Nel presente studio, la percentuale di piastrinopenia e la distribuzione tra le varie forme era diversa nella popolazione delle pazienti con patologie autoimmuni sistemiche rispetto a quanto descritto nella popolazione generale. Se consideriamo un valore di PLT inferiore a 150 x 10⁹/L, la percentuale di piastrinopenia nelle pazienti dell’ambulatorio congiunto ostetrico- reumatologico era dell’11%, quindi paragonabile alla percentuale di piastrinopenia in gravidanza nella popolazione generale (6,6-15%)21.
Se abbassiamo la soglia e consideriamo, invece, le piastrinopenie con valore di conta piastrinica inferiore a 100 x 10⁹/L, la percentuale evidenziata tra le nostre pazienti (5,5%) dell’ambulatorio congiunto era superiore a quella riportata da numerosi studi sulla popolazione generale (1%)21.
Sembra quindi ragionevole, alla luce di questo risultato, e anche per gli ulteriori rischi che la gravidanza può comportare nelle donne con patologie autoimmuni sistemiche, che queste pazienti ricevano un’assistenza adeguata con un monitoraggio sia di tipo ostetrico che reumatologico più stretto e attento.
Considerando, poi, tutte le possibili forme di piastrinopenia in gravidanza possiamo notare come anche la distribuzione delle diverse forme cliniche sia diversa in questa coorte di pazienti rispetto alla popolazione generale.
Infatti, mentre nella popolazione generale la forma più frequente di piastrinopenia è la PAT (piastrinopenia associata alla gravidanza)68, nelle
pazienti con patologie autoimmuni la forma più frequente è, ovviamente, la forma autoimmune (ITP), che costituisce il 53,3% di tutte le diagnosi nelle pazienti dell’ambulatorio congiunto ostetrico-reumatologico.
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hanno richiesto un’ecografia di II livello per anomalie fetali o complicanze della gravidanza la forma più frequente di piastrinopenia è stata quella associata a disordini ipertensivi (PIH). Infatti, è improbabile che le pazienti con piastrinopenia associata alla gravidanza (PAT) vengano riferite per ecografie mirate, in quanto questa forma clinica si ritrova, in genere, in gravidanze fisiologiche.
In mancanza di test diagnostici sensibili ed affidabili, la diagnosi differenziale tra le diverse forme risulta essere difficile.
Tale distinzione risulta più semplice a posteriori, analizzando i sintomi associati che possono comparire più tardivamente, valutando l’andamento nel tempo delle piastrine e l’eventuale risposta ai trattamenti che sono stati messi in atto. Tuttavia, la difficoltà diagnostica nelle pazienti con patologie autoimmuni è complicata anche dal fatto che, spesso, esse assumono, per il trattamento della patologia di base, farmaci che possono interferire con il valore di conta piastrinica.
In 6 casi, pur analizzando i dati a posteriori e quindi con il quadro completo della situazione, seguendo i criteri diagnostici stabiliti dall’International Working Group (IWG) per la ITP e valutando le caratteristiche cliniche delle pazienti e della patologia, non è stato possibile classificare la piastrinopenia. Si trattava di forme insorte in epoca gestazionale precoce e caratterizzate da una lieve deflessione del valore di PLT.
Poiché i valori di PLT in tutti i 6 casi si sono mantenuti superiori al limite soglia diagnostico di 100 x 10⁹/L stabilito dall’IWG, non è stato possibile formulare diagnosi di ITP42.
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In 5 casi su 6 le pazienti erano affette da patologie autoimmuni sistemiche e in 4 casi su 6 assumevano farmaci in grado di modificare il parametro analizzato (corticosteroidi e azatioprina).
Le patologie autoimmuni di cui soffrivano queste cinque pazienti, comunque, non sono considerate dall’IWG patologie a cui poter associare una forma di ITP secondaria, per le quali questa soglia diagnostica non è stata validata.
Inoltre, come sottolineato anche nelle stesse linee guida, i criteri e soprattutto la soglia diagnostica fissata dall’IWG potrebbero non essere appropriati per le ITP secondarie.
L’incidenza dell’emorragia del post partum nelle pazienti dello studio era del 3,7%, paragonabile all’incidenza nella popolazione generale (1-5%)69.
