo agiscono restringendo l’acquedotto mesencefalico, ma esse possono non essere più presenti al momento dell’esame necroscopico. Gli animali colpiti spesso hanno un’anamnesi di recente infiammazione del SNC o di lesioni craniche traumatiche. L’ipovitaminosi A provoca idrocefalo alterando il riassorbimento di LCR a livello delle granulazioni aracnoidee.

I segni clinici più frequenti nei soggetti con idrocefalo sono crisi convulsive, deficit

visivo, rallentamento nell’apprendimento e demenza, circling ed andatura compulsiva

16 _{Alcuni casi congeniti di idrocefalo sono apparentemente dovuti all’incapacità dei villi aracnoidei di}

riassorbire il LCR a velocità sufficiente. In altri casi, invece, è presente un acquedotto di Silvio ristretto, con conseguente ostruzione del flusso. Ciò può essere determinato da un difetto congenito o da un’occlusione infiammatoria dell’acquedotto mesencefalico. I casi unilaterali sono, in genere, dovuti all’ostruzione del forame di Monro (Summers et al., 1995).

(Harrington, 1996). In molti casi di idrocefalo congenito la volta cranica può essere prominente e a forma di cupola, provocando una compressione in senso dorso-laterale delle orbite. Ciò determina una spinta dei globi oculari in direzione ventro-laterale e si osserva strabismo divergente bilaterale, definito come "segno del sole calante" (Martin, 1999). In occasioni piuttosto rare l’idrocefalo può provocare papilledema, anche se non sembra ci sia una vera associazione, in quanto il liquido cefalorachidiano, seppur aumenti la sua pressione intracranica, non accede allo spazio subaracnoideo dei nervi ottici (Martin, 1999).

In medicina umana l’idrocefalo viene classificato come ostruttivo o iperteso − da malformazioni congenite, postinfiammatorio o postemorragico, da lesioni occupanti spazio −, normoteso, comunicante − da sovrapproduzione di LCR, da carente riassorbimento di LCR, da insufficiente drenaggio venoso −, ex vacuo.

Per quanto riguarda i sintomi, nei pazienti pediatrici, prima che le suture craniche si fondano, l’idrocefalo causa un allargamento della circonferenza cranica e delle fontanelle. La dislocazione in avanti delle orbite determina esoftalmo. Una grave ipertensione intracranica provoca una reazione pupillare fotomotoria rallentatata, un

deficit completo dell’elevazione dello sguardo − le palpebre superiori si retraggono e

gli occhi tendono a ruotare verso il basso −, un’alterata visione laterale, paralisi di

convergenza − lo sguardo verso l’alto è paralizzato e sono visibili le sclere sopra

l’iride; ciò viene indicato, come abbiamo visto anche per il cane, con il termine di "segno del sole calante" ed è stato erroneamente attribuito alla pressione dei lobi frontali sulla parte superiore delle arcate orbitali; la causa è invece la pressione dell’idrocefalo sul segmento mesencefalico (Leech et Brumback, 1990) −, nistagmo ed assenza dello sguardo di fissazione e della risposta alla minaccia. Non vi è papilledema, ma con il passare del tempo la papilla ottica diventa pallida e la visione si riduce. Le convulsioni sono comuni. Si riscontra ipotrofia dei muscoli degli arti e del tronco, spasticità, riflessi osteotendinei aumentati e segno di Babinski. Col procedere della malattia il bambino è incapace di sollevare la testa. Alla perdita della vista segue un’atrofia ottica.

Nell’adulto i sintomi includono cefalea, sonnolenza, incoordinazione motoria e debolezza. Le convulsioni non sono frequenti. Si possono riscontrare demenza, alterazioni della coscienza, paralisi dei nervi oculari, papilledema o segni a carico delle vie corticospinali (Prockop et Shah, 1992).

2.4.7 Malattie metaboliche Ipotiroidismo

Nei cani l’ipotiroidismo è stato associato a varie alterazioni del sistema nervoso (Bagley, 2001).

I sintomi neurologici possono far parte di un quadro clinico generalizzato, ma frequentemente sono le uniche manifestazioni evidenziabili (Jaggy et al., 1994); spesso si evidenziano in cani di taglia grande, adulti o anziani. Possiamo distinguere:

a) Neuropatie periferiche. La sintomatologia è caratterizzata da debolezza generalizzata, deficit propriocettivi e ipo-ariflessia, specialmente patellare. In genere, gli arti posteriori sono più colpiti di quelli anteriori. La progressione è lenta, da lievi alterazioni del passo a tetraparesi o tetraplegia;

b) Sindrome vestibolare periferica. I tipici sintomi (head tilt, strabismo ventrolaterale, nistagmo) possono presentare insorgenza acuta o più raramente cronica ed essere o meno progressivi. Spesso si nota paresi o paralisi del nervo facciale, per cui la risposta alla minaccia ed il riflesso palpebrale possono essere alterati;

c) Megaesofago; d) Paralisi laringea;

e) Alterazioni dello stato mentale. Depressioni dello stato mentale fino al coma (coma mixedematoso) possono essere dovute ad effetti dell’ipotiroidismo sul SNC; circling, head tilt ed amaurosi possono completare il quadro clinico. L’ipotiroidismo può essere causa di crisi convulsive generalizzate, in assenza di anormalità cliniche nei periodi interictali (Jaggy, 1990). A tal proposito, un’ipotesi patogenetica consiste nell’insorgenza di uno stato ipossico secondario ad aterosclerosi cardiovascolare (Patterson et al., 1985). Inoltre è stato ipotizzato che l’ipotiroidismo potrebbe costituire un fattore predisponente nei processi di estrusione del disco intervertebrale.

