La “devolution”

Per quanto concerne il NHS del Regno Unito, la devolution che ha avuto luo- go tra il 1998 e il 1999, segnò un processo di differenziazione istituzionale e organizza- tiva che rese i sistemi sanitari di Scozia, Galles e Irlanda del Nord assai differenti da quello inglese. Prima della devoluzione, la governance e le politiche sanitarie erano so- stanzialmente uniformi in tutto il Regno Unito, anche se esistevano peculiarità organiz- zative in ciascun Paese. Dopo il 1998-1999, si è parlato di un approccio orientato al mercato per il sistema sanitario inglese, alla corporativismo e al “professionalismo” della classe medica per la Scozia, al localismo e alla salute pubblica per il Galles e ad un magnetismo permissivo per l’Irlanda del Nord ( NERI, 2011, p. 139.).

NHS ENGLAND. Healthcosts. [http://www.nhs.uk/NHSEngland/Healthcosts/Pages/Prescriptioncost

35 _-

s.aspx] 10/05/2015.

The Pharmaceutical Journal, 14 February 2015, Vol 294, No 7849, online | DOI: 10.1211/PJ.

36

Ecco un Quadro rappresentativo del sistema del Regno Unito nel 2014:

(NHS England. UNDERSTANDING THE NEW NHS. A guide for everyone training and working within the NHS. June 2014)

2.5 Spagna 2.5.1 Storico

Le origini del sistema sanitario in Spagna risalgono al 1885, con la prima legge di organizzazione sanitaria che attribuì la responsabilità di coordinamento e ge- stione della salute al Ministero dell’Interno. Di seguito, forme di previdenza sanitaria sorsero in settori e categorie specifiche come maternità e infanzia. Nel 1942 fu intro- dotta la legge sull’assicurazione sanitaria obbligatoria, e nel 1978, con la nuova Costi- tuzione, venne creato il Ministero della Salute autonomo ( Crivellini, 2004, p. 209).

Il sistema sanitario spagnolo, d’altronde, fu costituito in servizio sanitario na- zionale nel 1986, e rappresentò una “particolare applicazione del modello inglese” (D’ANGELOSANTE, 2011). In realtà, tra il 1978 e il 1986, quattro Paesi del Sud Europa (Italia, Grecia, Spagna, Portogallo) - emulando il Regno Unito e i Paesi nordici - mossero da un sistema di assicurazione sanitaria sociale a un servizio sanitario nazio- nale. In Spagna, tuttavia, alcune componenti del sistema di assicurazione sanitaria so- ciale sono sopravvissuti alla creazione del servizio sanitario nazionale, anche se in mi- sura minore che in Grecia o in Portogallo. Ci sono due principali eredità del precedente sistema. La prima riguarda la copertura della popolazione: il servizio sanitario nazionale non copre l'intera popolazione, ma solo il 99,5 per cento della stessa (TOTH, 2010).

In realtà, la Spagna è un'eccezione in questo senso: tutti gli altri servizi sani- tari nazionali attuati in altre parti del mondo (TOTH, 2010), - e quindi non solo quelli nel Sud Europa, ma anche nel Regno Unito, nei Paesi nordici, e in Nuova Zelanda - copro- no la totalità della loro popolazione.

In Spagna, comunque, lo 0,5% della popolazione esclusa dal servizio sanita- rio nazionale è composto da liberi professionisti ad alto reddito che non sono obbligati a registrarsi con il sistema di assicurazione sociale. Questa eccezione ha una spiegazio- ne storica: questi professionisti non erano obbligati ad assicurarsi contro il rischio di ma- lattia, anche prima della riforma del 1986, e hanno mantenuto lo stesso trattamento dopo la creazione del servizio sanitario nazionale.

