DOTTORATO IN GIUSTIZIA COSTITUZIONALE E DIRITTI FONDAMENTALI
ELINA MAGNAN BARBOSA
DIRITTO ALLA SALUTE, SISTEMI E PRESTAZIONE SANITARIA - LEZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE AL SUS BRASILIANO
PISA 2018
ELINA MAGNAN BARBOSA
DIRITTO ALLA SALUTE, SISTEMI E PRESTAZIONE SANITARIA - LEZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE AL SUS BRASILIANO
Tesi presentata all’ Università di Pisa come parte dei requisiti per l'ottenimento del titolo di Dottore in Giustizia Costituzionale e Diritti Fondamentali.
Tutor: Prof. Roberto Romboli
PISA 2017
DEDIZIONE
I dedicate this work to my daughter, Anne, who is the “star of my wandering bark”, in true shakespearian manner.
Eu dedico essa tese a minha filha Anne, que é "estrela do meu barco errante” e minha eterna motivação.
Dedico questa tesi alla mia figliola, Anne, la mia stella-guida e la mia eterna motivazio-ne.
RINGRAZIAMENTI
Ringrazio il Prof. Romboli, mio tutor, per avermi ammessa e seguita in questo dottorato, senza mai farmi mancare il suo sostegno e i suoi preziosi consigli, aiutandomi e ac-compagnandomi nella realizzazione della tesi.
Un ringraziamento speciale alla Prof.ssa Azzena che mi ha accompagnata in questo percorso e che ha sempre avuto parole gentile di sostegno.
Ringrazio in generale tutti i professori del dottorato in Giustizia Costituzionale e Diritti Fondamentali e tutti i miei colleghi e amici italiani e brasiliani.
"Last but not least”, ringrazio a Dio e ai miei genitori, che sono il mio punto di riferimento e che mi hanno sostenuta sia economicamente che emotivamente e che mi hanno permesso di percorrere e concludere questo cammino. Grazie al “Nonno" che è venuto tante volte in Italia solo per aiutarmi con Anne. Grazie alla “Granny”, la mia migliore amica, e “la mia mamma”: la mia più fidata consigliera e il mio punto di riferimento.
RIASSUNTO
Questa tesi affronta il tema della crisi dei sistemi sanitari e del diritto alla salute. L’obbi-ettivo è quello di ricercare gli elementi e istituti del Servizio Sanitario Nazionale italiano, osservando come stia affrontando il problematico contesto in cui si trova ad operare e quali le lezioni possa offrire al sistema sanitario brasiliano. Lo studio è suddiviso in sei parti principali. La prima approfondisce il concetto di sistemi sanitari e le loro tipologie, partendo dalla teoria della convergenza dei sistemi sanitari. La seconda parte della tesi si propone di studiare l’assistenza sanitaria nel mondo, evidenziando come le differen-ze tra sistemi sanitari riflettano punti di partenza diversi, ma che, nella maggior parte dei casi, i Paesi stiano cercando di progredire verso la copertura universale, adoperando le opportune politiche e adattando i sistemi che hanno ereditato, piuttosto che partendo da zero. In questa prospettiva, sono stati analizzati diversi modelli di sistemi sanitari, costi-tuendo lo sfondo per lo studio comparato del sistema italiano e di quello brasiliano. La terza parte tratta anzitutto della concezione di salute e delle sue diverse declinazioni, focalizzando sopratutto gli aspetti dinamici della nozione, nonché la definizione incen-trata sulla capacità dell’individuo - “the capability approach”. Nel prosieguo, viene af-frontato brevemente il tema della salute pubblica, per poi procedere ad un’analisi del diritto alla salute nelle Costituzioni del mondo. La quarta parte dello studio mira a porta-re alla luce l’assistenza sanitaria in Italia e il suo servizio sanitario nazionale, proceden-dosi anche all’analisi del testo dell’art. 32 della Costituzione Italiana. La quinta parte della tesi individua degli istituti italiani legati al sistema sanitario e al diritto alla salute. La sesta parte fa l’analisi del sistema sanitario brasiliano e del percorso costituzionale del diritto alla salute in quel Paese. Nelle conclusioni sono state suggerite delle modifi-che alle norme sanitarie brasiliane, basate sul sistema sanitario italiano, come l’ adozi-one di una normativa in materia di responsabilità dei medici (iperprescriziadozi-one) e la crea-zione di un sistema di farmacie private convenzionate, oltre ad una governance anticor-ruzione specifica per la sanità, la regolazione delle liste di attese e la adozione della compartecipazione nelle spese di salute come fatte in Italia. In questa direzione, è stata elaborata una bozza di progetto di legge che affronta i temi sopra menzionati.
ABSTRACT
This paper studies the crisis of health systems and the right to health. Its objective is to research the elements and institutes of the Italian National Health Service, observing how it is dealing with the problematic context in which it operates and which lessons it can offer to the Brazilian health system. The study is divided into six main parts. The first explores the concept of health systems and their types, starting from the theory of convergence of health systems. The second part of the thesis aims to study health care in the world, highlighting how the differences between health systems reflect different starting points, but that, in most cases, countries are trying to progress towards univer-sal coverage, using appropriate policies and adapting the systems they have inherited, rather than starting from scratch. In this perspective, different models of health systems were analyzed, forming the background for the comparative study of the Italian and Brazilian systems. The third part deals primarily with the concept of health and its vari-ous forms, focusing mainly on the dynamic aspects of the notion, as well as the defini-tion based on the capacity of the individual - "the capability approach". The issue of public health is then briefly addressed, followed by an analysis of the right to health in the Constitutions of the world. The fourth part of this paper analyses healthcare in Italy and its national health service, also proceeding to the study of the text of the art. 32 of the Italian Constitution. The fifth part of the thesis identifies Italian institutes related to the health system and the right to health. The sixth part analyzes the Brazilian health system and the constitutional path of the right to health in that country. The conclusions suggest changes to the Brazilian health standards, based on the Italian health system, such as the adoption of legislation on the liability of doctors (overprescription) and the creation of a system of private pharmacies, as well as an anti-corruption governance for health providers, the regulation of the hospital lists of surgeries and the adoption of co-payment in the Brazilian public health system. In this direction, a draft law was suggest-ed that addresses the above mentionsuggest-ed issues.
