Malattie neoplastiche

I tumori cerebrali producono segni clinici quando i tessuti proliferanti neoplastici comprimono o sostituiscono il normale parenchima nervoso. Ciò comporta una graduale progressione di un interessamento neurologico focale. L’espansione tumorale può danneggiare secondariamente l’apporto vascolare ai tessuti nervosi adiacenti, determinando compromissione vascolare (ischemia) o emorragia. Altre alterazioni secondarie frequenti sono l’edema e l’infiammazione intorno alla sede del tumore e l’ostruzione ventricolare con idrocefalo secondario.

Nei pazienti con neoplasie (metastatiche) i segni possono essere multifocali, perché il tumore può svilupparsi in sedi multiple. Generalmente le lesioni metastatiche si localizzano vicino all’apporto arterioso di una regione cerebrale, spesso definita come zona "spartiacque". I tumori primari del SNC si possono diffondere distalmente nel sistema nervoso tramite il liquido cefalorachidiano, come avviene per i tumori del plesso corioideo e gli ependimomi.

I tumori più frequenti nel cane sono l’astrocitoma, l’oligodendroglioma, i tumori del plesso corioideo, il meningioma, il linfoma primario, l’adenoma ipofisario ed i tumori metastatici. Le razze brachicefale sono predisposte nei confronti di alcuni di questi tumori (astrocitoma, oligodendroglioma, e adenoma ipofisario), mentre l’incidenza dei

meningiomi è maggiore nelle razze canine dolicocefale (Fenner, 2001). Quest’ultimo

tipo di tumore è forse il più frequente nel cane, soprattutto a livello intracranico; rara è la forma midollare. Sono generalmente masse singole, presenti più spesso in soggetti di sesso femminile. Essi si sviluppano principalmente nell’aracnoide, provocando compressione, raramente infiltrazione del parenchima nervoso, che di conseguenza viene dislocato.

I segni clinici riflettono la localizzazione del tumore. In alcuni pazienti, il primo sintomo clinico è la perdita della vista (Davidson et al., 1991).

Le crisi convulsive sono uno dei sintomi maggiormente osservati nei pazienti con neoplasie cerebrali. Segni clinici frequenti in corso di neoplasie del tronco cerebrale sono quelli vestibolari che, di solito, hanno insorgenza acuta. Nel caso di neoplasie exramidollari, in genere i primi sintomi clinici sono i deficit dei nervi cranici. Nel caso di masse in sede cerebellopontina, è possibile osservare una sindrome vestibolare

paradossa (Adamo et Clinkscales, 1991), dove l’inclinazione della testa o il movimento

di maneggio sono nella direzione opposta al lato della lesione.

Neoplasie intracraniche o malattie granulomatose, primarie o secondarie, spesso determinano alterazioni oculari o orbitali. Tutti gli animali con sospetta lesione occupante spazio devono essere sottoposti ad un esame oftalmoscopico per verificare l’eventuale presenza di papilledema o atrofia del nervo ottico. Nonostante alcuni Autori sostengano che il papilledema sia raro, altri lo hanno trovato piuttosto frequentemente associato a masse endocraniche (Martin, 1999).

Lesioni s livello del seno cavernoso determinano deficit di alcuni nervi cranici, tra cui l’oculomotore, il trocleare, l’abducente e le branche mascellari ed oftalmiche del nervo trigemino. I segni clinici relativi al coinvolgimento di questi nervi includono bilaterale mancanza di risposta al PLR diretto e consensuale, ptosi, deficit di riflesso corneale, deficit di retrazione del globo e completa oftalmoplegia. Le lesioni responsabili di questo quadro possono essere sia infiammatorie che neoplastiche.

I tumori cerebrali provocano frequentemente deficit visivi e papilledema in associazione a sintomi neurologici (Palmer et al., 1974). Malattie diffuse o multifocali possono determinare cecità improvvisa per interessamento di siti diversi delle vie

visive e, di conseguenza, provocare deficit neurologici. Invece, una massa solitaria che interessa il chiasma ottico può determinare cecità senza concomitanti segni neurologici. Il carcinoma pituitario, il glioma del nervo ottico e il meningioma sono i tumori maggiormente responsabili dell’interessamento del chiasma ottico (Davidson et al., 1991).

Linfosarcoma

E’ il tumore emopoietico più diffuso nel cane e nel gatto. Nel cane è raro l’interessamento del SNC, che è colpito dalla forma extralinfonodale del tumore; tale forma rappresenta meno del 3% dei casi di linfoma nel cane (Vail, 2001).

