Secondo l’Atlas della Salud, citato da Giedion (2010) e curato dall’ Observa-
torio Latinoamericano de la Saludè possibile identificare dieci momenti importanti nella storia del Sistema Sanitario Cileno. Nel 1891 fu promulgata la prima legge sull’organiz- zazione e determinazione dei Municipi, che divennero responsabili della salute pubblica e di comunità. Nel primo dopoguerra, nel 1918, arrivò il primo “Codice di salute” e nel 1924 vennero istituite le assicurazioni di lavoro obbligatorie per i rischi di malattia, inva- lidità, vecchiaia e morte.
Nel 1942 furono creati la Direzione Generale per la protezione dei bambini e degli adolescenti (PROTINFA) e il Servizio Nazionale per la salute degli operai. (SER- MENA). Dieci anni dopo avvenne la creazione del Sistema Sanitario Nazionale Cileno,
Numeri presi da: BUSINESS INSIGHTS, 2009. Latin American Pharmaceutical Market Outlook To
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2014 Policy environment, market analysis, forecasts and growth opportunities; ABECEB.COM, 2008. Mercado farmacéutico argentino. Buenos Aires. www.abeceb.com.
É quanto accadeva, per esempio, alle persone appartenentiai sindacati industriali, i cui lavoratori erano
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attraverso la fusione di diverse istituzioni in un sono organismo per la tutela della salute di tutta la popolazione.
Nel 1968 ebbe luogo il consolidamento delle mutue (”Consolidación de las Mutuales de Seguridad”), e l’istituzione della libera scelta del sistema per i dipendenti pubblici e privati. Nel 1979 si ebbe la fusione del SNS e della SERMENA, con relativa riorganizzazione del Ministero della Salute per creare il Fondo sanitario nazionale (Fonasa), i Servizi sanitari regionali, il magazzino centrale e l'Istituto di sanità pubblica. All’inizio degli anni Ottanta vi fu la municipalizzazione dei servizi di assistenza primaria e la creazione di istituzioni sanitarie preventive (ISAPRES).
Tra il 2003 e il 2005 fu implementata la riforma che dà origine al Piano di Accesso Universale con esplicita garanzia (AUGE) (GIEDION et. al., 2010, p.54-55). In linea generale, il sistema sanitario cileno è composto da due settori, uno pubblico e l’al- tro privato. Il settore pubblico è costituito da tutte le agenzie che compongono il Sistema Nazionale dei Servizi Sanitari (ora in poi - SNSS), cioè, dal Ministero della Salute e le sue agenzie, dall'Istituto di Sanità Pubblica, dal Fondo sanitario nazionale (FONASA) e dalla Soprintendenza della Salute. Questo settore copre circa il 70 % della popolazione. In questa percentuale vanno comprese le persone di basso reddito della città e delle campagne, le persone di medio reddito, i pensionati. Ad esse si aggiungono i cittadini di reddito più alto ma che hanno scelto di sottoporsi a questo settore sanitario (BECER- RIL-MONTEKIO, REYES, MANUEL, 2011, p.133).
La Tabella sottostante rappresenta in modo molto semplice gli attori del si- stema sanitario cileno:
(GOBIERNO DEL CHILE. SUPERINTENDENCIA DE SALUD. Modelos y Mecanismos de Financiamiento en Sistemas de Salud. Luis Romero STROOY. 2011, p.16.)
Il settore pubblico è finanziato dalla fiscalità generale, contributi obbligatori e dal FONASA. Nel suo ambito, il SNSS ha il compito della fornitura dei servizi sanitari, con la sua rete di 29 servizi sanitari regionali e la Rete Municipale (Sistema Municipal de Atención Primaria). A volte il FONASA assume i servizi di fornitori privati.
Il settore pubblico è finanziato dalla fiscalità generale, dai contributi obbliga- tori e dal FONASA. Nel suo ambito, il SNSS ha il compito della fornitura dei servizi sa- nitari, con la sua rete di 29 servizi sanitari regionali e la Rete Municipale (Sistema Muni- cipal de Atención Primaria). A volte il FONASA si appoggia a servizi di fornitori privati.
D’altronde, il settore privato è finanziato innanzitutto con i contributi obbliga- tori propri delle istituzioni sanitarie preventive (ISAPRE), e copre circa il 17,5% della popolazione (per lo più appartenenti a gruppi sociali con redditi più alti). In parallelo, tre mutue offrono protezione ai loro soci (15% della popolazione) contro infortuni del lavoro e malattie professionali. Queste mutue forniscono i servizi in strutture proprie (BECER- RIL-MONTEKIO, 2011, p. 133.).