SUMARIO
INTRODUZIONE 12
1 SISTEMI SANITARI, DEFINIZIONE, TIPOLOGIA E CLASSIFICAZIONE 1.1 Introduzione 20
1.2. Perché fare l’analisi comparata dei sistemi sanitari? Teoria della Convergenza 21
1.3. Cos’è un sistema sanitario? 24
1.4. La Tipologia Classificatoria dei sistemi sanitari 29
1.5. Sistemi Sanitari Nazionali e Assicurazioni Sociali 41 1.5.a Il Sistema Bismarck 41
1.5. b Il Sistema Beveridge 44 1.6 Conclusioni 47
2 SISTEMI SANITARI NEL MONDO E UNIVERSAL COVERAGE (UHC) 2.1. Introduzione 53
2.2 Argentina 57
2.3 Cile 60
2.4 Inghilterra e nel Regno Unito 65
2.4.1 Introduzione e Storico 65
2.4.2 Health and Social Care Act 2012 74
2.4.3 Sistema dei Farmaci nel NHS England 77
2.5 Spagna 80
2.5.1 Storico 80
2.5.2 Servizio sanitario Spagnolo 82
2.6 Germania 85
2.6.1 Storico 86
2.6.2 Il Sistema Sanitario Tedesco oggi 91
2.6.3 Sistema farmaceutico in Germania 94
2.7 Francia 101
2.7.1 Storia 102
2.7.2 Overview del sistema francese 106
2.7.3 Sistema farmaceutico in Francia 109
3 SALUTE, SALUTE PUBBLICA E DIRITTO ALLA SALUTE
3.1 Salute - definizione e storia 112
3.2 Salute come concetto dinamico 118
3.3. Salute Pubblica 122
3.4 Diritto alla salute come diritto dell’uomo 126
3.5 Diritto alla salute nelle costituzione 133
4 SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
4.2 Diritto alla salute nella Costituzione Italiana 147
4.2.1 L'articolo 32 della Costituzione 147
4.3.1 Il Servizio Sanitario Nazionale 157
4.3.2 Servizio Sanitario Nazionale - Riforme 160
4.3.3 Servizio Sanitario Nazionale, principi ispiratori e strutturali 169
4.4 I livelli essenziali di assistenza sanitaria 172
4.4.1 Appropriatezza ed erogazione sanitaria 175
4.5 Il sistema delle farmacie 182
4.5.1 Le prescrizione mediche e le note AIFA 184
4.5.2 Farmaci, Rimborsabilità e Erogazione 186
4.5.3 L’assistenza farmaceutica erogata dal Servizio Sanitario Nazionale 193
4. 6 Disciplina dei prezzi, margini alla distribuzione e tetto della spesa 195 4.7 Risorse e compartecipazione nelle spese sanitarie 199 4. 8 Ruolo del medico nel Servizio Sanitario Nazionale 204
5 ALTRE QUESTIONI 211
5.1 Iperprescrizione 211
5.2 Prestazione Sanitarie in Tribunale 218
5.3 Legge Anticorruzione Italiana e sanità pubblica 227 5.4 Lista di Attesa per operazioni chirurgiche 247
6 SERVIZIO UNICO DI SALUTE
6.1 Storico del Diritto alla salute in Brasile 250
6.2 Il Servizio Unico di Salute - SUS 257
6.3 Finanziamento del SUS 267
6.4 Sistema Brasiliano dei Farmaci 272
6.5 Il diritto alla salute nella Costituzione Brasiliana
la sua azionabilità e la giurisprudenza della Corte Costituzionale 279
CONCLUSIONE
1. Sfide dei sistemi sanitari 295
2. Cost-sharing/Compartecipazione 296
3. La possibilità giuridica della adozione della
compartecipazione nelle spese sanitarie in Brasi 306
4.Governance Anticorruzione 311
5. Sistema Italiano delle Farmacie conveniate 318
6. Adozione della responsabilità dei medici pubblici per le
spese sanitarie come stabilita nel SSN 321
Conclusioni 323
PROGETTO DI LEGGE 327
(PORTOGHESE E TRADUZIONE)
INTRODUZIONE
Oggi si ritiene che la salute sia uno degli aspetti primari della vita umana. In-fatti, al di là della concezione puramente medico-biologica del concetto, i più recenti tentativi di darne una visione complessa devono necessariamente tenere conto di tutta una serie di sfide e fattori di ordine fisico, emozionale e sociale (HUBER, et.al., 2011). In questo senso, non si può prescindere dall’analisi del concetto di salute in un’ottica sociale collettiva, che a sua volta costituisce la ragione primaria in virtù della quale es-iste attualmente una vera e propria tendenza mondiale alla asses-istenza sanitaria univer-sale, intesa come sistema in cui tutte le cure mediche (almeno quelle ritenute di base) sono offerte e garantite a tutti gli individui.
Questa tendenza è stata resa possibile in quanto la salute è stata storica-mente riconosciuta nell’ambito internazionale da numerosi documenti (giuridici e non), trovandosi dichiarata come diritto della persona nel testo di almeno 115 costituzioni. L’incorporazione del diritto alla salute nelle costituzioni nazionali è stato un passaggio fondamentale per la sua effettiva attuazione, considerato, come noto, che i testi norma-tivi di rango sub-costituzionale, se in contrasto con la Costituzione, non possono avere efficacia nell’ordinamento. In tal senso, l’inquadramento del diritto alla salute quale dirit-to costituzionalmente garantidirit-to fornisce un pundirit-to di riferimendirit-to ineliminabile per l’azione degli esecutivi, tenuti a rispettare, garantire, proteggere e promuovere il diritto alla salu-te (MULUMBA, KABANDA, NASSUNA, 2010). Conseguensalu-temensalu-te, il diritto alla salusalu-te, riconosciuto e proclamato dalle costituzioni nazionali, deve venire a concretezza tramite un sistema sanitario nazionale idoneo, senza il quale nulla serve la mera incorporazio-ne del diritto incorporazio-nelle carte fondamentali.
In Brasile, con l’entrata in vigore della Costituzione Federale del 1988, si è avuto un notevole aumento della domanda di equità da parte dei consociati. La nuova Carta ha simboleggiato la riconquista delle libertà democratiche e di cittadinanza,
com-portando l'espansione del catalogo dei diritti e l’instaurazione di un concreto modello di garanzia degli stessi. Le persone e i gruppi sociali hanno assunto una vera e nuova consapevolezza dei propri diritti, la quale, unita all'introduzione di nuovi ed efficaci strumenti di procedura costituzionale demandati a garantire l'efficacia e la tutela dei nuovi diritti, ha avuto un enorme impatto sull’erogazione delle prestazione sanitarie (ROMERO, 2008).
Particolare conseguenza del nuovo quadro costituzionale è stata, la proposi-zione di numerosi casi nei tribunali brasiliani in tema di diritto all'accesso a interventi sanitari o farmaci specifici, fondati sulla necessità di garantire effettivamente il diritto co-stituzionale alla salute. I giudici di tutti i gradi e giurisdizioni sono stati così chiamati a giudicare le politiche pubbliche di salute previste dal Servizio Unico di Salute (SUS), sulla base dell’obbligo per lo Stato di erogazione di trattamenti sanitari agli individui . 1
Si è trattato di un fenomeno di portata nazionale, tutt’altro che limitato ai sin-goli contesti statali, per il quale è stata coniata l’espressione“ “judicialização da saúde” (traducibile con“giurisdizionalizazzione della salute”). La maggior parte dei casi recano rivendicazioni individuali, piuttosto che accesso ai programmi di salute collettiva, o comunque pretese di gruppo specifici. Molto spesso i trattamenti censurati esulano dai protocolli del SUS, implicando il rischio di risultare eccessivamente differenziati tra i pazienti, dunque in potenziale violazione del diritto all’ acesso universale alle cure me-diche.
La giurisdizionalizzazione della salute costituisce tuttora una sfida importante in Brasile, tanto per le autorità sanitarie, quanto per il potere giudiziario. Secondo l'Associ-azione brasiliana dell'Industria farmaceutica di ricerca (INTERFARMA), le domande giudiziali nei confronti del governo federale per l’erogazione di prestazioni sanitarie
E chi scrive ha avuto modo di vedere da vicino queste situazioni, ricorrenti e sovente problematiche, 1
sono cresciute del 129% in tre anni (dal 2012 al 2014), e hanno richiesto oltre $ 1,7 mil-iardi di spese . 2
I dati del rapporto 2017 (anno base 2016) sulle domande giudiziali inerenti il diritto alla salute mostrano come il loro numero totale abbia registrato un aumento signi-ficativo del 49% rispetto a quanto riportato dalle statistiche riportate nel rapporto 2016 (anno di riferimento 2015), raggiungendo il numero impressionante di 1.183.812 pro-cessi e causando un vero caos per il SUS e le finanze dello Stato brasiliano.
Il Brasile, dunque, si trova in una vera e propria “congiuntura sanitaria” tale per cui il SUS non è attualmente in grado di erogare le prestazioni sanitarie essenziali a tutta la popolazione. La dimensione territoriale del Paese, la popolazione numerosa, le difficoltà finanziarie, l'invecchiamento della popolazione, la mancanza di sussidi pubbli-ci, uniti ad un generale fallimento della gestione pubblica, ai tagli di bilancio e alla man-canza di risorse umane e strumentali nel comparto sanitario, hanno ingenerato l’attuale disastrosa situazione del servizio sanitario nazionale brasiliano, con la conseguente ne-cessità di cercare la garanzia dell’erogazione delle prestazioni sanitarie a carico dello Stato per via giurisdizionale.
É più che evidente come questo contesto richieda la necessità di trovare del-le soluzioni alla crisi sanitaria in Brasidel-le; da ciò è nata l'idea di studiare il sistema sanita-rio italiano, che si pone in una situazione molto simile a quello brasiliano per almeno due aspetti - da un lato, il doversi confrontare con una situazione di crisi economica e politica, dall’altro essere dello stesso tipo del SUS brasiliano, vale a dire un sistema sa-nitario nazionale di tipo universalistico (anche detto “Beveridge”). É sembrato interes-sante condurre un'analisi del Servizio Sanitario Nazionale italiano osservando come stia affrontando il problematico contesto in cui si trova ad operare e quali le lezioni possa offrire al SUS brasiliano.