Analizzando i dati sulle piastrine neonatali possiamo notare che in questa coorte di pazienti (con patologie autoimmuni o con gravidanze ad alta complessità assistenziale) la percentuale di piastrinopenia neonatale per i bambini nati da madri piastrinopeniche è del 30,8% (16 casi su 52 neonati). Si tratta, però, nella maggior parte dei casi di neonati altamente pretermine (nati prima della 32esima settimana di gestazione). La forma più probabile di piastrinopenia, perciò, risulta essere nella maggior parte dei casi la piastrinopenia del prematuro.
Infatti, prendendo in considerazione i neonati che al momento della nascita avevano un valore di PLT inferiore a 150 x 10⁹/L (16 casi) possiamo notare che in 12 casi su 16 si trattava di bambini nati prima della 32esima settimana di gestazione da pazienti affette da PIH. Escludendo, perciò, questi 12 casi in cui
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è ragionevole pensare ad una forma di piastrinopenia legata alla prematurità, la percentuale di neonati piastrinopenici era del 7,7% (4 casi su 52).
Abbassando la soglia di PLT minime a 100 x 10⁹/L le percentuali scendevano. Troviamo in totale 8 neonati ma, anche in questo caso, 6 piccoli pazienti risultavano essere pretermine nati da madri affette da PIH. Escludendo questi 6 casi, in totale abbiamo solo due neonati nati dopo la 32esima settimana di gestazione con valori di PLT al di sotto di 100 x 10⁹/L, ossia il 3,8%.
Solo un neonato aveva un valore di PLT alla nascita inferiore a 80 x 10⁹/L; la bambina in questione era nata alla 36esima settimana di gestazione da una paziente affetta da ITP e possedeva alla nascita un valore di PLT di 51 x 10⁹/L. Considerando che si può definire piastrinopenia severa solo una forma clinica caratterizzata da valori di PLT al di sotto di 50 x 10⁹/L54, in questo studio nessun
neonato nato dopo la 32esima settimana di gestazione era affetto da piastrinopenia severa.
Considerando, invece, i nati prima della 32esima settimana di gestazione, possiamo evidenziare un caso di piastrinopenia severa (la bambina aveva un valore di PLT di 26 x 10⁹/L).
Prendendo in considerazione solo le pazienti con patologie autoimmuni, il rischio di piastrinopenia neonatale era comunque elevato (8 casi su 34, 23,5%). Anche in questo caso la metà dei bambini piastrinopenici (4 casi su 8) erano nati da madri con PIH.
Inoltre, tutti i bambini piastrinopenici nati da madri con PIH erano nati altamente pretermine (prima di 32 settimane di gestazione), ma anche nell’ambito dei nati da madri con ITP, 2 su 3 erano pretermine.
In conclusione, in questo studio sono stati registrati solo due casi di piastrinopenia neonatale nell’ambito dei nati a termine da madri con patologie
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autoimmuni, e solo uno di questi era nato da una madre con ITP.
L’osservazione che nelle pazienti con malattie autoimmuni il rischio di piastrinopenia neonatale era elevato, ma che tale rischio non sembrava correlato all’autoimmunità, bensì alla prematurità, potrebbe aiutare ad affrontare le incertezze nel comportamento dei clinici riguardo alla gestione delle pazienti, specialmente al momento del parto.
Nel nostro studio solo poco più della metà delle pazienti (53,3%) aveva sviluppato una forma di piastrinopenia assimilabile alla ITP, e quindi caratterizzata dalla presenza di autoanticorpi che possono trasferirsi al feto attraverso la placenta. Fra queste, la percentuale di piastrinopenia neonatale era del 14,3% ma in 2 casi su 3 si trattava di neonati prematuri.
Questo rischio aumentato, quindi, non sembra legato al passaggio di anticorpi al feto, ma piuttosto al maggior rischio che esiste in queste pazienti di sviluppare complicanze della gravidanza che portano ad un parto pretermine. La prematurità poteva anche spiegare l’elevata percentuale di piastrinopenia neonatale nel gruppo delle pazienti con PIH (75%); i disturbi ipertensivi, infatti, comportano un maggior numero di tagli cesarei elettivi pretermine vista la gravità del quadro clinico per la salute sia della madre che del feto.
È ormai noto, e confermato anche in questo studio, che la settimana di gestazione in cui avviene il parto è significativamente correlata al valore di conta piastrinica neonatale, perciò risulta plausibile associare il maggior rischio di piastrinopenia neonatale in questa casistica di pazienti, non tanto alla presenza di autoanticorpi anti-piastrine che si possono legare alle piastrine fetali, ma alla necessità di far nascere questi bambini in un’epoca gestazionale precoce.
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