Il Sistema Beveridge ha le radici in Inghilterra dopo la depressione del 1929. Difatti, in quel momento si inasprì il conflitto sociale in quel Paese ed il modello di welfa-
re fino ad allora conosciuto non venne ritenuto più forte dello Stato. In tale guisa, dalle
rovine della Seconda Guerra Mondiale emerge un nuovo modello di sistema sanitario, che prende il nome del economista William H. Beveridge.
Precisamente, nel 1939, Lord Beveridge, autorevolissimo economista ingle- se, prima direttore della London School of Economics, e poi Master dell'University Col- lege di Oxford, ricevette da Winston Churchill l’incarico di ridisegnare l’intero sistema di
welfare State britannico.
Nel 1942 fu presentato il “Beveridge Report”, nel quale, tra i piani di interven- ti, vi era la proposta di istituire un servizio sanitario nazionale basato su tre fondamen- tali principi:universalità di accesso ai servizi sanitari,finanziamento del sistema attraver- so la fiscalità generale e gratuità delle prestazioni al momento dell’erogazione (COMO- DO, 2013).
Tale sistema si fonda sul diritto sociale del cittadino ad avere buone con- dizioni di vita, per cui l'assistenza diviene generalizzata, coprendo ogni sorta di rischio sociale (“from cradle to the grave” ). 13
É il modello tipo di Servizio Sanitario Nazionale, chiamato National Health Services (NHS). Un NHS è finanziato dalla fiscalità generale. La responsabilità del bi- lancio sta nelle mani del Ministero della Salute e, come tale, è assoggettato ad una forte influenza da parte dello Stato. L'organizzazione è spesso parte di una forma ger- archica burocratica a piramide, con l'assistenza sanitaria primaria alla base e gli os- pedali ad alta tecnologia al vertice, e va di pari passo con una rigorosa suddivisione ge- ografica.
L’accesso alle cure specializzate dipende dalla scelta di un medico di famiglia che svolge la cosiddetta funzione di gatekeeper. Gli ospedali sono di proprietà statale e i singoli medici realizzano dei contratti con il NHS. Una grande debolezza del NHS è il rischio di sotto-finanziamento L'assistenza sanitaria è mantenuta attraverso i finanziamenti pubblici all'interno di un quadro simile a quello di altri settori della spesa sociale come ad esempio l’istruzione.
Nel modello Beveridge, i sistemi sanitari sono prevalentemente finanziati mediante le entrate tributarie e garantiscono il funzionamento del servizio sanitario for- nendo la totalità delle prestazioni. In questo modello le forme impositive sono eteroge- nee e possono essere dirette o indirette, a differenti livelli, nazionali o locali.
Tutti i tipi di imposte hanno altrettante differenti implicazioni sull’equità e sul- l’efficienza. Tradizionalmente, la contrattazione non gioca un ruolo nelle relazioni tra pagatori (che sono unità del governo), e fornitori(che sono, per la maggior parte, pubbli-
"Dalla culla alla tomba”. 13
ci). Ciò ha consentito che tanto il finanziamento, quanto l’erogazione venissero assunti all’interno della stessa macrostruttura organizzativa.
La tendenza universalista del sistema non ha impedito comunque che le prestazioni offerte ai cittadini risultassero disomogenee, per quanto affidata alle policies adottate dalle diverse autorità locali, tanto da far parlare di una "post-code lottery” (CA- SONATO, 2013, p. 20).
A fronte dei livelli di differenziazione insostenibile in un sistema nazionale, fu creato nel 1999 il National Institute for Clinical Excellence (poi National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE) - un'organizzazione indipendente a compo- sizione mista con il compito di indicare linee-guida su health technologies e clinical
practice, di carattere non vincolante. Oltre a questa soluzione istituzionale, le Corti in-
glesi hanno usato il concetto di negligence per garantire alla salute un livello essenziale di tutela. Questo è successo nel caso Wilsher v. Essex Health Authority(1987) per la mancanza di un medico pediatra dotato di sufficiente competenza ed esperienza e nel caso Bull v. Devon Health Authority (1989), in cui il ritardo di consulenza ostetrica causò danni cerebrali ad un neonato (CASONATO, 2013, p.21). In questo modo, l'obiet- tivo del Sistema Bismarck è assicurare un certo standard of living . Il Sistema Bev14 -
eridge invece s'incentra sul livello essenziale di tutela.