IPOG. Judicialização da Saúde em números. [https://blog.ipog.edu.br/saude/judicializacao-da-sade-em-numeros/] 2
Avendo presente questo obiettivo di fondo, il presente lavoro è suddiviso in cinque parti principali. La prima approfondisce il concetto di sistemi sanitari e le loro ti-pologie, partendo dalla teoria della convergenza dei sistemi sanitari. Secondo questa teoria, un approccio comparativo tra i sistemi sanitari dimostra come esista una tenden-za naturale alla loro convergentenden-za, tale per cui è sempre interessante la realiztenden-zazione di un loro studio comparato. Inoltre, i risultati del confronto tra sistemi sanitari diversi sono in grado di fornire informazioni utili alle politiche pubbliche, evidenziando le aree in cui i singoli Paesi potrebbero migliorare, e presentando parametri di riferimento in materia di rendimento per le prestazione, al fine di valutare la performance e fornire sempre nuovi strumenti.
Continuando lo studio dei sistemi sanitari, vengono presentate le varie formu-lazioni e i diversi tentativi di classificazione, arrivando alla dicotomia fondamentale tra i sistemi di assicurazione e i servizi sanitari nazionali. Alla fine, sarà evincibile come en-trambi i sistemi abbiano cercato di adeguarsi alla nuova realtà della medicina contem-poranea, tendendo ad una copertura generale della popolazione, combinando le diver-se componenti federali-regionali nella gestione del welfare e compensando attraverso interventi del livello centrale le differenziazioni territoriali.
La seconda parte tratta dell’assistenza sanitaria nel mondo, evidenziando come le differenze tra sistemi sanitari riflettano punti di partenza diversi, ma che, nella maggior parte dei casi, i Paesi stiano cercando di progredire verso la copertura univer-sale adoperando le opportune politiche e adattando i sistemi che hanno ereditato, piut-tosto che partendo da zero.
In questa prospettiva, sono stati analizzati diversi modelli di sistemi sanitari, costituendo lo sfondo per lo studio comparato del sistema italiano e di quello brasiliano. Il primo modello scelto è quello del Regno Unito (che per motivi storici merita sempre
attenzione), insieme a quello tedesco, entrambi già analizzati in chiave storica nella prima parte. La scelta, poi, dei modelli della Francia e della Spagna fornisce la possibil-ità di inquadrare un panorama europeo di copertura universale sanitaria cui viene suc-cessivamente agganciata l’analisi del modello italiano . Per altro verso, l’Argentina e il 3
Cile sono stati presi quali rappresentanti dell’America del Sud, potendo essere ben con-frontati col Brasile per prossimità territoriale e socioeconomica.
La terza parte tratta anzitutto della concezione di salute, (vero e proprio con-cetto mutabile nel tempo e nello spazio) e delle sue diverse declinazioni, focalizzando sopratutto gli aspetti dinamici della nozione, nonché la definizione incentrata sulla ca-pacità dell’individuo - “the capability approach ”. Questo approccio si basa sulla nozione 4 di salute come “potenziale biologico e acquisito sufficiente” per far fronte all’esigenze della vita. Nel prosieguo, viene affrontato brevemente il tema della salute pubblica, per poi procedere ad un’analisi del diritto alla salute nelle Costituzioni del mondo.
In tema di proclamazioni costituzionali sul diritto alla salute, vengono esposti i tipi di dichiarazioni possibili: le dichiarazioni di principio, che affermano l’obiettivo speci-fico della salute dei cittadini; le affermazioni di diritto, che dichiarano il diritto alla salute o alle cure mediche o ai servizi sanitari; le dichiarazioni precettive, che impongono il dovere di fornire un servizio sanitario o comunque assistenza sanitaria alla popolazio-ne; le dichiarazioni programmatiche, che specificano il modo di finanziare e regolamen-tare il servizio e l’assistenza sanitaria.
Con riferimento alle riforme principali nei sistemi europei, v: H. Maarse, The privatisation of health
3
care in europe: An eight country analysis, in Journal of Health Politics, Policy and Law, XXXI, n. 5, 2006, p. 981, ss; A. Oliver and Mossialos, European Health System Reforms: Looking backward to see forward, in Journal of Health Politics, Policy and Law, XXX, n.1-2, 2005, p. 7ss; JS Hacker, Review Ar-ticle:Dismantling the Healthcare State? Political Institutions, Public Policies and the Comparative Poli-tics of Health Care Reform, in British Journal of Political Science, XXXIV, n. 4, 2004, p.693ss.
L' approccio delle capacità è sorto nei settori dello sviluppo e dell'economia ed è principalmente associato ai lavori 4
La quarta parte dello studio mira a portare alla luce la prospettiva storica del diritto alla salute e dell’assistenza sanitaria in Italia, partendo dalla nascita della sanità pubblica, che viene tradizionalmente fatta risalire al quattordicesimo secolo, passando per le società di muto soccorso, e culminando nella legge Crispi. Essa, emanata nel 1890, comportò la riforma con la quale gli ospedali, le case di riposo e le opere pie furono trasformati da enti privati in Istituti pubblici di assistenza e beneficenza.
Analogamente, si procede all’analisi del testo dell’art. 32 della Costituzione Italiana, in base al quale la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto del-l'individuo e interesse della collettività, garantendo cure gratuite agli indigenti. Preme fin qui notare come la disposizione costituzionale inquadri in chiave prestazionale il diritto alla salute, basato su un’assistenza sanitaria finanziata con fondi pubblici, ed un conte-nuto non solo programmatico, ma immediatamente precettivo ed efficace erga omnes.
Di conseguenza, va anche studiato il Servizio Sanitario Nazionale - SSN come sistema che pone a riferimento essenziale la tutela della salute quale valore costi-tuzionalmente garantito, nella misura in cui è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute di tutta la popolazione, secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. In tale direzione, si studiano i livelli essenziali di assi-stenza sanitaria, il sistema farmaceutico, le prescrizione mediche, le note AIFA e il ruolo del medico nel SSN.
In questo scenario si apre, nel quinto capitolo, la possibilità di analizzare altri istituti italiani legati al sistema sanitario e al diritto alla salute, come l’iperprescritività dei medici pubblici, la garanzia per via giurisdizionale delle prestazioni sanitarie, la normati-va anticorruzione italiana in riferimento alla sanità pubblica e le liste di attesa per inter-venti medico-chirurgici negli ospedali pubblici.
L’iperprescrittività, in particolare, dev’essere intesa nel suo senso stretto, quale superamento della quantità di farmaco che può essere prescritto ad un paziente, in un determinato periodo di tempo, per come risultante dalle informazioni contenute nelle note che il Ministero della Salute e l’AIFA emettono sull'assunzione di stupefacenti e sostanze psicotrope. Invero, esiste anche una definizione di iperprescrittività in senso lato, che descrive il caso in cui la prescrizione di farmaci venga effettuata in virtù di un’indicazione medica diversa di quella autorizzata dalla legge. In entrambi casi, l’ istitu-to è previsistitu-to al fine di contenere e incoraggiare il rispetistitu-to della legislazione in materia di erogazione di farmaci dispensati dal SSN.
Per quanto concerne la garanzia per via giurisdizionale delle prestazioni sa-nitarie, diversamente da quello che accade in Brasile, i trattamenti sanitari in Italia han-no trovato spazio han-non tanto davanti ai giudici di primo grado quanto, e sopratutto, da-vanti alla Corte Costituzionale, che ha avuto il ruolo di definire ambiti e limiti della di-sposizione costituzionale recata dalla Carta del 1948. Inoltre, per quanto riguarda l’evo-luzione del diritto sanitario, dopo il suo riconoscimento costituzionale come diritto socia-le, è possibile individuare tre fasi della giurisprudenza, che vengono approfondite nello stesso capitolo.
Sotto tale profilo, in virtù del carattere prestazionale e essenziale del diritto in argomento, livelli adeguati di trasparenza diventano ancor più importanti in sanità, so-pratutto quando vengano considerati il notevole ammontare della spesa pubblica in ma-teria, le asimmetrie informative, l’incertezza e l’imprevedibilità della domanda e l’alta specializzazione dei prodotti acquistati e delle prestazioni fornite. Per questo motivo, soprattutto in un momento di grave crisi economica (in Brasile come in Italia), il contra-sto all’illegalità nel settore sanitario sembra costituire un elemento importante per uno studio comparato dei sistemi sanitari, e viene affrontato nella quinta parte del lavoro.