Il linfosarcoma rappresenta una delle patologie neoplastiche oculari più comuni nel cane, ed è spesso bilaterale. Le lesioni che si osservano sono rappresentate, nella maggior parte dei casi, da uveite anteriore o posteriore, panuveite, emorragie retiniche ed alterazioni a livello degli annessi oculari. Molti cani che presentano affezioni oculari si trovano in stadi avanzati di linfoma. Le emorragie retiniche possono essere associate all’infiammazione, ai fenomeni trombotici, all’anemia grave, alla trombocitopenia, all’ipossia o alla vasculite. L’interessamento dell’occhio va di pari passo con l’avanzamento del tumore. Le emorragie hanno insorgenza multifattoriale e non necessariamente sono dovute ad invasione linfocitaria, mentre l’uveite è patognomonica dell’interessamento dell’occhio da parte del tumore e si osserva in circa un terzo o anche metà dei cani affetti da linfoma (Krohne et al., 1994). In uno studio effettuato su 102 cani con uveite, 25 presentavano una malattia neoplastica; di questi, 17 (68%) erano affetti da linfosarcoma. Tutti i soggetti mostravano altri segni sistemici, quali linfoadenopatia generalizzata, organomegalia (soprattutto di fegato e milza), trombocitopenia ed insufficienza renale acuta (Massa et al., 2002).

In medicina umana l’importanza dei tumori del SNC deriva dal fatto che essi possono provocare numerosi sintomi neurologici a causa delle loro dimensioni, della loro sede e delle loro caratteristiche d’invasività. Generalmente distruggono i tessuti in cui sono situati, spostano quelli circostanti, sono una causa frequente di aumento della pressione intracranica e spesso hanno esito letale. In uno studio effettuato negli Stati Uniti (Posner, 1995) emerge che il numero di tumori secondari del cervello supera quello dei tumori primitivi. Tra questi ultimi, la maggior parte, come abbiamo visto anche per il cane, ha origine dalle cellule gliali: si tratta cioè di gliomi, una categoria che

comprende astrocitomi, oligodendrogliomi, ependimomi. Sempre nello stesso studio è stato evidenziato come, negli ultimi vent’anni, sia aumentata l’incidenza dei linfomi primitivi del SNC.

Alcuni tumori cerebrali possono essere sostanzialmente asintomatici, ma in altri casi danno luogo a manifestazioni cliniche diverse. Si distinguono:

a) pazienti che si presentano con una compromissione generale delle funzioni cerebrali, cefalea e crisi epilettiche. La comparsa di crisi epilettiche, focali o generalizzate, è la terza manifestazione principale, oltre al rallentamento delle funzioni mentali ed ai segni di danno cerebrale focale. La comparsa di una crisi epilettica in età adulta pone sempre il sospetto di tumore cerebrale e, secondo l’esperienza di alcuni autori (Victor et Ropper, 2002), è la più comune manifestazione di esordio. Le crisi provocate da un tumore cerebrale hanno per lo più un esordio focale, sono cioè parziali e diventano in seguito generalizzate. Uno dei tumori cui è associato questo tipo di sintomatologia è il linfoma

cerebrale primitivo. Come già accennato, esso ha assunto importanza sempre

maggiore negli ultimi due decenni, a causa della sua frequenza nei soggetti affetti da AIDS e da altre forme di immunodepressione; tuttavia, la sua incidenza sta aumentando anche nella popolazione immunocompetente. Il tumore può svilupparsi primitivamente in qualsiasi parte del cervello, cervelletto e tronco cerebrale (il 60% ha origine negli emisferi cerebrali): può essere monofocale o multifocale. E’ frequente la localizzazione periventricolare. Nel 20% dei casi si osserva un interessamento del vitreo, dell’uvea e della retina (linfoma oculare). Due terzi dei pazienti con linfoma oculare presentano un interessamento cerebrale entro un anno (Victor et Ropper, 2002).

b) pazienti che si presentano con manifestazioni di ipertensione intracranica: cefalee periodiche bifrontali e bioccipitali, torpore mentale, difficoltà di deambulazione e papilledema. I tumori che hanno maggiori probabilità di manifestarsi in questo modo sono il medulloblastoma, l’ependimoma del quarto ventricolo e, più raramente, il craniofaringioma. Un altro tumore strettamente correlato ai precedenti è il retinoblastoma, il tumore maligno extracranico più frequente della prima e della seconda infanzia. Si sviluppa all’interno dell’occhio ed induce cecità, che può non essere riconosciuta in un neonato o in un bambino piccolo.

c) pazienti che si presentano con sindromi specifiche di particolari tumori intracranici. Questi tumori comprendono il craniofaringioma, il glioma del nervo ottico e del chiasma ed altri tumori erosivi della base cranica. Il

craniofaringioma è un tumore epitelioide istologicamente benigno; in genere

esso si trova al di sopra della sella turcica, spinge verso il basso il chiasma ottico e si sviluppa verso l’alto nel terzo ventricolo. La sindrome con cui si presenta questa patologia può consistere in un’ipertensione intracranica, ma più spesso assume la forma di una disfunzione combinata a livello chiasmatico, ipofisario ed ipotalamico. Nei bambini le più frequenti manifestazioni cliniche sono la

perdita della vista e il diabete insipido. I disturbi visivi possono manifestarsi

sottoforma di visione offuscata, difetti campimetrici chiasmatici, atrofia

ottica e papilledema. Negli adulti si osserva invece cefalea senza papilledema,

calo della vista e paralisi oculare, oltre ad ottundimento e confusione mentale. Il craniofaringioma rappresenta il più comune tumore intracranico associato ad alterazioni oculari nei bambini (Jan-Tjeerd, 1998).

