Nel dominio della ricerca sui sistemi sanitari, oltre a tutto, è abbastanza fre- quente la divisione dei sistemi in due macro-categorie: i Sistemi Sanitari Nazionali e i Sistemi di Assicurazioni Sociali, che vengono spesso chiamati “Beveridge” e “Bis- marck”, che furono i suoi rispettivi creatori. 10
Ci sono anche Autori che fanno una divisione tripartita dei modelli (D’AN- GELOSANTE, 2012, pp. 151-219) includendo quello basato sulle Assicurazioni private, in cui le prestazioni sanitarie vengono negoziate da fornitori e utenti senza mediazione finanziaria dallo Stato o qualsiasi altro ente. Questo sistema, detto di libero mercato, non esiste in Europa, ma negli Stati Uniti, che hanno un sistema orientato al mercato e alla concorrenza. Questo modello, tuttavia, convive con l'assenza assoluta di perequazione sociale, per cui viene spesso adottato in modo residuale, insieme ad un altro sistema prevalente, come in Italia e Brasile.
Wendt et al (2006) National health service, social insurance, and private insurance system types Modes of financing, service provision, and regulation Author(s) Classification of
Health Care System Types
System Criteria/ Dimensions
Cases Sampled
E.g.: SALTMAN et. al., 2004; MOSSIALOS, MCKEE, 2002; LAMEIRE, WIEDEMANN, 1999; GROENWE
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Inoltre, si deve pure fare riferimento al cosiddetto Sistema Semashko, che prende il suo nome dal Primo Ministro della ex USRR. È un modello storico controllato interamente dallo Stato e in cui l' intera struttura medica è statale, con cure gratuite a tutta la popolazione. Il finanziamento è basato sulla tassazione generale con la possibi- lita di ticket per alcune prestazioni. Un esempio di questo sistema era il sistema polacco - transitato pochi anni fa verso un modello misto Bismarck Semashko - insieme ai Paesi del blocco dell'Europa orientale (PATO, 2011).
Questi sistemi hanno subito una trasformazione verso il sistema Bismark, con una early wave dal 1991 al 1993, in Repubblica Ceca, Estonia, Ungaria, Slovacchia e Slovenia e una late wave dal 1998 al 1999 in Bulgaria, Lituania, Polonia e Romania. In Lettonia i funds rimangono basati sui tributi . In altri Paesi il modello si trasformò nel 11
suo esatto opposto, verso un modello out of pocket, in cui la spesa pubblica è limitatis- sima e i servizi vengono pagati direttamente dagli utenti.
1.5.a Il Sistema Bismarck
Il modello Bismarck rappresenta il primo esempio di legislazione organica in tema di assistenza sanitaria, fondato sulla assicurazione sociale obbligatoria e discen- dente da un modello adottato per i militari prussiani. Nel 1883, nella Germania di Bi- smarck fu istituita l’assicurazione obbligatoria contro le malattie, attraverso la costitu- zione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprendi- tori, i quali erano tenuti a versare un’indennità all’operaio malato. Pertanto, nella prima variante non trovava posto l'intervento statale.
Nel 1885 il Parlamento tedesco approvò la legge che istituì un’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro, completamente a carico dei datori di lavoro. Nel 1889 venne approvata una legge per l’assicurazione contro invalidità e vecchiaia (COMODO, 2013). Dagli anni Venti del XX secolo, la legislazione raggiunse un’estensione e un’or- ganicità tali da poter parlare di vere e proprie politiche sociali con assicurazioni obbliga- torie contro i maggiori rischi.
Nel modello Bismark i sistemi sanitari sono per la maggior parte sostenuti attraverso il sistema di assicurazioni sociali. Finanziamento ed erogazione sono isti- tuzionalmente separati e gli accordi contrattuali governano le relazioni tra le organiz- zazioni d’assicurazione sociale ed i fornitori (BUSSE, 2004).
In questo modello, caratterizzato da un livello relativamente elevato di plura- lismo, due elementi assurgono come predominanti. Da un lato, le persone pagano con- tributi stabiliti generalmente in base agli stipendi; dall’altro, gli organismi, che prendono il nome di fondi malattia, agiscono quali strutture amministrative del sistema e pagatori delle cure. Così, diversi professionisti stipulano un contratto di assicurazione sanitaria in ragione della loro appartenenza ad una categoria professionale (l'assicurazione può anche coprire persone non appartenenti all categoria citata come familiari, studenti e pensionati, permettendo al sistema di tendere verso una copertura universale). In que- sto caso, il ruolo del no-profit è il controllo statale sul third payer. La gestione dell'assi- curazione viene affidata a enti pubblici (che pagano i professionisti della salute e gli ospedali).
Il numero di fondi e le loro dimensioni variano ampiamente rispetto al numero di iscritti ed al loro status occupazionale, mentre a determinare le aliquote contributive è, nella maggioranza dei casi, il Governo. In alcuni Paesi è possibile scegliere il fondo cui aderire(è il caso, ad esempio, della Germania, dell’Olanda e della Svizzera). In altri, invece, i lavoratori vengono cooptati al momento dell’assunzione, in virtù della categoria lavorativa di appartenenza(come in Francia). Ovviamente, esistono anche delle forme diversificate rispetto al modello tradizionale tedesco (RUSSO, 2004).
