IL DIPARTIMENTO DELLE CURE PRIMARIE (DCP) IL SISTEMA DELLE CURE PRIMARIE

Nel ridisegno organizzativo delineato dalla L.R. n. 29/2004, che distingue tra responsabilità di governo, attribuite ai Direttori di Distretto, e responsabilità di gestione, il Direttore di Dipartimento di cure primarie ha il mandato specifico di organizzare e gestire il processo di produzione ed erogazione dei servizi dell'assistenza primaria, al fine di garantire al cittadino una risposta esauriente ai propri bisogni di salute in un determinato territorio.

Le cure primarie rappresentano il sistema di cure erogate vicino ai luoghi di vita delle persone, secondo un modello di reti integrate di servizi sanitari e sociali e di reti cliniche integrate; partendo da questo principio le cure primarie rappresentano la risposta al bisogno di unitarietà del processo di cura, inteso in senso lato “come prendersi cura di” assumendo così una connotazione anche di natura preventiva e riabilitativa.

Gli ambiti di cura in cui si esplicano le cure primarie sono identificabili nell’assistenza offerta dalla medicina generale e dalla pediatria di libera scelta, l’assistenza consultoriale, i servizi rivolti alle fasce deboli (anziani, disabili, adolescenti, famiglie multiproblematiche, immigrati), l’assistenza specialistica ambulatoriale e l’assistenza farmaceutica.

I luoghi della risposta assistenziale in cui si esplicano le cure primarie sono principalmente la casa, le strutture residenziali ed i centri diurni, che possono essere considerati, opportunamente definiti dal punto di vista organizzativo, i luoghi della domiciliarità in cui si traduce la rete dei sistemi di offerta del territorio, insieme alle sedi ambulatoriali e consultoriali. In particolare l’assistenza domiciliare rappresenta, in ambito distrettuale, un "set assistenziale" con struttura organizzativa definita, modalità operative consolidate ed attività specifiche svolte da équipe multiprofessionali che coinvolgono operatori dei servizi sanitari e dei servizi sociali. Occorre comunque qualificare ulteriormente l’assistenza erogata e rendere omogeneo, sul territorio regionale, a parità di condizioni cliniche, l’accesso ai diversi livelli assistenziali, ed individuare modalità di raccordo e di relazioni stabili ed efficaci fra assistenza territoriale e servizi specialistici ospedalieri.

3.2.1 La rete dei servizi

Il modello culturale ed operativo adottato persegue, in primo luogo, la permanenza della persona presso il domicilio, nel rispetto della libertà di scelta della persona e della sua

famiglia, attraverso una forte integrazione tra i servizi sanitari e tra i servizi sanitari e quelli sociali dei Comuni, per garantire percorsi integrati.

Il sistema delle cure primarie costituisce una rete in cui i nodi, cioè i produttori di prestazioni e servizi (Poliambulatorio, Consultorio, Nuclei delle Cure Primarie ecc.) si identificano nei luoghi fisici di produzione e di erogazione dei servizi, mentre le maglie della rete sono i percorsi, i protocolli, le procedure che li mettono in relazione.

Compito del Direttore del Dipartimento delle Cure Primarie è di presidiare i nodi della rete, attivare le relazioni, gestire e presidiare i punti di organizzazione e di verifica tra i vari produttori e tra questi e il destinatario finale, cioè l’assistito e la sua famiglia. Gli operatori, singoli o organizzati, hanno la responsabilità professionale di produrre prestazioni di alto contenuto professionale e/o tecnologico, realizzando i percorsi operativi.

In base alla programmazione aziendale, ogni distretto può essere dotato di strutture che, in relazione alla dotazione tecnologica e alle competenze specialistiche presenti, possono rispondere ai bisogni di un territorio più vasto, di dimensione sovra distrettuale o aziendale.

La configurazione della rete dei servizi territoriali a livello distrettuale basata sull’alta diffusione di punti di erogazione di prestazioni di base collegati con punti di maggior specializzazione, garantisce equità distributiva nell’accesso ai servizi ed efficienza di sistema.

L'unità operativa fondamentale è il Nucleo di Cure Primarie (NCP) che, attraverso l’azione congiunta di MMG, PLS, infermieri, specialisti territoriali, ostetriche ed operatori socio- assistenziali, rendono possibile lo sviluppo del modello di reti integrate, finalizzato a rispondere alle diverse esigenze assistenziali sanitarie e sociali dei cittadini. Le funzioni specialistiche sono invece organizzate nei consultori e nei poliambulatori.

In ambito distrettuale operano il Consultorio familiare e l'unità pediatrica di distretto, individuate per meglio rispondere alle integrazione con gli altri nodi della rete distrettuale ed ospedaliera per le specifiche aree di competenza, che dovranno tenere conto, nel loro sviluppo organizzativo, del processo di evoluzione del Nucleo di Cure Primarie.

Le aree d'intervento del Consultorio familiare, definite da numerose leggi nazionali e regionali, hanno la finalità di garantire l’equità d’accesso alle attività svolte dal consultorio familiare, promuovere la salute sessuale, riproduttiva e relazionale del singolo, della coppia e della famiglia attraverso interventi socio-sanitari che si realizzano anche in collaborazione con gli enti e le istituzioni locali, le associazioni di volontariato, i coordinamenti aziendali di educazione alla salute e che si esplicano in diversi ambiti di attività.

Gli operatori dei consultori familiari hanno sviluppato negli anni una specifica competenza alla presa in carico, alla consulenza e al lavoro in équipe e ciò risulta fra i punti di forza peculiari del servizio. L’équipe è costituita funzionalmente da ostetrica, ginecologo, psicologo, assistente sociale, che per attività specifiche può avvalersi di altre figure professionali quali dietista, dietologo, andrologo, genetista, senologo, etc.