Da ultimo, tenendo presenti le motivazioni personali e pratiche alla base del lavoro (vale a dire, l’aver seguito in costante e permanente azioni giudiziali contro il Di-stretto Federale in Brasile nelle vesti di membro dell’Avvocatura dello Stato) si è deciso di affrontare il problema, sovente oggetto di ricorso, delle liste di attesa per trattamenti medici a conclusione di questa tesi.
Sulla scorta di tutte queste considerazioni, sorge spontanea la domanda su quali istituti, oppure quali pratiche, potrebbero essere importati dal sistema sanitario ita-liano per migliorare il SUS brasiita-liano. Un tentativo di risposta a questa domanda com-plessa è dato nelle conclusioni, dopo lo studio del sistema brasiliano nella sesta parte di questo studio.
Tra le principali sfide affrontate dall'assistenza sanitaria nei Paesi in via di sviluppo, sono compresi l'assenteismo, la corruzione, i pagamenti indebiti o non traccia-ti e la cattraccia-tiva gestraccia-tione. Nell’obiettraccia-tivo di garantraccia-tire un'efficace assistenza sanitaria, laddo-ve i servizi pubblici sono gratuiti o sovladdo-venzionati, come nel caso del Brasile, è necessa-rio promuovere l'accesso e l'utilizzo dei servizi sanitari vitali. Gli abusi relativi alla man-canza di farmaci, alle assenze del personale e ai pagamenti informali minano questi obiettivi, nonché la credibilità e l'efficacia dei servizi pubblici in generale.
Per risolvere, o almeno mitigare, questi problemi, sono state suggerite delle modifiche alle norme sanitarie brasiliane, come l’ adozione di una normativa in materia di responsabilità dei medici e la creazione di un sistema di farmacie private convenzio-nate (misure entrambe ben note al sistema italiano), oltre ad una governance anticorru-zione specifica per la sanità, la regolaanticorru-zione delle liste di attese e la adoanticorru-zione della com-partecipazione nelle spese di salute. In questa direzione, è stata elaborata una bozza di progetto di legge che affronta i temi sopra menzionati.
1 Sistemi Sanitari, definizione, tipologia e classificazione
1.1 Introduzione
In tutto il mondo si fa strada la necessità di contenere la spesa pubblica per l'assistenza sanitaria e raggiungere un buon rapporto qualità-prezzo in questo settore. Secondo i dati forniti dall’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo economico (OCSE), la spesa sanitaria pro capite è aumentata di oltre il 70% a partire dai primi anni Novanta. Questo risultato è una ricaduta dell’invecchiamento della popolazione, la cui aspettativa di vita è aumentata in media di circa un anno ogni quatro anni, e dell’inno-vazione tecnologica in ambito sanitario. Oggi, per i Paesi dell’ OCSE, la spesa sanitaria assorbe oltre il 9% del PIL (OECD, 2015).
Tuttavia, i dati dimostrano che i Paesi con la maggior spesa non sono quelli con i migliori risultati in termini di salute, suggerendo come ci sia ancora molto spazio per migliorare il rapporto costo-efficacia della spesa. In realtà, la domanda ha già mes-so a repentaglio le finanze pubbliche, e la spesa sanitaria ha asmes-sorbito in media 15% della spesa totale della pubblica amministrazione (OECD, 2015).
La recente crisi economica e il suo impatto sui bilanci pubblici ha accresciuto le pressioni per una riforma, rendendola più urgente. La spesa pubblica per l'assistenza sanitaria è una delle più grandi voci di spesa del governo - in media, si ribadisce, ha as-sorbito il 15% della spesa delle amministrazioni pubbliche nel 2007 (oltre il 6% del PIL), in crescita rispetto al 12% nel 1995. L’OCSE stima che la spesa sanitaria pubblica pos-sa aumentare da 3,5 a 6 punti percentuali di PIL entro il 2050 in tutti i Paesi OCSE (2015).
L’ ampliamento della copertura sanitaria come parte della transizione verso un modello a copertura universale ha costituito un fattore-chiave della crescita della spesa sanitaria in un certo numero di economie emergenti. Tra loro, il Brasile, che spende per la salute una percentuale di PIL analoga ai paesi OCSE, ha visto la spesa sanitaria continuare a crescere del 6% all'anno tra il 2009 e il 2011. Infatti, soltanto nel 2011 la spesa sanitaria totale in Brasile (pubblico e privato) ha raggiunto l'equivalente del 8,9% del PIL, una percentuale leggermente inferiore a quello osservato nei Paesi a copertura universale, come detto sopra. Tuttavia, in questi Paesi, il settore pubblico for-nisce una quota significativa dei finanziamenti per la spesa sanitaria totale - oltre il 60 % -, una situazione che non trova riscontro in Brasile, la cui quota pubblica nella spesa sanitaria complessiva è stata del 45,7%, il che significa che 54,3 % della spesa è stato provenuto dai privati (CAMARA DOS DEPUTADOS, 2013).
1.2. Perché fare l’analisi comparata dei sistemi sanitari? La teoria della Conver-genza
Da oltre trent’anni, gli studiosi si chiedono se i politici emulano i loro omologhi esteri, e se le riforme del sistema sanitario hanno seguito le stesse tendenze generali. Ad esempio, nel 1994, l’OCSE ha analizzato le riforme del sistema sanitario in diciassette Paesi, trovando che le riforme successive hanno in generale preso a model-lo politiche e innovazioni da anamodel-loghi interventi in altri Paesi (OECD, 1994).
Invero, i sistemi sanitari nazionali di tutto il mondo si trovano di fronte ad una serie di pressioni comuni legate alla demografia, all’epidemiologia, agli sviluppi della scienza e della tecnologia, alle necessità mediche, ed alle crescenti aspettative del pubblico. Queste pressioni stanno producendo convergenza degli obiettivi e delle attivi-tà dei sistemi sanitari in diversi settori chiave. Tra essi, è possibile annoverare il conte-nimento dei costi, la promozione della salute, l'espansione di accesso, l'assistenza sani-taria di base e il collegamento tra i servizi sanitari e sociali. Allo stesso tempo, è anche necessario riconoscere il ruolo dei processi politici e governativi, nonché le variabili cli-niche e professionali, nella formazione di diverse risposte sociali alle sfide sanitarie.
In questo contesto, lo studio comparato dei sistemi sanitari non costituisce niente di nuovo; è, però, di recente che viene eseguito in modo più approfondito e strut-turato. Infatti, in 1975 Van Attevald (ATTEVALD, et.al, 1987) raccolse 144 studi compar-ativi di diritto sanitario pubblicati nelle riviste scientifiche più importanti tra il 1975 e il 1985, e vide che la maggior parte di essi era descrittiva e prendeva in considerazione soltanto gli aspetti economici, dunque con un approccio che non abbracciava l’interdis-ciplinarità necessaria alla comparazione dei sistemi (MECHANIC, ROCHEFORT, 1996,. p.239).
Con la comunicazione di massa, la riduzione delle barriere in Europa e Nord America, e il fenomeno della globalizzazione in generale, la tecnologia si diffonde in modo assai veloce, per cui è sempre più possibile comparare il rapporto tra le forze politiche, economiche e sociali e i sistemi sanitari dei Paesi. In questo contesto, un ap-proccio comparativo dei diversi sistemi nazionali viene a realizzarsi in maniera quasi naturale.
Inoltre, i risultati del confronto tra sistemi sanitari diversi sono in grado di fornire informazioni alla politiche pubbliche, evidenziando le aree in cui le nazioni potrebbero migliorare, e presentando parametri di riferimento di rendimento per le prestazione al fine di valutare la performance. Infatti, anche gli autori specializzati nel sistema sanitario di un singolo Paese non possono ignorare le parole di Kipling: they
don’t know England “who only England know” (MECHANIC, ROCHEFORT, 1996,. p.
239.).
Tuttavia, anche se sono molti i vantaggi della comparazione fra sistemi sani-tari, tale disciplina è ancora da considerarsi “alla sua infanzia” (HURST, 1991). Anche se dagli anni Novanta in poi gli studi comparati di diritto sanitario hanno ricevuto una spinta dalla crisi economica mondiale, le difficoltà della comparazione tra i sistemi e le diverse variabili che devono essere valutate rendono questa affermazione ancora oggi
verace.
La maggior parte dei sistemi sanitari nel mondo occidentale condivide delle caratteristiche quali l’assicurazione a tutta la popolazione, la scelta di un medico di fa-miglia, la fornitura di prestazioni e servizi di prevenzione e l’impostazione di criteri e li-miti per definire quello il livello massimo di tutela del diritto alla salute. Allo stesso tem-po, questi sistemi in tutto il mondo devono far fronte a costanti richieste di modifica e a contesti in permanente evoluzione.