L’altra particolarità del sistema spagnolo riguarda il trattamento dei dipenden- ti del settore pubblico. Difatti, al momento della creazione del servizio sanitario naziona- le, le casse malattia del sistema preesistente furono abolite. Tre casse, destinate ai di- pendenti pubblici, sono sopravvissute, e sono ancora oggi attive: MUFACE (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado), MUGEJU (Mutualidad generale giudizia- ria) e ISFAS (Instituto Social de las Forze armate), che soddisfano, rispettivamente, i dipendenti ministeriali, il personale attivo nel sistema giudiziario e le forze armate. I loro membri godono di un trattamento privilegiato rispetto ad altre classi, potendo scegliere - senza alcun costo aggiuntivo - tra essere assistiti dal servizio sanitario nazionale (come per il resto della popolazione) o da compagnie di assicurazione private. La maggior par- te di quelli coperti optano per le cure private, quindi si deve concludere che in Spagna l'assistenza sanitaria non è tecnicamente un diritto di cittadinanza: per almeno una par- te della popolazione tale diritto è ancora legato alla rispettive occupazioni (TOTH, 2010, p. 3331).

La base per la struttura organizzativa del sistema sanitario spagnolo, che spicca nel panorama europeo per la marcata efficienza nel suo complesso e per le pe- culiarità organizzative dell’assistenza primaria (VENEZIANO, SPECCHIA, 2010), è sta- ta gettata durante la transizione verso la democrazia. Il governo centrale ha la respon- sabilità di promuovere il coordinamento e la cooperazione nel settore della sanità. Dal 1986, la transizione verso un sistema sanitario nazionale ha comportato una riforma del finanziamento, che ha trasformato il precedente sistema di assicurazione in un sistema finanziato da tasse, con una copertura quasi universale. La riforma del decentramento fu completata nel 2002 e ha fissato la gestione decentrata del sistema nelle 17 comuni- tà autonome, che hanno poteri di pianificazione e capacità di organizzazione del proprio servizio sanitario locale (DURAN, LARA, VAN WAVEREN, 2006).

La legge del 1986 definisce il servizio sanitario nazionale spagnolo come l'in- sieme di "tutte le strutture e servizi pubblici a servizio della salute", e " la combinazione

di amministrazione statale e dei servizi sanitari delle comunità autonome ". I principi ge-

nerali del sistema sanitario nazionale sono:

• copertura universale con libero accesso alle cure sanitarie per quasi tutti gli abitanti; • finanziamento pubblico, soprattutto attraverso la fiscalità generale;

•integrazione delle diverse reti di servizi sanitari sotto la struttura del sistema sanitario nazionale;

• delega politica per le comunità autonome e l'organizzazione regionale a base di servizi sanitari in aree sanitarie e zone sanitarie di base;

Tuttavia, dal momento dell'elezione del Partido Popular (conservatore), alla fine del 2011, la discussione e le azioni intraprese hanno costituito una sfida per il sis- tema sanitario, e hanno cambiato i confini della legge del 1986. Nel 2012, questo gov- erno approvò la legge 16/2012 , che, tra altre cose, ritenne necessario procedere ad 37

un urgente intervento nella salute.

Come fondamenti dell’intervento legislativo, sono stati enumerati: l’ assenza di regole comuni per quanto riguarda la copertura tra tutte le regioni; la crescita non uni- forme nel portafoglio di servizi di base; l'incapacità di adattare servizi alla realtà socio- economica attuale; la mancanza di rigore; l'enfasi sull'efficienza del sistema che ha por- tato il sistema sanitario nazionale in una situazione di grave difficoltà economica senza precedenti sin dalla sua istituzione. Nel tentativo di risolvere questi problemi, la legge affrontò in modo specifico l'ammissibilità, il portafoglio di servizi, le prestazioni farma-

Real Decreto-Ley de medidas urgentes para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejora

37

ceutiche, il finanziamento del sistema sanitario, delle risorse umane e della salute pub- blica. Gli esperti l’hanno considerata una "legge nuova di sanità", poiché tratta quasi tutti gli aspetti fondamentali del Sistema Sanitario Nazionale (GIL, GARCIA, 2016, p. 311).