Come applicato in Germania, il sistema Bismarck si basa sui elementi feder- ali e sociali costituzionalizzati agli art. 20.1 e 28.1 e coperti dalla "clausola di eternità" dell’art. 79.3 della Legge Fondamentale (CASONATO, apud BALDUZZI, 2009, p.20).
Artikel 20
(1) Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat. Artikel 28
(1) Die verfassungsmäßige Ordnung in den Ländern muß den Grundsätzen des republikani- schen, demokratischen und sozialen Rechtsstaates im Sinne dieses Grundgesetzes ent- sprechen. In den Ländern, Kreisen und Gemeinden muß das Volk eine Vertretung haben, die aus allgemeinen, unmittelbaren, freien, gleichen und geheimen Wahlen hervorgegangen ist. Bei Wahlen in Kreisen und Gemeinden sind auch Personen, die die Staatsangehörigkeit ei- nes Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft besitzen, nach Maßgabe von Recht der Europäischen Gemeinschaft wahlberechtigt und wählbar. In Gemeinden kann an die Stelle einer gewählten Körperschaft die Gemeindeversammlung treten.
Artikel 79
(1) Das Grundgesetz kann nur durch ein Gesetz geändert werden, das den Wortlaut des Grundge- setzes ausdrücklich ändert oder ergänzt. Bei völkerrechtlichen Verträgen, die eine Friedensrege- lung, die Vorbereitung einer Friedensregelung oder den Abbau einer besatzungsrechtlichen Ord- nung zum Gegenstand haben oder der Verteidigung der Bundesrepublik zu dienen bestimmt sind, genügt zur Klarstellung, daß die Bestimmungen des Grundgesetzes dem Abschluß und dem Inkraftsetzen der Verträge nicht entgegenstehen, eine Ergänzung des Wortlautes des Grundge- setzes, die sich auf diese Klarstellung beschränkt.
(2) Ein solches Gesetz bedarf der Zustimmung von zwei Dritteln der Mitglieder des Bundestages und zwei Dritteln der Stimmen des Bundesrates.
(3) Eine Änderung dieses Grundgesetzes, durch welche die Gliederung des , in Länder, die grund- sätzliche Mitwirkung der Länder bei der Gesetzgebung oder die in den und niedergelegten Grundsätze berührt werden, ist unzulässig .12
Va ormai ricordato che le materie in ambito sanitario sono coperte dalla com- petenza legislativa concorrente, in cui i Länder possono legiferare nella misura in cui il
Bund non l'abbia fatto. Quindi, l'ambito sanitario riflette i caratteri generali del federalis-
mo tedesco, affidando ai Länder l'esecuzione delle leggi, nelle materie esclusive del
Bund e anche di competenza concorrente, registrando un’omogeneità frutto del princi-
La Repubblica federale di Germania è uno Stato federale democratico e sociale. 12
Articolo 28 (1) L'ordine costituzionale nei Paesi deve rispettare i principi dello Stato repubblicano, democratico e sociale di diritto ai sensi della presente Legge fondamentale. Nei Paesi, nelle contee e nelle comunità, le persone devono avere una rappresentanza emersa da elezioni generali, immediate, libere, uguali e segrete. Nelle elezioni nei distretti e nei comuni sono anche le persone che hanno la cittadinanza di uno Stato membro della Comunità europea, il diritto di voto e di essere eletti in conformità con la legislazione comunitaria. Nei Comuni, l'assemblea municipale può sostituire un organo eletto.
Articolo 79 La Legge fondamentale può essere modificata solo da una legge che modifica o integra esplicitamente la formulazione della Legge fondamentale. In trattati internazionali che recano un accordo di pace, la preparazione di un accordo di pace, o la rottura di un regime di occupazione per l'oggetto o la difesa della Repubblica federale sono destinate a servire, sufficiente a chiarire che le disposizioni della Legge fondamentale non impediscono la conclu- sione e l'entrata in vigore degli accordi, un supplemento alla formulazione della Legge fondamentale, che è limitata a questo chiarimento.
Tale legge richiede l'approvazione dei due terzi dei membri del Bundestag e due terzi dei voti del Bundesrat. Un emendamento a questa Costituzione, con la quale sono toccati nei Paesi, il coinvolgimento fondamentale di Pae- si la legislazione o nei principi stabiliti e il contorno è inammissibile. (trad.lib.)
pio di collaborazione proprio del federalismo cooperativo ( CASONATO apud BAL- DUZZI, 2009, p. 18.)
Il modello Bismarck, basato sulle assicurazioni sociali, con successive modi- fiche e riorganizzazioni volte ad attualizzarne il contesto, rappresenta anche l'ossatura dei sistemi sanitari di alcuni Paesi quali Austria, Francia, Lussemburgo ed Olanda.