Dallo studio di queste modifiche, emerge la teoria della convergenza dei sis-temi sanitari nel mondo. Infatti, più di trent'anni fa, in un articolo intitolato “The
compara-tive study of health care delivery systems", David Mechanic (MECHANIC, 1975) notò
come alcune caratteristiche dei sistemi sanitari di tutto il mondo stessero convergendo. Tenendo conto delle più generali teorie della convergenza delle società, affermò che la scienza, la tecnologia, e altri modelli sociologici stavano spingendo i Paesi ad adottare soluzioni comuni ai problemi sanitari comuni "nonostante le forti differenze ideologiche”.
In altre parole, i sistemi sanitari diventano sempre più simili, creando tenden-ze nelle politiche pubbliche, nelle prestazioni e nel management. Molti analisti di politica sanitaria ed economisti hanno raccolto prove a sostegno della ipotesi della convergen-za delle politiche (SALTMAN, 1997). Ad esempio, Robert Blank (BLANK, BURAU, 2006) ha scoperto che le priorità della politica di base stanno convergendo a livello inter-nazionale, anche se il contenuto specifico e strumenti privilegiati di queste politiche ten-dono ancora a divergere in pratica.
Tra le diverse affermazioni di convergenza, gli studiosi della salute hanno dedicato più attenzione alla convergenza delle politiche. Secondo quest’analisi, la scienza, la tecnologia, e il capitalismo si stanno orientando alla convergenza politica,
non solo nel settore sanitario, ma nelle società industriali in generale (CORTEZ, 2009, p.649 ss). È pure da menzionare la teoria secondo la quale le politiche sanitarie abbia-no generalmente seguito lo sviluppo della medicina moderna, insieme ad un’altra che afferma che i Paesi imitano l’uno l'altro perché si trovano davanti a degli ostacoli simili che devono affrontare nella tutela del diritto alla salute, come il rapporto quantità/qualità delle prestazioni di salute (CORTEZ, 2009).
In conclusione, il dato più importante è comprendere come la convergenza sia un processo dinamico che occorre in forme diverse, tali per cui, data la natura com-plessa della sanità, avrà sempre delle cause multiple. Tuttavia, qualunque siano la sua causa o i suoi effetti, non si può negare che “at the most general level,” [similar
coun-tries will] “develop broadly comparable arrangements for health care” (MARMOR,
2005,corsivo dell’Autore), ed è dunque necessario ed utile porne un’analisi in chiave comparata.
1.3. Cos’è un sistema sanitario?
Acquisiti i pregi e la ragione pratica di uno studio comparato dei sistemi sani-tari, è necessario stabilire cosa si intenda per sistema sanitario in questo studio. Le definizioni, i concetti e le categorie analitiche utilizzate per definire o analizzare i sistemi sanitari dipendono dal concetto di salute in una data società e dal ruolo dello Stato (nonché dalle sue responsabilità) per quanto concerne la salute delle persone che vivono sul territorio nazionale. Da questo punto di vista, la definizione può cambiare nel tempo e nello spazio, riflettendo il cambiamento dei concetti e il modo in cui i problemi di salute delle popolazioni vengono affrontati.
Anzitutto, si devono distinguere i sistemi sanitari dai sistemi di servizi di salute. I primi sono più complessi e riguardano la salute in senso lato, vale a dire la
manifestazione oggettiva delle condizioni di vita di una popolazione determinata, con-seguente ad un'azione intersettoriale e congiunta di diversi sistemi. Per quanto riguarda i sistemi di servizi di salute, essi sono integrati nel sistema sanitario; tuttavia la loro azione si svolge nelle istituzioni che forniscono servizi all’interno di un determinato sis-tema sanitario, anche se vengono influenzati da agenti esterni quali le istituzioni che stanziano risorse, dalla tecnologia, dalle aziende di prodotti biomedicali (VIACAVA, 2002).
Difatti, come spiega ROEMER (1993, pp. 335-353):
What then is a national healthsystem? It is the complex of activities intended to re-sult in the provision of healthservices. A healthservice, in turn, is an action whose primary purpose is the protection or improvement of health. Food affects health ,as does housing,clothing,or athletics, but health improvement is not their primary or principal purpose.
L'OMS, a sua volta, definisce i sistemi di assistenza sanitaria come quell'at-tività impostata per avere quale scopo principale quello di promuovere, restaurare e mantenere la salute di una popolazione (WHO, 2000). Si tratta, come ha ribadito Mendes (MARQUES, MENDES, 2002), di risposte sociali organizzate apposta per sod-disfare le esigenze, le richieste e le proposte delle singole persone nella società in un determinato momento. Questi concetti sono anche in linea con quello di Hurst (HURST, 1991): sistema sanitario comprende tutte le attività e le strutture il cui scopo primario è quello di influenzare la salute in senso più ampio.
D’altra parte, la salute è determinata da molti fattori interdipendenti, uno dei quali è l'assistenza sanitaria, intesa come il funzionamento combinato di sanità pubbli-ca e di servizi di assistenza sanitaria personale. Questo approccio multi-fattore deter-minante per la salute è stato principalmente avanzato da Lalonde (LALONDE, 1974, p. 31) in Canada nel 1974 e successivamente ampliato in molte pubblicazioni:
Such a Health Field Concept was developed during the preparation of this paper and it envisages that the health field can be broken up into four broad elements:
HUMAN BIOLOGY, ENVIRONMENT, LIFESTYLE and HEALTH CARE ORGANIZA-TION. These four elements were identified through an examination of the causes and underlying factors of sickness and death in Canada, and from an assessment of the parts the elements play in affecting the level of health in Canada.
Secondo questo approccio multidimensionale, gli altri fattori determinanti per la salute, prima che per l’assistenza sanitaria, possono essere raggruppati in tre gruppi principali, vale a dire l’ambiente, lo stile di vita e la biologia. “Ambiente”, per l’Autore, si riferisce sia alle circostanze fisiche che alle circostanze sociali dell'esistenza umana, e al modo in cui esse interrompano o promuovano la salute. Lo “stile di vita”, (lifestyle) indica le questioni connesse alle scelte comportamentali - quali la nutrizione, il bere, il fumo, e altre abitudini, così come l’educazione e altre attività che influenzino la salute e la malattia. Per “biologia umana” si deve intendere la costituzione biologica e genetica che determina il funzionamento del corpo umano principalmente nel mantenere lo stato di salute e la risposta dell’organismo ad altri fattori determinanti lo stato di salute (LALONDE, 1974).
Per altro verso, la maggior parte degli Autori che studiano il diritto sanitario comparato non ne danno una definizione, tendendo ad assumere per acquisita l’identi-ficazione tra i concetti utilizzati e la realtà fattuale, adottando, in questo caso, un ap-proccio definibile come di tipo strutturale-funzionalista. Per essi, secondo Girelli (1998, p.71), il sistema sanitario tende per lo più a coincidere con “l'organizzazione sociale
del-l'attività sanitaria, con il complesso istituzionale delle relazioni di ruolo che si costituis-cono a partire dalla relazione terapeutica operatore sanitario-paziente.” Questo tipo di
approccio, in un aspetto neo-funzionalista è adottato da Field (1973), che accentua l’aspetto macrosociale in cui dal rapporto tra medico e paziente si passa allo schema complesso fra sistema sanitario e popolazione di utenti.
Ne deriva, secondo lo stesso Autore(1973), che questo tipo di approccio pro-va a risolvere il problema dell’equilibrio tra il sistema della salute ed altri sistemi, oltre che dell’adeguata distribuzione delle risorse e delle priorità tra questi sistemi. Perciò il sistema di salute di qualsiasi società potrebbe essere definito come il meccanismo che appare o che è creato per occuparsi degli aspetti invalidanti delle malattie, quali i traumi
e la mortalità prematura. Di fatto, il sistema sanitario è quell’aggregato di impegni e risorse che ogni società nazionale investe nella salute, fornendo servizi alla popo-lazione e occupando una posizione specifica strutturale nello spazio sociale.