Fonti di Finanziamento Assicurazione Sanitaria Operatori sanitari Stato (CONTRIBUTI ) FFAA
FONASA
OSPEDALI ISTITUZIONALI RETE FORNITORI PUBBLICI Persone (7% DEL REDDITO) FONASA
ISAPRES
RETE FORNITORI PUBBLICI CLINICHE E CENTRI MEDICI PRIVATI
Aziende (0,9% DEL REDDITO) MUTUA RETE PROPRIA
I cileni possono scegliere tra il FONASA o alcune ISAPRE. Queste ultime offrono servizi presso i loro stabilimenti, in altri stabilimenti del settore privato o anche in strutture del settore pubblico. A seconda dei contratti, gli assicurati possono o non pos- sono scegliere tra i fornitori di servizi. Un piccolo segmento della popolazione, apparte- nente alle classi più agiate effettua pagamenti diretti (out-of-the-pocket) ai fornitori pri- vati di servizi di salute. Infine l’altro 10% della popolazione è coperto da altri enti pubbli- ci, come il Servizio Sanitario delle Forze Armate.
Rispetto al sistema farmaceutico, in Cile la maggior parte dei farmaci sono importati, anche se commercializzati da laboratori nazionali. La produzione nazionale è bassa e molto concentrata: delle 62 aziende farmaceutiche, dieci controllano oltre il 50% del valore delle vendite mentre nove aziende il 58,7% del volume di farmaci ven- duti. Il marketing è nelle mani di circa 1.500 farmacie, quasi il 40% appartenenti a catene, consentendo a queste ultime di controllare il 90% delle vendite ( BECERRIL- MONTEKIO, 2011, p. 138).
All'interno del settore pubblico, l'approvvigionamento e il controllo della distri- buzione di medicinali e forniture necessarie per la cura della salute personale, nonché per i programmi di salute pubblica, sono sotto la responsabilità di una delle aree del MINSAL, il magazzino centrale (CENABAST). A causa del grande volume di acquisti effettuati, è possibile ottenere prezzi migliori, anche se gli ospedali pubblici sono liberi di acquistare dal proprio fornitore, tranne nel caso di farmaci per i programmi di salute pubblica . Inoltre, il settore pubblico ha una lista di farmaci essenziali, nonché un For- mulario Nazionale ( BECERRIL-MONTEKIO, 2011).
Seguendo le tendenze di riforma della salute, il Ministero della Salute cileno ha proposto degli obiettivi di salute determinanti per il decennio 2000-2010, con un fo- cus sul miglioramento della salute della popolazione. Per realizzare questi obiettivi, fu- rono creati vari strumenti tra cui si distacca un Regime di Garanzie per la Salute chia-
mato AUGE, che potrebbe essere definito come il portante di tutta la riforma (CHAP- MAN, 2004).
L’ AUGE (accesso universale con garanzie esplicite), importantissimo dal punto di vista dalla copertura universale, offre per la prima volta in Cile interventi sanita- ri in modo uniforme per tutti i cittadini. È stato creato nel gennaio del 2005 e garantisce l'accesso tempestivo a servizi di qualità per 56 problemi di salute, tra cui il cancro infan- tile, l’HIV e il diabete. Le malattie sono incorporati in questo piano in base alla loro im- portanza per la sanità, l'efficacia del trattamento, l'impatto finanziario sulle famiglie e le aspettative della gente. I beneficiari del Piano AUGE sono tutti assicurati dal FONASA e dall’ISAPRE. Tuttavia, i pazienti devono seguire alcune regole per quanto riguarda il trattamento e non hanno il diritto di scegliere gli stabilimenti in cui devono essere sotto- posti alle cure, che sono definiti dal FONASA e dall’ISAPRE (BECERRIL-MONTEKIO, 2011, p. 141).
Il punto cruciale del cambiamento introdotto dal Piano AUGE risiede nell’im- plementazione di quattro garanzie:
• Accesso (Universale): Erogazione di prestazioni garantite a tutti i beneficiari delle ISAPREs e del FONASA.
• Qualità: tutti i fornitori devono essere accreditati davanti alla Soprintendenza del- la Salute secondo criteri di qualità
• Opportunità: scadenze per la consegna delle prestazioni garantite.
• Protezione finanziaria: Il pagamento effettuato dall’affiliato per le prestazioni garan- tite è indicizzato ad una tariffa fissata da un Decreto Supremo (variabile tra lo 0% e il 20%) (STROOY, 2011, p.21).
Negli ultimi anni si è avuta una forte pressione da parte dell’opinione pubblica per stabilire un sistema più equo di finanziamento del sistema sanitario privato, nell’otti- ca di un aumento sostenuto nel perseguimento degli aggiustamenti dei prezzi comuni- cati dalle ISAPREs. Così, nel mese di agosto 2010, la Corte Costituzionale ha stabilito che vi fosse una maggiore solidarietà per età e sesso nel finanziamento di piani sani- tari privati, e dichiarò incostituzionale l'applicazione delle tabelle dei fattori di rischio per i piani tariffari della ISAPREs.
Tuttavia, nel 2014, la Corte Suprema del Cile ha confermato la legittimità del- la crescita di 3,78 Unidad de Fomento (UF) che ha colpito i programmi di salute nel luglio 2012, a causa dell’inserimento di 11 nuove malattie nell'elenco delle garanzie sanitarie esplicita (GES) (TORRES, 2014) . 24