In effetti, se prima di questa modifica il modello di salute era basato sulla cit- tadinanza e sull’universalità di copertura , in quello successivo si concentra sullo stato 38

di assicurato e esclude diversi gruppi dal sistema publico di salute, come:

- Le persone con reddito annuale superiore a € 100.000; - Gli immigrati non regolarizzati;

- Gli stranieri con un soggiorno temporaneo in Spagna;

- Quelli oltre 26 anni che non hanno pagato la sicurezza sociale; successi- vamente, con decreto ministeriale, si sono visti assicurare una copertura a titolo di "senza risorse”;

- Più di recente si è aggiunta l'esclusione di coloro che vivono per più di 90 giorni fuori dalla Spagna;

- In teoria per coprire le persone escluse dalla copertura sono stati stabiliti accordi particolari (con prezzi proibitivi per il gruppo più bisognoso, vale a dire, gli immigrati irregolari) (RUIZ, BAYLE, 2016).

La nuova legge stabilisce in sostanza un nuovo modello di servizio sanitario, che, a parere di numerose organizzazioni (professionisti, civili, sindacati, politici) rap- presenta un tentativo di privatizzare il sistema sanitario. In realtà, le comunità autonome governate dal Partido Popular avevano già lanciato questo nuovo modello. Di fatto, la Comunità Valenciana, nel mese di agosto 2012, avviò un processo di riconoscimenti

Ley General de Sanidad y Ley General de Salud Pública (LGS 1986 e LGSP 2011).

non sanitari legati alla gestione logistica del Dipartimento di Salute di imprese private, con l'obiettivo di rafforzare un sistema di collaborazione pubblico-privato, che, secondo l'assessore sanitaria di questa comunità, non avrebbe influenzato la prestazione di as- sistenza sanitaria, o i rapporti di lavoro per gli operatori sanitari.

Per altri, invece, questa riforma avrebbe l’intento di spostare il sistema sani- tario in modo graduale verso un modello di assicurazione, ossia verso a un modello “Bismarck”. Questo significherebbe un aumento della spesa sanitaria e delle disug- uaglianze nell'accesso, come dimostra l'esperienza internazionale (il caso più recente è quello dei Paesi Bassi ) (RUIZ, BAYLE, 2016, p.161). 39

Al di là delle decisioni teoriche, l’importante è che milioni di persone sono ri- maste completamente senza cure sanitarie in Spagna. Per questo motivo, le comunità autonome dei Paesi Baschi e dell’Andalusia stanno adottando misure sia per denuncia- re le azioni che stanno indebolendo il sistema sanitario, sia per proteggere i sistemi sanitari regionali, anche sfidando la costituzionalità di alcune di queste misure. Un es- empio di questa politica locale sarebbe l’estensione delle cure sanitarie agli immigrati irregolari in queste comunità autonome. Ciò nonostante, il Tribunal Constitucional spagnolo ha dichiarato, nel marzo del 2016, la costituzionalità delle misure restrittive della legge del 2012, con riguardo all’esclusione degli immigrati. Tuttavia molte regioni,

Prima del 2006, l'Olanda ha avuto un sistema di assicurazione sanitaria mista, con oltre il 60% della

39

popolazione coperta dall'assicurazione sociale obbligatoria, amministrato da fondi di malattia senza scopo di lucro. Il restante della popolazione aveva un'assicurazione privata, acquistata volontariamente, e il per- centuale privo di assicurazione era di circa 1,5. Nel 2006, l'Olanda ha sostituito questa disposizione con un sistema di assicurazione privata simile a quello della Svizzera. Nell'ambito di questa riforma, tutti i residenti legali dei Paesi Bassi sono tenuti ad acquistare l'assicurazione di base da assicuratori privati. I piani privati sono comunque fortemente regolamentati.(Okma KGH, Crivelli L. Six countries, six reform models: the healthcare reform ex- perience of Israel, The Netherlands, New Zealand, Singapore, Switzer- land and Taiwan. Singapore: World Scientific Publishers, 2010)

tra cui quella della capitale Madrid, si stanno ribellando contro questa norma e la stanno disapplicando . 40

Nel ottobre del 2015, comunque, le elezioni regionali in Spagna hanno cam- biato il panorama politico nel senso che sette comunità autonome hanno sostituito i propri governi conservatori per altri progressisti (Aragona, Baleari, Cantabria, Castiglia La Mancha, Extremadura, Navarra e Valencia ), in modo che ora ci sono 9 regioni con governi progressisti e cinque conservatori (uno in Catalogna ha le elezioni nel settem- bre 2015), un sotto tono “conservatore nazionalista”, ma con una politica sanitaria con preoccupazioni sociali (Paesi Baschi) e un altro governista (Isole Canarie).