Questo tipo di approccio può essere visto anche come macro-sociologico, evolutivo, storico, dinamico, pertinente e comparativo, con l’obiettivo di verificare l'ipote-si di una "convergenza" del l'ipote-sistema sanitario delle società industriali verso un modello comune sotto l'impatto di alcuni tipi di vincoli comuni a tutti i sistemi. Questa la definizione che dà Field (1973, p.770) di sistema sanitario:
To summarize the main aspects of my argument and approach, I would like to define the health system as that aggregate of commitments and resources (human, cultu-ral, political, and material) any society devotes to, or sets aside for, or invests into the “health” concern as distinguished from other concerns such as general educati-on, defense, industrial productieducati-on, communications, capital constructieducati-on, and so on. By society I mean primarily a nation-state as the largest, sovereign, political-admi-nistrative, territorial unit extant in the world today. The approach seeks a sociological understanding not only of the main contours of the health enterprise of contempo-rary society, but also its structured relationship to, and co-existence with, other soci-etal systems performing different but complementary functions and competing with the health system for scarce and finite resources. In that respect, the health system may also be conceptualized as an input-output system.
In quanto sub-sistema differenziato della società, il sistema sanitario non potrebbe essere né autosufficiente né autonomo, ma dovrebbe, nella natura del caso, contare sulla disponibilità di supporti e risorse da parte della collettività generale, ra-gione per cui, perché esista un sistema sanitario, debbono essere presenti quattro pre-supposti: un terapeuta che sia disponibile (physician); le conoscenze tecniche da parte da tale operatore sanitario (input of knowledge and technology); le attività del terapeuta debbono essere formalmente definite e sanzionate dalla società; e la fissazione dei compensi in base al servizio e al tempo di lavoro del terapeuta (compensation).
Al contrario di quello che affermò Field, il modello di Ertler (ERTLER, SCHMIDT, TREYTH,1987) incentra la sua definizione di sistema sanitario sul paradig-ma positivista che considera le strutture come fatti reali e assegna grande importanza al contesto socio-economico e politico. Ciascuno stadio dello sviluppo economico-sociale genera una specifica configurazione dell’emergere di malattie e produce modalità speci-fiche e metodi per fargli fronte.
Ci sono anche autori come Germano Schwartz (2003) che intendono il sistema sanitario come sistema autopoietico accoppiato alla medicina, secondo con il codice binario salute/ malattia.
D’altra parte, per Perez (2012), della Scuela Nacional di Sanidad di Madrid, i sistemi sanitari sono considerati come le differenti forme di organizzazione che una co-munità prende per tutelare la salute dei cittadini in un ambiente particolare, in accordo con i valori e le motivazioni della società, e riflettono il risultato di uno sforzo collettivo. Secondo questa concezione, il suo studio coinvolge l'analisi :
a) dei principi su cui si fonda una società per organizzare la tutela della salute dei suoi cittadini (in questa tesi, lo studio dei principi costituzionali della Costituzione Italiana e di quella Brasiliana del 1988);
b) della garanzia e della portata di tale protezione;
c) dell'organizzazione del sistema per garantire la fornitura di servizi efficace; e d) delle risorse finanziarie.
I sistemi sanitari comprendono, pertanto, per quest’Autore, l'insieme delle politiche atte a garantire una migliore salute, e fanno parte dei sistemi di protezione so-ciale. Non si confondono comunque con le strutture sanitarie( ospedali, centri sanitari, qualsiasi altra istituzione la cui funzione principale è la fornitura di servizi sanitari).
L'esistenza di sistemi sanitari diversi per organizzazione, fornendo una copertura, o per il modo in cui allocano le risorse finanziarie, contrasta con il fatto ovvio che gli aspetti più visibili della salute, come il rapporto medico-paziente, l'organiz-zazione e la gestione di centri sanitari, i tipi di cure fornite, siano apparentemente molto simili in tutti i Paesi occidentali. I sistemi sanitari, tuttavia, anche se rimangono molto diversi tra loro, condividono sfide come l’aumento dei costi di assistenza sanitaria, i cambiamenti demografici, l’invecchiamento della popolazione, il cambiamento nel mod-ello di mobilità, lo sviluppo tecnologico e la crescita delle aspettative dei professionisti, dei cittadini e degli utenti in relazione ai servizi sanitari e alla tutela della salute.
Queste sfide sono comuni a tutti i sistemi sanitari e hanno incentivato l'analisi comparativa dei sistemi per facilitare l'identificazione, attraverso l'apprendimento reci-proco, delle migliore pratiche, delle alternative, e la valutazione delle proposte degli altri paesi. Pertanto, si devono studiare i sistemi sanitari tenendo presente che l'etero-geneità rende difficile il loro confronto, sopratutto davanti all’assenza di metodologie di analisi comuni e indicatori comparabili nella maggioranza dei casi (PEREZ, 2012).
1.4. La Tipologia Classificatoria dei sistemi sanitari
Anzitutto, è importante affermare che rispetto ai tipi di sistemi sanitari non c'è un approccio "one-size-fits-all". I responsabili politici dovrebbero mirare alla coerenza nelle impostazioni dei criteri per l'adozione delle best practice proveniente dai diversi sistemi sanitari esistenti e adattarli alle circostanze attuali (OCSE, 2010). Dunque, è importante conoscere i sistemi sanitari esistenti, per poter poi adattare le diverse carat-teristiche al sistema di ciascun Paese.
In un paper specifico sul problema della classificazione dei sistemi sanitari, Freeman e Frisina spiegano che la classificazione è un aspetto primario della cognizio-ne e il fondamento di tutta la scienza:
Classification is an intrinsic aspect of cognition. We can see and know things only to the extent that we have categories available to which they can be assigned. It is through this concerted exercise of naming that our world of infinite instances may become an ordered and comprehensible place, one in which an individual mind may appreciate the similarities and differences between dog and cat, for example, mak-ing it possible to classify each as distinct species belongmak-ing to a shared category of animal. Cognition always implies joint processes of comparison and categorization which are at once manifold and iterative. By making such classifications, generaliza-tions regarding the members or properties of given categories are also made possi-ble. In this way, we might think of classification as the foundation of all science (FREEMAN, FRISINA, 2010, p.165) . 5
Stabilita la sua importanza, sarebbe opportuno elencare i tentativi più antichi, quelli più strutturati e quelli recenti di classificazione dei sistemi sanitari. Il primo tentati-vo di classificazione internazionale dei sistemi sanitari fu sviluppato da Odin Anderson (1963). L’autore offrì nel suo saggio un riassunto storico del sviluppo dei sistemi sanitari nell’ Europa Occidentale e in Nord America, incentrandosi sui sistemi della Svezia, Gran Bretagna e Stati Uniti. L’Autore discute le differenze tra i sistemi ma suggerisce un con-tinuum tra di loro, più che delle distinzione categoriche (FREEMAN, 2010, p.5):
The health-services systems can be classified according to several criteria that give some indication of the public policies underlying them. They can be arranged ac-cording to the proportion of funds that comes from the government and from private sources. They can be arranged according to the extent to which insurance is provided by government-sponsored health insurance or by some kind of private plans. They can be arranged by the extent to which health insurance covers all types of health services, hospital, physician, drugs and medications, and others, and among services that are insured whether all or only part of the charges are paid by insurance.
La classificazione è un aspetto intrinseco della cognizione. Possiamo vedere e conoscere le cose solo nella misura 5
in cui abbiamo categorie disponibili a cui possono essere assegnate. È attraverso questo esercizio concertato di de-nominazione che il nostro mondo di istanze infinite può diventare un luogo ordinato e comprensibile, in cui una mente individuale può apprezzare le somiglianze e le differenze tra cane e gatto, per esempio, rendendo possibile classificare ciascuna come distinta specie appartenenti a una categoria di animali condivisa. La cognizione implica sempre processi congiunti di confronto e categorizzazione che sono allo stesso tempo molteplici e iterativi. Effet-tuando tali classificazioni, sono anche rese possibili le generalizzazioni riguardanti i membri o le proprietà di deter-minate categorie. In questo modo, potremmo pensare alla classificazione come fondamento di tutta la scienza. (trad.lib.)
The countries can be arranged by the extent to which the entire population is cov-ered by insurance. Finally, they can be arranged according to the extent to which the government is a provider of services, actually controlling and using the facilities, or simply a buyer of services, contracting with the hospitals, physicians, and so on (FREEMAN, 2010, p.5) . 6
Un’altra tipologia comparativa classica fu quella proposta da Terris (1978), che identificò tre sistemi fondamentali di assistenza sanitaria. Il primo sarebbe il “sis-tema di pubblica assistenza”, che eroga prevalentemente cure sanitarie per mezzo di strutture statali frequentemente carenti di risorse e insufficienti a coprire i bisogni della popolazione.Questo tipo sarebbe sovvenzionato con delle entrate fiscali generali e sarebbe prevalente nei paesi di Terzo Mondo, riguardando circa la metà della popo-lazione globale.