1.6. Conclusioni
Per concludere questo capitolo sui sistemi sanitari, sembra opportuno considerare che, nel mondo di oggi, non si può dire con certeza quali paesi seguano il modello Bismarck o Beveridge, perché nessuno lo fa in modo puro, come abbiamo già affermato (BERIÉ, FINK, 2000).
”qualità, tenore di vita”. 14
Come classificazione generale, comunque, ecco la mappa suggerita dal Prof. Reinhard Busse, dalla Technische Universität Berlin (BUSSE, 2004):
Paesi in verde: Sistema Beveridge, Servizi Sanitari Nazionali.
Paesi in Rosso: Modello Bismarck, Sistema di Assicurazioni.
"
(BUSSE, Reinhardt. Health care systems in Europe – an impossible overview. Technische Universität Berlin., European Observatory on Health Care Systems, 2004.)
Sebbene sia una classificazione approssimativa, anche van der Zeer e Kroneman (2007) hanno fatto un paragone tra i Sistemi Bismark e Beveridge, per de-
terminare alla fine quale sarebbe il migliore. Come metodologia, hanno raccolto dati di 17 Paesi diversi, utilizzando come indicatori la mortalità generale, la mortalità infantile e l'aspettativa di vita, fra il 1970 e il 2004. Come fonte hanno preso i database di OCSE di 2006 e OMS, e, per la soddisfazione verso i sistemi, i dati di Eurobarometro 1996,1998 e 1999.
I risultati concludono che i due sistemi sono simili, ma che il Sistema Bismark possiede in generale i tassi migliori di mortalità e aspettativa di vita dopo il 1980, recan- do, tuttavia, un costo più elevato. Le popolazioni, in generale sono anche più soddisfat- te nei Paesi a Sistema Bismark.
Il gruppo di ricerca su Human Development and Public Services della World Bank e il Consumer Powerhouse, hanno trovati dati convergenti nella loro ricerca e hanno messo in luce che il sistema Bismarck è più costoso e assicura minori risultati in termini di salute, mentre il Beveridge sarebbe caratterizzato da maggiori tempi d'attesa. Nell'ambito dalla OSCE (Organizzazione per la Sicurezza e Cooperazione in Europa), otto Paesi sono passati dal modello Bismarck al modello Beveridge, e solo la metà nella direzione inversa (CASONATO, 2013, pp. 21-22).
Oltre tutto, entrambi i sistemi hanno cercato di adeguarsi alla nuova realtà della medicina contemporanea, con la tendenza ad una copertura generale della popo- lazione, combinando le diverse componenti federali-regionali nella gestione del welfare e compensando attraverso interventi del livello centrale differenziazioni territoriali nel- l'accesso alle prestazioni ritenute troppo ampie e contrarie all'esistenza di un sistema nazionale. Ciò nonostante, più che la distinzione fra Bismarck e Beveridge, si devono considerare variabili quali la presenza di un third party payer, il ruolo del no-profit e la capacità di gestione del pubblico e del privato (CASONATO, 2013).
Anche sotto il profilo della forma di Stato, non pare tanto rilevante il modello di organizzazione adottato (Bismarck, Beveridge, modelli misti, ecc.); piuttosto, ogni modello si adatta alla struttura costituzionale in cui opera.
In Canada, per esempio, i poteri normative delle Provincie sono pieni, e in Germania, i Länder hanno poteri normativi concorrenti, affidando a essi l'esecuzione delle leggi, pur avendo entrambi gli Stati un sistema sanitario tipo Bismarck. In Germa- nia si produce una omogeneità di discipline, dettata dal rispetto al principio di solidarietà che in Canada non esiste.
In Gran Bretagna, la condizione costituzionale del Galles e della Scozia si riflette sulle politiche sanitarie regionali. Per questo motivo, i sistemi sanitari sono diver- si, benché tutti adottino il modello Beveridge. La distinzione tra Stati federali e Stati uni- tari diventa più evidente quando vengono considerate le forme di partecipazione dei governi periferici alle decisioni che determinano le politiche sanitarie.
Negli ordinamenti federali esistono infatti procedure di mediazione tra inte- resse nazionale e regionale, mentre in quelli unitari, questo incontro tra livelli si affida all'intesa tra maggioranze politiche. I sistemi sanitari agiscono in un ambiente istituzio- nale determinato da fattori esterni (economia, politica, ecc.) e la presenza di più livelli di governo sanitario ha conseguenze sulla fruizione dei servizi e sulla tutela della salute.