La presenza dell'équipe multiprofessionale è finalizzata alla tutela dell'integrità psicofisica/relazionale dell'utente e della continuità della presa in carico su una domanda di prevenzione e di salute unita a volte anche a situazioni di sofferenza e disagio.

Nel Dipartimento delle Cure Primarie il consultorio familiare è il punto di riferimento distrettuale per la salute sessuale/relazionale e riproduttiva, fornisce prestazioni specialistiche, integrate con i servizi distrettuali e ospedalieri, con il dipartimento di salute

mentale e di sanità pubblica ed è garante dei percorsi e dei programmi offerti agli utenti per concludere l'iter diagnostico-terapeutico.

Considerando che alcune funzioni trovano una più efficace collocazione nell'ambito dei Nuclei di Cure Primarie è necessario un riorientamento dei servizi consultoriali. In particolare, alcune attività consultoriali quali ad esempio la contraccezione, la promozione dell’allattamento al seno, il monitoraggio della gravidanza fisiologica, la prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse possono essere efficacemente realizzate anche in collaborazione con i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta nell’ambito dei Nuclei di Cure Primarie.

L'Unità Pediatrica di Distretto (UPD), composta dai PLS, PDC, ASV e infermieri, è finalizzata a promuovere il concetto di salute e di prevenzione nella fascia pediatrica e a realizzare nel territorio del distretto un approccio unitario e programmato, capace di promuovere e facilitare la crescita sana fisica e psichica del bambino, anche attraverso un sostegno ai genitori e agli operatori delle istituzioni educative per ricercare insieme a loro soluzioni ai problemi ed evitare che abbiano a trasformarsi in patologie.

L’UPD sviluppa legami funzionali continuativi con i servizi ospedalieri e specialistici, in particolare la neuropsichiatria infantile e i servizi sociali, trovando forme organizzative che esaltino il contributo multiprofessionale, per qualificare ulteriormente l’assistenza pediatrica distrettuale ai bambini con patologia cronica e a rischio psicosociale. In particolare va sviluppata la funzione di raccordo tra i diversi servizi che hanno in carico il bambino, per orientare e sostenere le famiglie nei diversi passaggi e per attivare percorsi di semplificazione e di integrazione tra i servizi territoriali ed ospedalieri di riferimento per la patologia, nell’ottica della centralità del pediatra di famiglia. L’UPD promuove, in collaborazione con i servizi di riferimento, interventi educativi e di auto-aiuto per le famiglie che si trovano a gestire carichi assistenziali impegnativi, come nel caso di bambini multiproblematici o con patologia invalidante, perché acquisiscano strumenti per fronteggiare la situazione e fare scelte consapevoli.

3.2.2 I percorsi assistenziali integrati

L’obiettivo è di garantire alle persone affette da patologie croniche, alle persone con disabilità gravi e alle persone alla fine della vita, un percorso assistenziale integrato, attraverso lo sviluppo, la qualificazione e la specializzazione della rete dei servizi, valorizzando e sostenendo il ruolo delle famiglie e privilegiando quale sede di elezione il domicilio.

Il presupposto fondamentale per assicurare la continuità delle cure e il soddisfacimento di bisogni eterogenei è la realizzazione di percorsi assistenziali integrati; a tal fine è necessario consolidare le relazioni funzionali tra le diverse équipe, sanitarie e socio- assistenziali, coinvolgendo gli operatori, nel rispetto dei singoli ruoli e autonomie professionali, strutturando collegamenti espliciti e visibili tra le diverse strutture erogatrici di servizi che insistono sullo stesso territorio. Si tratta perciò di consolidare l’assunto che la risposta a un bisogno complesso non può che essere offerta da forme organizzative integrate e da gruppi di professionisti provenienti anche da soggetti istituzionali diversi. L’esistenza di bisogni eterogenei, che richiedono interventi di diversa natura ed intensità assistenziale, necessitano di una visione unitaria dei bisogni della persona, che deve orientare in tal senso l’approccio dei servizi, attraverso l’integrazione e la personalizzazione delle risposte. Il rispetto dell’unicità e delle scelte della persona costituisce riferimento sia per i modelli di intervento che per le scelte organizzative dei servizi e richiede una nuova cultura professionale.

Il ruolo della famiglia e di tutti coloro che hanno con la persona legami significativi è fondamentale per garantire un'adeguata assistenza, e un idoneo reinserimento nella vita sociale. La famiglia è, infatti, l'interlocutore privilegiato dell'équipe multiprofessionale, che da un lato entra a pieno titolo nel processo assistenziale come componente dell'équipe curante, dall’altro va riconosciuto come soggetto autonomo, con il quale stabilire un’alleanza terapeutica rispettosa delle volontà e delle autonomie.

In questo quadro è necessario diffondere la coscienza di un profondo mutamento nelle modalità di gestione delle relazioni: tra servizi, tra soggetti erogatori di assistenza, tra gruppi di professionisti.

In quest’ottica la gestione integrata del paziente, in particolare del paziente cronico, richiede l’adozione di una logica di processo assistenziale in grado di assicurare la presa in carico e la continuità delle cure attraverso il superamento di barriere organizzative, professionali ed operative. Le scelte da operare, pertanto, richiamano una forte attenzione all’utilizzo di alcuni strumenti di sistema e modalità operative che comportano l’identificazione di équipe di professionisti che assicurano una assistenza integrata e personalizzata, l’attuazione di un piano individuale, la definizione di un coordinamento che assicuri la continuità assistenziale, l’adeguatezza degli interventi e la valutazione di efficacia del percorso di cura.