Questi nuovi governi regionali sono impegnati a far tornare l'assistenza sani- taria universale (tre di loro lo hanno già fatto: Baleari, Valencia e Cantabria) e fermare le privatizzazioni, recuperando al pubblico quanto già privatizzato. In ogni caso, è chiaro come si stia avendo un cambiamento della politica sanitaria, con lo scopo di rafforzare di nuovo il sistema sanitario pubblico spagnolo (RUIZ, BAYLE, 2016, p.70).

2.6 Germania 2.6.1 Storico

Il sistema sanitario tedesco, insieme a quello della Francia, che verrà analiz- zato di seguito, si basa sugli stessi pilastri di supporto del sistema classico di Bismarck

El Constitucional avala el recorte sanitario a los inmigrantes ‘sin papeles’. El tribunal considera que el

40

real decreto no vulnerara la Constitución http://politica.elpais.com/politica/2016/07/22/actualidad/ 1469198956_988423.html.

(HASSENTEUFEL, PALIER, 2008) , sistema per cui la Germania viene considerata 41

ampiamente come il primo Paese ad aver introdotto un sistema nazionale di previdenza sociale e sanitaria.

Per la sua importanza, il sistema sanitario tedesco merita l’esposizione delle sue origini storiche in un modo più approfondito. Peraltro, a causa della sua complessi- tà, lo studio di questo sistema richiede la combinazione di un panorama storico con un approccio basato sulle sue recenti riforme, in modo da creare una comprensione ade- guata del suo insieme (BUSSE, BLÜMEL, 2014, p.21).

D’altra parte, come ci spiegano Busse e Blümel (2014), lo sviluppo del siste- ma sanitario tedesco può essere descritto in modo più preciso e comprensibile seguen- do i principali filoni della storia tedesca contemporanea: l'industrializzazione tedesca e l'introduzione di un obbligo di assicurazione sanitaria a livello nazionale nel 1883; i con- flitti sociali e il rafforzamento della professione medica durante il periodo dell'impero te- desco fino alla fondazione della Repubblica di Weimar (1871-1919); il periodo nazional- socialista (1933-1945); il periodo immediatamente post-bellico (1945-1949) e il periodo di divisione della Germania; e, infine, il periodo seguito alla riunificazione della Germa- nia nel 1990.

Rispetto al periodo anteriore all’industrializzazione, quelle che si seguono sono i principali momenti storici dalle cure sanitarie in Germania (OBERMANN, et. al., 2012).

1220: Primi ospedali mantenuti dalle chiese e città

1241: Friedrich II separa la professione medica di quella farmaceutica.

Hassenteufel, P. and Palier, B. (2008) Towards Neo-Bismarckian Health Care States? Comparing

41

Health Insurance Reforms in Bismarckian Welfare Systems, in Reforming the Bismarckian Welfare Sys- t e m s ( e d s B . P a l i e r a n d C . M a r t i n ) , B l a c k w e l l P u b l i s h i n g L t d . , O x f o r d , U K . doi: 10.1002/9781444306798.ch3

1710: Fondati i primi ospedali universitari.

1794: Prussia riunisce tutti gli ospedali sotto il controllo dello Stato. 1803: Proibizione alla Chiesa di fornire cure mediche.

1811: Primo ospedale psichiatrico

1833: Fondazione della prima assicurazione aziendale a Krupp acciaieria 1839: Prime misure per la sicurezza e salute sul lavoro

1850: Gilda dei minatori (Knappschaften) stabilisce assicurazione sul lavoro per malat- tie e invalidità.