Il livello di assistenza sanitaria può essere fissato dallo Stato centrale, per garantire l'uniformità del welfare, come in Italia e Spagna, oppure determinato in modo condiviso tra i diversi livelli di governo. In questi ultimi lo Stato centrale può soltanto definire gli standard minimi di accesso al sistema. In Italia l'evoluzione verso un region- alismo sanitario forte viene considerato una minaccia per l'uguaglianza delle condizioni di salute, ma non è ancora stato dimostrato che i sistemi federali, come il tedesco e il canadese, siano meno garantisti. Infatti, le attuali evoluzioni in ogni caso sembrano mettere in evidenza una comune tendenza alla razionalizzazione dei meccanismi di re- golazione interna, mediante revisione delle modalità di allocazione delle risorse e di erogazione dei servizi (CARBONI, 2012 pp.2-4).
Senza trascurare l’impatto che il moltiplicarsi di assicurazioni private integra- tive ha sugli equilibri economici e sui livelli di solidarietà sociale dei differenti schemi, l’attuale configurazione europea presenta modelli con forme di decentramento spinto
agli enti locali tanto nel sistema di finanziamento quanto in quello erogazione, come nei Paesi Scandinavi.
Ci sono anche modelli in cui l’elevata presenza di assicurazioni private si combina con il tradizionale sistema di assicurazione sociale come in Olanda e Germa- nia, e altri ancora dove, nonostante la presenza di un modello assicurativo sociale for- temente consolidato, per quanto concerne il sistema di finanziamento, il ricorso al de- centramento nel settore erogativo è stato inevitabile. Quest’ultimo è il caso della Fran- cia.
Fra tutti questi modelli, comunque, non si può affermare che ci sia un tipo con performance sistematicamente migliore degli altri nella fornitura di assistenza sani- taria. Si può dunque dire che non è proprio il tipo di sistema che conta, ma piuttosto come viene gestito. Tanto i sistemi più centralizzati, quanto quelli caratterizzati come
market-based, hanno dei pregi e delle debolezze. Le condizioni di salute sono molto
diverse tra individui e le disuguaglianze tendono ad essere relativamente basse in Pae- si con un sistema basato su assicurazioni private ben regolate. D’altra parte, i sistemi centralmente gestiti possono anche fornire buoni risultati e allo stesso tempo riuscire a mantenere la spesa bassa.
Per concludere, da tutti questi modelli resta il fatto che, nonostante le dif- ferenti strategie politiche, le sfide di questi sistemi sembrano perseguire i medesimi obi- ettivi quali (MOSSIALOS, 2002):
• assicurare l’equità nell’accesso ai servizi;
• aumentare la qualità diffondendo una nuova cultura gestionale;
• migliorare l’outcome e dunque i livelli di soddisfazione della popolazione; • perseguire adeguati e sostenibili livelli di finanziamento;
• migliorare l’efficienza produttiva;
• responsabilizzare il management sui risultati; • coinvolgere i cittadini nei processi decisionali;
• ridurre le barriere sociali tra aspetti.
A conclusione di questa rapidissima disamina del primo capitolo, si potrebbe dire che, qualunque sia il suo tipo, nessun sistema sanitario può sottrarsi all’esigenza di perseguire una sanità sostenibile ed efficace che sia in grado di fronteggiare le sfide mediche e sociali dell’ attualità.
2 Sistemi sanitari nel mondo e Universal Health Coverage (UHC)
2.1. Introduzione
Le tipologie dei sistemi sanitari, come è stato dimostrato nel primo capitolo, sono abbastanza diversi. Tuttavia, sulle loro caratteristiche è possibile applicare la teo- ria della convergenza, come è già stato chiarito prima, visto che i sistemi tendono a svilupparsi e muoversi nella stessa direzione. Di fatto, anche se, come si vedrà di se- guito, i Paesi hanno ancora delle particolarità diverse ognuno nel proprio sistema sani- tario , la tendenza attuale è tendere non a un modello teorico specifico, come Bev15 -
eridge o Bismarck, ma alla copertura sanitaria universale.
In realtà, l’interesse per la copertura sanitaria universale non è mai stato così grande, soprattutto a partire dalla risoluzione 58 dell'Assemblea Mondiale della Sanità nel 2005 (WHO, 2005), che ha chiesto ai Paesi di pianificare la transizione del loro si- stema sanitario verso la copertura sanitaria universale (UHC). Allo stesso tempo, una serie di consultazioni e conferenze ad alto livello hanno avanzato la comprensione e cristallizzato l’opinione sulle sfide della copertura universale, tra i quali sono degni di nota: la Bangkok Statement on Universal Health Coverage, del gennaio 2012; la Mexi- co City Political Declaration on Universal Health Coverage, dello stesso anno e la Tunis Declaration on Value for Money, Sustainability and Accountability in the Health Sector, del luglio 2012 (WHO/THE WORLD BANK, 2015, p.6).
