Malattie del gruppo Rickettsiae

Le rickettsie sono parassiti obbligati intracellulari che al microscopio appaiono come coccobacilli pleomorfi. In natura le forme principali si replicano attraverso un ciclo che comprende un animale come serbatoio, un insetto vettore (pidocchi, pulci, ragni e zecche) e l’uomo (Victor et Ropper, 2002).

Ehrlichiosi

Si tratta di una malattia trasmessa da zecche, di cui gli agenti eziologici più diffusi sono

E. canis, E. platys, E. equii ed E. chaffensis. Ehrlichia canis è l’agente più importante

nel cane ed è trasmesso da una zecca del genere Ripicephalus (R. sanguineus).

La malattia può essere suddivisa in uno stadio acuto (1-3 settimane), subclinico (in media, 11 settimane) e cronico.

I segni neurologici (meningoencefalite) compaiono di solito nello stadio cronico della malattia (Breitschwerdt, 2002), in concomitanza con la remissione della febbre e sono riconducibili a lesioni tipiche del tronco encefalico, in particolare del sistema vestibolare (Greene et al., 1985).

I segni oculari possono essere presenti in qualsiasi stadio, ma di solito i pazienti non vengono portati alla visita fino a quando non è già stato raggiunto lo stadio cronico della malattia. Sperimentalmente, le lesioni oculari si presentano durante la fase acuta, con il 50% dei soggetti infetti che sviluppa alterazioni a carico dell’occhio. La prevalenza delle lesioni oculari è del 10-15%; quando presenti, alcune lesioni possono determinare alterazioni funzionali molto gravi (Swanson et Dubielzig, 1986).

Le lesioni oculari si instaurano in seguito alle alterazioni piastriniche, oppure, più comunemente, in seguito ai fenomeni vasculitici, processi entrambi osservabili in corso di ehrlichiosi. Si riscontrano emorragie orbitali ed oculari massive, ma il reperto più comune è quello di uveite, associata ad un quadro emorragico sottostante (ifema).

I vasi retinici si possono mostrare congesti, con infiltrati perivascolari. E’ comune il

distacco retinico, dovuto ad emorragie subretiniche particolarmente gravi o alla

presenza di essudato.

Si può instaurare una neurite ottica con vasi retinici congesti ed emorragie papillari. Infiltrati perivascolari sono stati descritti sperimentalmente durante gli stadi subacuti della malattia, ma nella pratica clinica sono piuttosto rari (Martin, 1999).

In uno studio effettuato su 46 cani affetti da ehrlichiosi (E. canis), di cui 17 (29.4%) con alterazioni oculari, è stato osservato che il distacco retinico di tipo essudativo rappresentava la manifestazione oculare più comune; altri segni prevalenti includevano

uveite anteriore e neurite ottica. Cinque dei 17 pazienti con segni oftalmici

mostravano un quadro emorragico (ifema od emorragie retiniche). In tutti i 17 pazienti le alterazioni oculari erano bilaterali. I cani con lesioni al segmento posteriore (corioretinite) avevano un titolo anticorpale per E. canis superiore a 1: 320, mentre soggetti con titoli più bassi mostravano segni di uveite anteriore. In due cani è stata diagnosticata panuveite cronica autoimmune in seguito alla terapia per ehrlichiosi. L’ehrlichiosi canina deve essere sempre inclusa nelle diagnosi differenziali di distacco retinico di tipo essudativo e nelle lesioni infiammatorie del tratto uveale anteriore (Leiva et al., 2005).

Rickettsiosi

I principali agenti eziologici responsabili della malattia nel cane (ma anche nell’uomo) sono Rickettsia rickettsii e R. conorii, che provocano la cosiddetta febbre esantematica delle Montagne Rocciose. La distribuzione della malattia è correlata alla distribuzione delle zecche come vettori, Dermatocentor variabilis e Dermatocentor andersoni, entrambe molto diffuse nel nord America, mentre Ripicephalus sanguineus e

Amblyomma cajennense rappresentano i principali vettori nel centro e sud America. R. rickettsii determina un danno diretto alle cellule endoteliali dei piccoli vasi,

all’interno delle quali si replica, provocando edema, emorragia, ipotensione e shock. L’edema del sistema nervoso centrale determina la comparsa di sintomi neurologici, quali iperestesia, atassia, segni vestibolari, stupore, crisi convulsive e coma. Il dolore articolare, muscolare o neurologico non ben localizzabile, suggestivo di poliartrite, polimiosite o meningite, può essere l’unico o il principale reperto clinico (Breitschwerdt, 2002).