La patogenesi delle neuropatie da ipotiroidismo non è chiara. La demielinizzazione dell’assone potrebbe essere sia primaria che secondaria a danni assonali. La comparsa di depositi mucinosi potrebbe spiegare demielinizzazioni segmentali per compressione (Summers et al., 1995).

Per quanto riguarda le lesioni oculari, la patogenesi è legata al quadro aterosclerotico dell’ipotiroidismo: l’ipertensione può determinare tortuosità dei vasi retinici, emorragie, papilledema, vari gradi di distacco retinico ed alterazioni della riflessività

tappetale. Emorragie si possono osservare a livello del segmento anteriore e del vitreo ed uveite e glaucoma possono insorgere come complicazioni di tale quadro (Martin, 1999).

La neuropatia periferica tipica che si osserva in alcuni casi spiega la possibile insorgenza della Sindrome di Horner in cani affetti da ipotiroidismo (Miller et Panciera, 1994).

In medicina umana le sindromi conseguenti alla deficienza o alla carenza di ormone tiroideo dipendono dall’età del paziente al momento dell’insorgenza; queste possono essere suddivise in tre categorie: cretinismo, mixedema giovanile e mixedema adulto. Quando una grave deficienza tiroidea si sviluppa durante la vita intrauterina si osserva un ritardo di sviluppo sia fisico che mentale. Subito dopo la nascita i tessuti sottocutanei si ispessicono, il pianto diventa rauco, la lingua si ipertrofizza e il neonato presenta

occhi molto distanziati.

Nel mixedema giovanile il quadro clinico è simile a quello del cretinismo con differenze che dipendono dall’età del paziente all’insorgenza della deficienza tiroidea.

Nel mixedema adulto le complicanze neurologiche comprendono: cefalea, paralisi dei nervi cranici, neuriti periferiche, miopatie, alterazioni dei riflessi, episodi psicotici e coma associato a convulsioni. L’incidenza delle paralisi dei nervi cranici è bassa. In alcuni pazienti è stata descritta una modesta polineurite caratterizzata principalmente da parestesia alle braccia e alle gambe (Zimmerman, 1993). Nell’uomo, a differenza che nel cane, è comunque infrequente il riscontro di una polineuropatia (Victor et Ropper, 2002).

Iperadrenocorticismo

I sintomi neurologici che si possono riscontrare in pazienti affetti da Sindrome di Cushing sono legati alla forma ipofisaria della malattia (neoplasia ipofisaria), in particolare alla presenza di macroadenomi che tendono ad uscire dalla fossa ipofisaria e a crescere in direzione dorsale, provocando compressione delle zone ipotalamiche e talamiche sovrastanti, prima di causare sintomi riferibili all’effetto massa (atassia, disorientamento, head pressing). A volte, però, lo sviluppo del tumore tende ad essere lateralizzato, coinvolgendo uno dei tratti ottici: si possono evidenziare alterazioni della visione e del riflesso pupillare (emianopsia controlaterale al lato della massa ed

alla lesione. Nel cane è raro lo sviluppo della massa in direzione anteriore, verso il chiasma ottico, come avviene generalmente nell’uomo. In questo caso si ha cecità

bilaterale e assenza totale del riflesso pupillare (Bernardini, 2002).

In corso di iperadrenocorticismo è piuttosto comune una sintomatologia neurologica a carico del muscolo. I segni muscolari si manifestano sia nelle forme centrali che in quelle periferiche e sono legati all’ipercortisolemia. La miopatia è dovuta all’aumento dell’attività catabolica, ad inibizione degli effetti anabolici dell’insulina e a quella della sintesi di proteine miofibrillari. La sintomatologia è caratterizzata da debolezza muscolare, andatura rigida, specialmente degli arti pelvici, ed atrofia muscolare.

Non è rara l’osservazione di episodi di miotonia in cani affetti da sindrome di Cushing. Essa consiste nella persistenza della contrazione muscolare dopo la fine dello stimolo, per uno stato di ipereccitabilità del sarcolemma, che presenta una fase d’iperpolarizzazione ritardata. Probabilmente è dovuta ad alterazioni dei canali del sodio e del cloro; spesso è associata ad ipertrofia muscolare (Kortz, 1989).

Nell’uomo i sintomi neurologici in corso di sindrome di Cushing sono legati alla miopatia o all’ipertensione endocranica, soprattutto in caso di adenoma basofilo dell’ipofisi: "sindrome dello pseudotumor", caratterizzata da cefalea, nausea, vomito e

papilledema (Zimmerman, 1993).

2.4.8 Traumi