In questo contesto, va pure ricordata l’approvazione di una risoluzione del- l’Assemblea Generale delle Nazione Unite del 2012, nella quale i governi sono chiamati ad “accelerare la transizione verso l’accesso universale ai servizi sanitari e di assisten- za sanitaria a prezzi accessibili e di qualità” (UN, 2012).
Sulla ibridazione dei sistemi sanitari, Regolazione e governance nei sistemi sanitari europei, a cura di G. Vicerea
15 -
In senso lato, copertura universale significa che tutte le persone debbono ricevere i servizi sanitari di qualità di cui hanno bisogno, senza essere esposti al disagio finanziario . Questo tipo di copertura declina l’universalità in tre dimensioni 16
diverse(universalità dei servizi sanitari, della popolazione e delle finanze -spese), e si presenta come un processo dinamico e continuo che cambia in risposta alle tendenze demografiche, tecnologiche e epidemiologiche.
In tal guisa, la copertura universale si presenta come la possibilità di ricevere servizi sanitari di qualità, senza provocare disagio finanziario. La chiave per proteggere la situazione finanziaria è garantire il pagamento anticipato e fare un “pooling” delle risorse per la salute, piuttosto che far pagare i servizi al tempo dell’utilizzo, cioè ridurre al minimo possibile il pagamento “out-of-the-pocket” (OOP). Infatti, servirsi del paga- mento OOP per finanziare i sistemi sanitari presenta una serie di svantaggi, innanzitut- to quello di scoraggiare le persone a cercare cure. Ciò è particolarmente vero per le persone più povere, che devono spesso scegliere tra pagare per la salute e risparmi- are per altre necessità come il cibo o l’affitto (WHO/THE WORLD BANK, 2015, pp. 40-42).
Proprio per salvaguardare i diritti dei più poveri, molti Paesi negli ultimi anni hanno abbracciato il concetto di copertura universale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e la Banca mondiale hanno fornito assistenza tecnica sulla questione a più di 100 Paesi dal 2010. Mentre è un motivo di preoccupazione per i paesi di tutte le dimensioni, vale la pena notare che i paesi BRICS (Brasile, la Russia, India, Cina e Sud Africa ), che rappresentano circa la metà della popolazione mondiale, sono tutti impe-
Un rapporto dell'Organizzazione Mondiale della Sanità e del Gruppo della Banca mondiale lanciata il
16
12 giugno 2015 mostra che 400 milioni di persone non hanno accesso ai servizi sanitari essenziali e il 6 % delle persone nei Paesi a basso e medio reddito è stato spinto ulteriormente nella povertà estrema a causa della della spesa sanitaria.
gnati in riforme dei sistemi sanitari progettati per estendere, approfondire, o comunque migliorare la copertura del servizio sanitario per le loro popolazioni.
In Brasile, forse come risultato della pubblicità di questi programmi, la co- scienza e l’e aspettativa sulla copertura universale arrivano a un tale punto che i cittadi- ni, non trovando delle soluzioni amministrative per i propri desideri e bisogni sanitari, si rivolgono ai tribunali per ottenere delle decisioni che sostengano la loro causa. Questo ormai è diventato un problema nella misura in cui le i poteri pubblici si confondono e le politiche pubbliche vengono sostituite da decisioni giudiziarie. Questa situazione sarà il filo conduttore per tutta l’analisi comparata realizzata in questo Lavoro.
Tornando alla copertura universale, alcuni Paesi, come la Costa Rica e an- che il Brasile si sono spostati verso i sistemi UHC, cercando di offrire gli stessi servizi a tutti a carico di finanziamenti pubblici. In Costa Rica, questo finanziamento è derivato da una miscela di imposte sui salari (contributi obbligatori per la copertura assicurativa sanitaria applicati ai datori di lavoro e dipendenti) e di entrate generali del bilancio di governo che vengono raggruppati insieme in un fondo nazionale di assicurazione sani- taria. Il Brasile si basa prevalentemente sulle entrate fiscali generali delle amministra- zioni centrali e locali, una specie di pooling organizzato a livello di Stato federale, Stati nazionali e comunale, come sarà approfondito nel capitolo 4 (SUS).