Per quanto riguarda le lesioni oculari, le emorragie retiniche sono un reperto frequente, ma possono essere assenti nella fase iniziale della patologia (Davidson et al., 1989).

Sono comuni segni di congiuntivite, chemosi, vasculite retinica, uveite anteriore e petecchie a livello di congiuntiva, iride e retina; tali alterazioni oculari sono l’espressione dei vari gradi di danno (Davidson et al., 1989). Sperimentalmente, segni di uveite sono stati evidenziati dopo 2-3 settimane dall’inizio dell’ infezione acuta.

Il clinico, ogni qual volta si trovi di fronte ad alterazioni oculari caratterizzate da emorragie ad eziologia sconosciuta, o emorragie associate ad infiammazione oculare, dovrà prendere in considerazione le malattie da rickettsie. La malattia sistemica può anche non rendersi evidente (Martin, 1999).

In medicina umana le malattie trasmesse da rickettsie sono suddivise in cinque gruppi, sulla base delle loro caratteristiche biologiche ed epidemiologiche: tifo, febbre esantematica, febbre fluviale del Giappone, febbre Q e febbre delle trincee. L’invasione del sistema nervoso è comune solo nel caso di infezioni da organismi dei primi tre gruppi. Le malattie del gruppo della febbre esantematica delle Montagne Rocciose sono presenti in tutto il mondo.

La "Rocky Mountain spotted fever" viene trasmessa all’uomo da vari tipi di zecche, le più comuni delle quali sono le Dermatocentor andersoni, che vivono negli stati delle Montagne Rocciose e della costa del Pacifico e il D. variabilis in America orientale e meridionale. Oltre a sintomi neurologici, che comprendono cefalea, delirio e coma quando la febbre raggiunge il culmine, si osservano anche disturbi visivi (Miller et Jubelt, 1992).

Negli Stati Uniti queste malattie assumono importanza particolare, poiché fino ad un terzo dei pazienti presenta manifestazioni neurologiche. Ogni anno si verificano circa

200 casi di tifo petecchiale13, con una mortalità del 5% o meno. Le manifestazioni

neurologiche si verificano solo in una piccola percentuale di questi casi.

La febbre fluviale del Giappone è la rickettsiosi più diffusa: l’esordio è solitamente improvviso, con febbre molto elevata per diversi giorni. Per quanto riguarda i segni oculari, il riscontro più comune è quello di neurite ottica (Victor et Ropper, 2002) e congestione congiuntivale (Miller et Jubelt, 1992).

13 _{Febbre fluviale del Giappone o febbre di Tsutsugamushi, confinata all’Asia orientale o sudorientale.}

La "Brazilian spotted fever" è la rickettsiosi umana più comune in America meridionale. E’ difficile stabilire una diagnosi di infezione da rickettsie nell’uomo, a causa della falsa idea che si è creata sul fatto che queste malattie siano rare e senza importanza. In realtà in diversi paesi sono state descritte nuove malattie trasmesse da zecche, quali l’Anaplasmosi granulocitica e l’Ehrlichiosi monocitica umana; queste malattie presentano sintomi simili alle rickettsiosi del gruppo delle febbri esantematiche e sono trasmesse da zecche ixodidi.

Uno studio riporta due casi di pazienti in cui è stata diagnosticata un’infezione da

Ehrlichia chaffensis, in una regione del Brasile; i soggetti mostravano una

sintomatologia simile, con febbre, nausea, cefalea, vomito e mialgia; in entrambi i pazienti era presente congiuntivite (Calic et al., 2004).

2.4.3 Malattie infettive batteriche