Come secondo tipo propose il “sistema di assicurazione sanitaria”, fondato su meccanismi pubblici-privati che servono la popolazione assicurata mediante servizi medici retribuiti in base ai servizi offerti. Questo sistema è quello preponderante nei Paesi occidentali, ed il grado di copertura dipende dalla misura o obbligatorietà della assicurazione.
Come ultimo tipo ci sarebbe il sistema dei “servizi sanitari nazionali”, che è in grado di coprire tutta la popolazione attraverso personale sanitario salariato che opera in strutture pubbliche. Sarebbe originariamente tipico dei Paesi socialisti come Cuba e Cina.
Fondata su una più ampia categoria, si mette pure in evidenza la classifi-cazione di Field(1980), che articola i sistemi sanitari in cinque tipi fondamentali: privato, pluralistico, assicurazioni sociali, servizio sanitario nazionale e socializzato. Ritiene che
I sistemi dei servizi sanitari possono essere classificati in base a diversi criteri che forniscono indicazioni sulle 6
politiche pubbliche sottostanti. Possono essere organizzati in base alla proporzione di fondi provenienti dal governo e da fonti private. Possono essere organizzati in base alla misura in cui l'assicurazione è fornita da un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal governo o da qualche tipo di piano privato. Possono essere organizzati in base al grado in cui l'assicurazione sanitaria copre tutti i tipi di servizi sanitari, ospedale, medico e farmaci, e altri, e tra i servizi assi-curati se tutte o solo parte delle spese sono pagate dall’assicurazione. I Paesi possono essere organizzati in base alla misura in cui l'intera popolazione è coperta da un'assicurazione. Infine, possono essere organizzati in base alla misura in cui il governo è un fornitore di servizi, in realtà controllando e utilizzando le strutture, o semplicemente un acquirente di servizi, stipulando contratti con ospedali, medici e così via. (trad.lib.)
i cinque tipi rappresentino una progressione, in cui il sistema socializzato dei paesi so-cialisti sarebbe il punto di arrivo (GIARELLI, 1998).
Ciascun tipo viene studiato in base all'assistenza sanitaria considerata come bene nazionale, tenendosi in conto le dimensioni politico organizzative, il ruolo del medico, la proprietà delle strutture medico-sanitarie e la forma di pagamento delle cure (GIARELLI, 1998):
a) Sistema Privato:
• Assistenza come bene di consumo personale;
• Medico esclusivamente libero professionista (medico); • Ruolo delle associazioni professionali potente;
• Proprietà delle strutture sanitarie privata; • Forma di pagamento diretta;
• Prototipo : USA, Paesi occidentali, Russia, nel XIX sec.
b) Sistema Pluralista
• Assistenza sanitaria come bene di consumo o servizio;
• Medico libero professionista e membro di diversi gruppi o organizzazioni; • Ruolo delle associazioni professionali molto forte;
• Proprietà delle strutture sanitarie privata e pubblica; • Forma di pagamento diretta e indiretta;
• USA nel XX sec.
c) Sistema Assicurazioni/Sicurezza Sociale
• Assistenza sanitaria come bene di consumo o servizio assicurato o garantito; • Medico libero professionista e membro di organizzazioni sanitarie;
• Ruolo delle associazioni professionali forte;
• Proprietà delle strutture sanitarie privata e pubblica; • Forma di pagamento prevalentemente indiretta; • Svezia, Giappone, Canada e Francia nel XX sec.
d) Servizio Sanitario Nazionale:
• Assistenza sanitaria come bene di consumo o servizio a carico dello Stato; • Medico libero professionista e membro di organizzazioni professionali; • Ruolo delle associazioni professionali abbastanza forte;
• Proprietà delle strutture sanitarie prevalentemente pubblica; • Forma di pagamento indiretta;
• Gran Bretagna nel XX sec.
e) Servizio Sanitario Socializzato:
• Assistenza sanitaria come servizio pubblico erogato dallo Stato;
• Medico dipendente dello Stato e membro di organizzazioni professionali; • Ruolo delle associazioni professionali debole o inesistente;
• Proprietà delle strutture sanitarie completamente pubblica; • Forma di pagamento esclusivamente indiretta;
• URSS.
Ertler ed altri studiosi tedeschi fecero un tentativo interessante di fondere queste due tipologie, ritenendo che non siano contraddittorie fra di loro. In realtà, i primi due tipi di Field corrispondono al primo tipo di Terris, il tipo 3 di Field, al due di Terris, e il tipo 5 di Field corrisponde al tipo 3. La principale divergenza fra le due risiede nella convergenza automatica verso un sistema sanitario di tipo socialista postulata da Field e rigettata da Terris (GIARELLI, p.55).
Da Ertler e altri, invece, vengono considerati fondamentali i fattori naturali, socio-culturali e storici, lo stato e sviluppo delle forze produttive, il rapporto di produzio-ne e indipendenza nazionale.
Anche in Italia, comunque, la classificazione di Field ispirò quella presentata a Bologna nell'ambito del Convegno Nazionale di Sociologia Sanitaria (MARTINELLI, 1983, p.130). In quel momento, Martinelli elaborò una classificazione comparativa dei
sistemi sanitari occidentali esclusivamente basata su sei variabili: la modalità di finanzi-amento, la proprietà delle risorse sanitarie, il grado di copertura assistenziale, i requisiti di accesso ai servizi, lo status del medico e la sua remunerazione, l’amministrazione e il controllo del sistema, il potere degli ordini e gli orientamenti culturali circa la salute e l'assistenza sanitaria. Da questa analisi, risultarono tre tipi diversi di sistemi: Tipo a Dominanza di mercato, esemplificato dalla situazione dei servizi sanitari negli USA; Tipo Misto o delle Assicurazioni Sociali Obbligatorie, il cui prototipo è il sistema tedesco; Tipo a Dominanza Statale, instaurato per la prima volta con la creazione del sistema nazionale in Gran Bretagna (MARTINELLI, 1983, p.58).
Questa classificazione viene anche chiamata "classificazione con riguardo
all'estensione dell’intervento dello Stato", risultandone i sistemi Pluralistici, Mutualistici e
i Servizi Sanitari Nazionali : 7
a) Sistemi Pluralistici:
• Il bene salute è considerato come un bene di consumo;
• Lo Stato non interviene nel finanziamento dell’assistenza sanitaria alla quale prov-vedono i cittadini attraverso assicurazioni commerciali;
• Lo Stato regolamenta il mercato dei servizi sanitari con organi di indirizzo simili a quelli di altri settori (antitrust, licenze);
• Lo Stato non è responsabile della produzione dei servizi e non possiede ospedali.
b) Sistemi Mutualistici:
• Il bene salute è considerato come un bene di consumo garantito e regolamenta-to;
• Lo Stato è responsabile per la Politica Sanitaria Nazionale;
• Lo Stato interviene regolamentando le mutue e rendendo obbligatoria l’iscrizione; • Lo Stato può possedere a sua volta alcune mutue;
Organizzazione Sanitaria e Sistemi Sanitari Comparati, Prof. Gualtiero Ricciardi, Master Organizzazione Sanita
7
• Lo Stato in parte possiede le strutture sanitarie; • Lo Stato controlla le strutture.
c) Servizi Sanitari Nazionali:
• Il bene salute è considerato come un diritto del cittadino; • Lo Stato è responsabile per la politica sanitaria nazionale; • Lo Stato raccoglie i fondi attraverso la tassazione generale;
• Lo Stato alloca le risorse alle strutture in base alla programmazione sanitaria; • Lo Stato possiede la maggioranza delle strutture.
Al di là queste tipologie, si cercò di elaborare e fondare la classificazione dei sistemi sanitari anche su due filoni principali diversi, uno di carattere politico, come quelli di Anderson, Graig (1993) e Kirmann-Liff (1994) e l'altro, di carattere economico, di cui sono esemplari gli approcci di Hurst (1991), Hsiao (1992), Saltman e Von Otter (1992), e dell'Ocse (1992).