Altri Paesi organizzano i loro finanziamenti in diverse fondi, per diversi gruppi di popolazione. Tali accordi spesso aggravano le disuguaglianze sociali sottostanti, con regimi contributivi per le fasce di popolazione da cui è relativamente facile raccogliere i contributi obbligatori (spesso lavoratori del settore formale tra cui funzionari pubblici), con un relativamente generoso pacchetto di servizi, mentre si utilizzano le entrate di bi- lancio generale per finanziare i servizi per il resto della popolazione, ad un livello di spesa pro-capite relativamente basso. Ci sono eccezioni, come le Filippine, che forni- scono i piani più completi ai più vulnerabili, ma accade è nel loro quadro contributivo
singolo e i piani non sono organizzati come un organismo contributivo separato (WHO, 2015, p.8).
Infine, la copertura finanziaria fornita da schemi diversi spazia da quella min- ima (come in alcune versioni dello schema della Cina, dove i pazienti pagano fino al 75% del costo del servizio), a quella completa (come nel “Seguro Popular” del Messico, o “l’AUGE” del Cile), che offre un pacchetto di assistenza integrato da norme esplicite di garanzia per le cura che ha significativamente ridotto la disparità di copertura tra il regime di assicurazione gestito del governo (che è completamente sovvenzionato per una parte della popolazione), e gli schemi privati (ISAPREs) che sono finanziati attra- verso una combinazione di contributi obbligatori e complementari (WHO, 2015, p.9).
Queste differenze spesso riflettono punti di partenza diversi, ma nella mag- gior parte dei casi i Paesi stanno cercando di progredire verso la copertura universale partendo dalle politiche e dai sistemi che hanno ereditato, piuttosto che da zero . 17
In questa prospettiva, saranno analizzati in seguito diversi modelli di sistemi sanitari che formeranno lo sfondo per uno studio comparato del sistema italiano e di quello brasiliano. Il primo modello sarà quello del Regno Unito, che per motivi storici merita sempre attenzione, insieme a quello tedesco, entrambi già analizzati nel primo capitolo da un punto di vista storico.
La scelta dei modelli della Francia e della Spagna fornirà la possibilità di for- mare un panorama europeo di copertura universale sanitaria al quale si aggancerà il
Quest’ultimo invece è il caso della Repubblica della Estonia, che ha completamente trasformato il suo
17
sistema di finanziamento e di consegna dei servizi sanitari dopo il crollo dell'Unione delle Repubbliche Socialiste Sovietiche ( URSS) e dopo la sua indipendenza nel 1991. Nel suo nuovo sistema, i fornitori di cure primarie sono in gran parte private che servono quasi l'intera popolazione sotto contratto con il Fon- do Estone di Finanziamento della salute pubblica. (Idem, p. 9).
modello italiano . Peraltro, la Argentina e il Cile saranno i rappresentanti della America 18
del Sud in questo studio, perché possono contrapporsi al Brasile per la loro prossimità territoriale e socio-economica.
2.2 Argentina
Tre fasi principali possono essere identificate nella ricostruzione del sistema di salute in Argentina. Un primo periodo dal 1946 al 1955, in cui è stato strutturato il set- tore sanitario; nel 1946, durante il primo ciclo di governo peronista, venne creato il Min- istero della Salute argentino. Il secondo periodo va dal colpo di stato militare del 1955 fino alla fine della dittatura nel 1983. In questo momento sono stati sviluppati nel settore della sanità tre processi interconnessi: il progressivo decentramento dei servizi pubblici; l’aumento della copertura delle obras sociales e lo sviluppo del settore privato. 19
Nel periodo post-1983,, con il primo governo democratico post-dittatura, fu proposta l'integrazione del sistema sanitario sotto la figura del Seguro Nacional de Sa- lud, con qualche ispirazione nel modello della Spagna. La proposta non è approdata ad effettività a causa dell'opposizione di diversi attori. Tuttavia, con la Riforma dello Stato nel 1991, fu iniziata una riforma coerente del settore sanitario che può essere riassunta nei seguenti obiettivi per i tre settori:
Con riferimento alle riforme principali nei sistemi europei, v: H, Maarse, The privatisation of health
18
care in europe: An eight country analysis, in Journal of Health Politics, Policy and Law, XXXI, n. 5, 2006, p. 981, ss; A. Oliver and Mossialos, European Health System Reforms: Looking backward to see forward, in Journal of Health Politics, Policy and Law, XXX, n.1-2, 2005, p. 7ss; JS Hacker, Review Ar- ticle:Dismantling the Healthcare State? Political Institutions, Public Policies and the Comparative Poli- tics of Health Care Reform, in British Journal of Political Science, XXXIV, n. 4, 2004, p.693ss.