1854: La assicurazione diventa obbligatoria per i minatori

1881: ”Messaggio imperiale" come fondamento del sistema di cauzione sociale

Quest’ultimo momento, ossia, il messaggio imperiale (Kaiserliche Botschaft ) del 17 novembre del 1881, letto da Bismarck in luogo del Kaiser ammalato 42

Wilhelm I, merita attenzione perché segna l'inizio di una nuova fase della politica so- ciale del Cancelliere tedesco, e già nel 1890 viene descritta, dal direttore Ministeriale Erich von Woedtke, come Magna Charta della Assicurazione Sociale - anche se, diver- samente della grande Charta del 1215, non era Charta, ne anche legge, e nemmeno condivideva un terreno comune (TENNSTEDT, 1981).

Ecco parte del suo contenuto:

Già nel febbraio di quest'anno abbiamo espresso la nostra convinzione che la gua- rigione del danno sociale non può essere ricercata solo attraverso la repressione dei disordini sociali, ma anche sulla promozione positiva del benessere dei lavoratori. Riteniamo che sia nostro dovere imperiale a raccomandare ancora una volta viva-

Per l’originale del messaggio, v.: Kaiserliche Botschaft: http://amtspresse.staatsbibliothek.berlin.de/

42

mente questo compito al Reichstag, e vorremmo guardare con maggiore soddis- fazione a tutto il successo con cui Dio ha ovviamente benedetto il nostro governo, se dovessimo sensibilizzare su questo tema e portare la patria nuove e permanente garanzie della sua pace interna e aiutare chi è nel bisogno con maggiore sicurezza ed efficienza dell’assistenza a cui hanno diritto.

[...]

Per tale assistenza, trovare i modi e mezzi giusti è un compito difficile, ma anche una delle più alte responsabilità di qualsiasi comunità, basata sui fondamenti morali del cristianesimo. La stretta connessione con le forze reali di questa nazione e la fusione di quest'ultima in forma di cooperative sociali sotto la protezione dello Stato e il sostegno dello Stato renderà, come speriamo, la soluzione dei compiti possibili, cosa che lo stato da solo nella stessa misura non poteva fare (OBERMANN, et.al., 2013, p.6).(trad. nostra)

Continuando sul profilo storico, fu firmata, di seguito, nel 15 giugno del 1883 la legge sulle assicurazioni sanitarie per gli operai (Gesetz betreffend der Krankenver- sicherung der Arbeiter), con l'introduzione di un obbligo di assicurazione sanitaria in tut- to l'impero tedesco per i lavoratori dell'industria, artigiani e operai in altre aziende com- merciali con un reddito massimo legalmente definito. I dipendenti dovevano pagare due terzi dell’assicurazione, mentre i datori di lavoro ne pagavano un terzo.

Secondo la legge del 1883, le persone assicurate avevano il diritto di cure ambulatoriali, farmaci, occhiali e altri dispositivi medici in modo gratuito. Nel anno dopo, il Reichstag introdusse un regime legale di assicurazione contro gli infortuni e malattie professionali. Questo schema obbligatorio forniva i dipendenti interessati con cura e ri- abilitazione, così come con delle prestazioni in denaro in caso di invalidità o decesso, ed era (ed è tuttora) amministrata da una serie di fondi di compensazione dei lavoratori (Berufsgenossenschaften), che sono essenzialmente gruppi a rischio formati da datori di lavoro secondo la loro l’industria (BUSSE, 2014, p.22).

Dopo il 1890, con lo sviluppo di questi fondi, i medici hanno cominciato a sp- ingere per una maggiore autonomia e reddito superiore attraverso attività di lobbying e

scioperi. Questo cambiamento di approccio può essere attribuito al crescente numero di pazienti con copertura assicurativa, restrizioni all'accesso delle persone assicurate ai medici, la dipendenza dei medici stipendiati sulle casse malattia dei lavoratori (che, tra l'altro, hanno portato ad un calo lo status sociale di questo gruppo di medici), e il rad- doppio del rapporto medico-popolazione tra il 1887 e il 1927.