Il tumore del globo giugulare è anch’esso associato ad alcune lesioni oftalmiche, tra cui la sindrome di Horner (Victor et Ropper, 2002).

I tumori della base cranica sono decisamente rari, ma vengono qui riportati in quanto danno origine ad alcune sindromi neurologiche particolari, spesso coinvolgenti l’apparato visivo. I tumori localizzati a livello della fessura orbitaria superiore e del seno cavernoso coinvolgono i nervi oculomotore, trocleare ed abducente e danno luogo ad oftalmoplegia ed esoftalmo. I tumori localizzati all’apice dell’orbita provocano disturbi visivi, scotoma centrale,

papilledema, atrofia del nervo ottico, talvolta esoftalmo e chemosi. I tumori

all’apice della rocca petrosa del temporale provocano lesioni del V e VI nervo, con disturbi motori e sensitivi e diplopia. Oftalmoplegia ed amaurosi si osservano in caso di tumori localizzati a livello dell’osso sfenoide, mentre

sindrome di Horner con ptosi palpebrale e miosi può essere associata a tumori

dello spazio retroparotideo (Bingas, 1974).

Sindromi paraneoplastiche

Gli effetti remoti del cancro sul sistema nervoso rappresentano una condizione spesso non identificata in medicina veterinaria. La causa di queste sindromi neurologiche sia in medicina veterinaria che in medicina umana non è ben chiara. Esse interessano diverse

sedi anatomiche, e possono provocare un’ampia varietà di sintomi, a seconda della localizzazione. Se il tumore ha sede cerebrale, la sindrome neurologica può essere caratterizzata da degenerazione cerebellare o neurite ottica. Se è coinvolto il midollo

spinale, l’animale può andare incontro ad una mielopatia necrotica subacuta, mentre se

sono interessati i nervi periferici si assiste ad una neuropatia di tipo sensoriale, periferica o del sistema nervoso autonomo. Possono anche essere interessati i muscoli e le placche neuromuscolari, con quadri di dermatomiosite, polimiosite, sindrome miastenica e Miastenia grave (Dalmau et Posner, 1997). In letteratura veterinaria esistono numerosi casi di paralisi del trigemino e sindrome di Horner nel cane (Shahar et al., 1985), legate a fenomeni polineuropatici. Gli animali possono anche presentare segni neurologici secondari a disturbi endocrini e dell’equilibrio idrico ed elettrolitico

provocati dalla neoplasia: l’ipercalcemia17, la sindrome da iperviscosità e

l’epatoencefalopatia ne sono esempi frequenti. Le sindromi neurologiche da Miastenia grave (ad esempio megaesofago e neuropatia acetil-colinesterasi sensibile) secondarie al timoma sono ampiamente descritte in letteratura.

Nei pazienti veterinari, i sintomi clinici neurologici legati all’ipercalcemia sono rappresentati da alterazioni dello stato mentale, con depressione, stupore e coma; possono manifestarsi episodi di crisi convulsive (Ogilvie, 2001).

Anche nell’uomo come nel cane si osservano effetti a distanza sul sistema nervoso di neoplasie in altra sede (sindromi paraneoplastiche). Tra queste sindromi ne ricordiamo alcune, tra cui la degenerazione cerebellare paraneoplastica e l’encefalomielite

associata a carcinomi − soprattutto il carcinoma bronchiale − dove le manifestazioni

patologiche possono interessare diffusamente il cervello ed il midollo spinale, ma più spesso sono predominanti in una particolare porzione del sistema nervoso come i lobi temporali ed i nuclei adiacenti (encefalite limbica), il tronco cerebrale ed il cervelletto.

Nistagmo, atassia, nausea, vomito e varie forme di paralisi oculare e dello sguardo

rispecchiano la presenza di un’encefalite paraneoplastica del tronco cerebrale (Henson et Urich, 1982). Un altro disturbo è la retinopatia, riportata come sindrome paraneoplastica in molti casi negli ultimi anni. Il carcinoma a piccole cellule del

polmone è la neoplasia di base più comune. In circa la metà dei casi riportati, i sintomi

retinici precedevano la scoperta del tumore di molti mesi. Fotosensibilità, scotomi ad

17 _{Il cancro è la causa più frequente di ipercalcemia nel cane e nel gatto; la malattia neoplastica}

maggiormente coinvolta in queste specie è il linfoma, mentre nell’uomo sono i carcinomi del polmone, del timo, del pancreas e della tiroide. Il 50% delle donne con tumore al seno presenta ipercalcemia (Odell, 1997).

anello ed assottigliamento delle arteriole retiniche rappresentano i principali aspetti clinici. Alcuni Autori (Jacobson et al., 1990) hanno suggerito che segni e sintomi possano costituire una triade diagnostica.