Elling (apud GIARELLI, p.59) invece tenta di fondere entrambi i criteri, politici e economici, nell’ ambito di un approccio di tipo neomarxista, collegando l'erogazione dei servizi alla posizione di un Paese nel contesto della divisione internazionale del la-voro.
Crea dunque la sua tipologia basandosi sul criterio geopolitico : sistemi cen8
-tro-capitalisti (USA, Germania e Svizzera); cen-tro-capitalisti con previdenza sociale (Canada, Gran Bretagna, Svezia, Giappone); Paesi industrializzati ad orientamento so-cialista (URSS e altri ex-socialisti dell'Europa Orientale); dipendenze capitaliste nelle periferie e semi-periferie (Brasile, India, Haiti, Filippine); Paesi ad orientamento social-ista quasi indipendente dal sistema-mondo (Cina, Cuba, Nicaragua sandinsocial-ista).
Di accordo con FREEMAN (2010), usa come base la world system theory di Wallerstein, una teoria macro- socio
8
-logica che cerca di spiegare le dinamiche dell’economia capitalista del mondo come un sistema sociale globale e unico. Per approfondirmenti, v. WALLERSTEIN, Immanuel, Il sistema mondiale dell'economia moderna, 3 voll., Bologna, Il Mulino; 1995.
Tale tipologia comunque ha seri problemi, come la difficoltà, riconosciuta da Elling stesso, di collocare nella sua classificazione alcuni Paesi, come quelli arabi pro-duttori di petrolio, ed eccezioni come Taiwan. Ma secondo Giarelli (1998, p.60) la vera difficoltà sarebbe che la teoria di Elling è interamente basata sulla teoria del sistema-mondo capitalista, "riducendo i diversi sistemi sanitari a mere appendici del mercato
mondiale e della lotta di classe internazionale, privi di una qualunque autonomia d'azione." Questo approccio non consentirebbe di spiegare le eventuali diversità tra
Paesi con la stessa collocazione, come Germania e USA.
Un secondo criterio sincretico è stato suggerito da Roemer (1993), per il quale la dimensione politica si articola con quella economica, in una tipologia quadripar-tita che suddivide i sistemi sanitari in imprenditoriali, orientati al welfare, comprensivi (copertura di tutta la popolazione, SSN, costi a carico della fiscalità generale, strutture pubbliche) e socialisti, articolati su tre livelli economici, (Paesi industrializzati, in via di sviluppo, e meno avanzati).
a)Paesi industrializzati: • Imprenditoriali: USA
• Orientati al welfare: Germania, Francia, Canada, Giappone e Australia
• Comprensivi: Gran Bretagna, Scandinavia, Italia, Grecia, Spagna, Nuova Zelan-dia
• Socialisti: URSS
b) Paesi in via di sviluppo:
• Imprenditoriali: Filippine, Thailandia, Sudafrica • Orientati al welfare: Brasile, Perù, Algeria • Comprensivi: Costa Rica, Nicaragua e Israele • Socialisti: Cuba, Cora del Nord
• Imprenditoriali: Kenya, Ghana, Nepal e Bangladesh • Orientati al Welfare: India
• Comprensivi: Sri Lanka • Socialisti: Cina e Vietnam
Secondo Marcello Crivellini (CRIVELLINI, 2008, p.18-19), pur mantenendo la struttura originaria del proprio sistema sanitario, molti Paesi l’hanno modificato, alteran-do il peso dei diversi attori che lo compongono, pressati da problematiche comuni. Per questo motivo, sarebbero opportune classificazioni nuove, più flessibili, per le quali sono suggeriti come fattori di riferimento la "scelta del servizio sanitario" e il "tipo di
ges-tione". Quindi, la classificazione alternativa sarebbe:
a)Servizio Sanitario con scelte vincolate o scelte dell' individuo. Esempio: Un citta-dino è obbligato a rivolgersi a particolari strutture oppure ha una scelta libera; la quota di reddito destinata alla copertura sanitaria è imposta per legge o determinata libera-mente da ciascuno.
b)Servizio Sanitario a gestione vincolata o contrattata, in cui sono previste forme di libera contrattazione o regole fissate da ogni struttura del sistema.
L’OCSE, in uno studio fondamentale che ha definito un programma di politica sanitaria, sia analitica che pratica, in termini di implicazioni per la gestione dei bilanci pubblici, delineò i concetti di servizio sanitario nazionale, assicurazioni sociali e modelli di assicurazioni private (OCSE 1987; BURAU e BLANK, 2006). In successive relazioni ( 1992 ), analizzando l’andamento delle riforme sanitarie in sette Paesi (Germania, Fran-cia , Irlanda, Paesi Bassi , Spagna, Regno Unito e Stati Uniti ) notò una somiglianza di base negli obiettivi o obiettivi di politica sanitaria, tra cui una copertura adeguata, l’equi-tà nell'accesso supportato da protezione del reddito, la liberl’equi-tà di scelta per i consuma-tori e per i forniconsuma-tori di autonomia, anche se una distinzione tra forme di organizzazione. Si suggerisce un'ulteriore prova della convergenza su ciò che descrive come il modello ' appalto pubblico ' di organizzazione sanitaria e la consegna (OCSE 1992) .
Nella rassegna delle diverse tipologie, non si può inoltre dimenticare lo studio comparato dei sistemi sanitari come oggetto di studio dell'antropologia medica, che s'incentra sulla dicotomia medicina tradizionale/medicina moderna, la prima con radici indigene e popolari e la seconda fondata sul sapere biomedico.
Sistemi Sanitari sulla dimensione culturale
(CRIVELLINI, Marcello. Sanità e salute: un conflitto di interessi : i sistemi sanitari dei maggiori paesi europei e degli Stati Uniti. Milano: Francoangeli, 2008, p.66.)
Un’altra tabella interessante è quella elaborata da FREEMAN (2010) nella 9
quale cerca di fare un riassunto degli autori e delle opere più importanti nella classifica-zione dei sistemi sanitari:
Locali Regionali Cosmopoliti
Medicine popolari Medicina unani –tibb, cinese, ayurvedica
Medicina moderna scien-tifica, occidentale
Tradizione indigena popo-lare orale
Tradizione indigena colta scritta
Trapiantata nella maggior parte del mondo
Prevalentemente locale e rurale
Regionale sia rurale che urbana
Globale prevalentemente urbana in espansione nelle aree rurali Nessuna o scarsa Specializzazione Discreta specializzazione professionale Elevata specializzazione professionale
La tabella originale non era in ordine cronologico. 9
Author(s) Classification of Health Care System Types
System Criteria/ Dimensions
Cases Sampled
Anderson (1963) A continuum of types including a range of
'polar types'
Modes of financing and delivery
Britain, Sweden, US
Field (1973, 1980) Ideal types' of pluralistic, insurance, health service, socialized and anomic systems Ideal types' of pluralistic, insurance, health service, socialized and anomic systems
US, France, Japan, Britain, former USSR, Eastern
Europe
Terris (1978) Public assistance, health insurance,
national health service system types
Nature of economic system: pre-capitalist, pre-capitalist,
or socialist
Asia, Africa, Latin America; W Europe, N America, Australia,
New Zealand, Japan and Israel; E Europe, parts of Asia, Cuba OECD (1987) National health
service, social insurance, and private insurance system types Modes of financing and delivery of financing and delivery OECD countries
OECD (1992) Mixed types
comprising national health service, social
insurance, and private insurance systems Sub-systemic models (and mixtures thereof) of financing and delivery including out-of-pocket, voluntary and
public reimbursement, voluntary contract and public contract
models
Belgium, France, Germany, Ireland, Netherlands, Spain
and Britain
Immergut (1992) Range of most “socialized” to “most private” system types
Degree of government intervention in health care Sweden, France, Switzerland
Elling (1994) Five types: (1) core capitalist; (2) core capitalist, social welfare; (3) industrialized socialist- oriented; (4) capitalist dependencies in periphery and
semi-periphery; and (5) socialist-oriented, quasi-independent of
world system
Worldwide division of labor (core, semi-
periphery, and periphery); strength
of workers' movements
Variety of cases including the US,
Switzerland, Germany, Canada,
Japan, Britain, Sweden, the former
USSR Tuohy (1999a, 1999b, 2003) National health service, social insurance, and private insurance system types Modes of social control: hierarchy, collegiality, market Britain, Canada, US
Giaimo and Manow (1999) State-led, corporatist governed, and market- driven system types Modes of financing, service provision and
claims to benefits
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System Criteria/ Dimensions