Nel decennio seguenti, la professione medica finalmente riuscì nella sua campagna ad livello nazionale a convincere i diversi gruppi rivali di medici di fare richi- este comuni, nonostante le loro divisioni interne, e, con la intersezione del governo, fu firmata la Convenzione di Berlino, che prevede che i rappresentanti dei medici e delle casse malattia dovrebbero formare commissioni congiunte, convogliando in tal modo il conflitto e introducendo gli inizi del sistema di oggi di autogoverno (BUSSE, 2014).

Durante il periodo del nazionalsocialismo (1933-1945), le strutture fondamen- tali del sistema di assicurazione sociale (GKV), comprese quelle relative al finanzia- mento dell'assistenza sanitaria e la consegna, sono rimasti invariati. La copertura del GKV è stato esteso ai pensionati nel 1941, e le casse malattia sono stati obbligata per legge a fornire la copertura per cure ospedaliere non solo ai membri, ma anche a loro dipendenti a carico - un vantaggio che la maggior parte dei fondi stavano già fornendo a quel punto su base volontaria (ALBER, 1992, apud BUSSE, 2014, p.30) . 43

Nonostante questa continuità strutturale, i principi del sistema di assicu- razione sociale sono stati gravemente violati. L'accesso ai benefici medici e mezzi del GKV, gli infortuni e la pensione di assicurazione fu limitato o negato alla popolazione ebraica e di altre minoranze stigmatizzate. Questo schema è stato parte integrante del- la politica razzista dei nazisti, che ebbe inizio con l'esclusione di questi gruppi ed ad altri di tutta la vita sociale e si è conclusa con la detenzione nei campi di concentramento. I

ALBER, J. Das Gesundheitswesen in der Bundesrepublik Deutschland. Entwicklung, Struktur und

43

lavoratori migranti forzati erano obbligati a contribuire al sistema GKV senza alcuna garanzia di benefici (WEINDLING, 1989, apud BUSSE 2014) . 44

Nel 1933, la maggior parte dei dipendenti socialisti ed ebrei che lavorano nel- l'amministrazione delle casse malattia sono stati espulsi. La legislazione successiva, d’altra parte, vietò i medici ebrei di trattare pazienti coperti dalla assicurazione sociale (1933) e, successivamente, tutti i pazienti non-ebrei (1937). Infine, nel 1938, i medici ebrei sono stati vietati di praticare la medicina del tutto. Di conseguenza, il 12% dei me- dici in Germania (e il 60% dei medici che praticavano a Berlino) sono stati vietati dal perseguire la loro vocazione. Questa misura limitò notevolmente l'accesso alle cure sa- nitarie, particolarmente tra i pazienti ebrei (BUSSE, 2014, p.31).

Quando il periodo nazionalsocialista si conclude nel 1945, l'assistenza sani- taria e praticamente tutti gli altri settori della società tedesca sono stati divisi in due sis- temi separati, ognuno con le proprie strutture economiche, amministrative, politiche e sociali. Le tre zone occupate dagli alleati occidentali diventarono la Repubblica Fed- erale di Germania (comunemente noto come Germania Ovest), mentre la zona di occu- pazione sovietica divenne la Repubblica democratica tedesca (comunemente noto come Germania Est).

Nella Germania Ovest, la Democrazia Cristiana vinse le prime elezioni nel 1949, e, già nel 1955, con il supporto dei datori di lavoro, restaurò su base nazionale il sistema sanitario che era stato in luogo alla fine della Repubblica di Weimar, con qual- che modifiche non strutturale. Nella Germania Est, tuttavia, i sovietici, nonostante le proteste della maggior parte dei medici, introdussero un sistema centralizzato operato dallo stato, basato sui sistemi del Regno Unito, della Svezia e dell'Unione Sovietica. Nel 1990, con la riunificazione del paese, il sistema delle assicurazione sociale e il sistema

WEINDLING, P. Health, race and German politics between national unification and Nazism, 1870–